I.

Identitas Pasien
Nama : Ny. YK
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sanggung Raya Candisari Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 290069
Bangsal : Prabu Kresna
Status : BPJS
Tanggal Masuk : 7 Juni 2014
Riwayat Pendidikan : SMP

II. Anamnesa (autoanamnesa)
Tanggal : 7 Juni 2014 pukul 13.00

Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan benjolan di payudara kiri yang
baru disadari oleh pasien sejak 1 bulan SMRS. Benjolan kadang terasa nyeri kadang
tidak. Pasien mengaku 2 tahun yang lalu sebelum pasien melahirkan anak kedua ada
benjolan yg sama ukuran sekitar 1 cm di payudara kiri sebelah dalam, namun setelah
pasien melahirkan anak keduanya benjolan tersebut hilang. Pasien mengaku sudah
mempunyai 2 orang anak dan pasien tidak menyusui kedua anaknya tersebut. Pasien
sering makan makanan yang mengandung lemak seperti bakso, mie ayam, jeroan dan
sebagainya. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu maupun adanya benjolan di
tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit
kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha.
Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan.
Keluhan nyeri pada perut kanan bawah, mata kuning, sakit pada sendi
disangkal oleh pasien. Adanya benjolan yang muncul sejak lahir disangkal oleh
pasien. Warna kulit kemerahan dan payudara membengkak disangkal oleh pasien.
Riwayat batuk lama atau batuk darah dan penurunan berat badan secara drastis
disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya berkeringat banyak saat
malam hari. Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal sedang
menyusui saat awal muncul benjolan pada payudaranya. Riwayat terpapar radiasi atau
bahan kimia disangkal oleh pasien. Riwayat merokok, minum alkohol,
mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga disangkal oleh pasien. Pasien sedang
tidak menyusui saat ini.
Penderita haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat operasi
di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak
ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku 2 tahun yang lalu sebelum pasien melahirkan anak kedua ada
benjolan ukuran sekitar 1 cm di payudara kiri sebelah dalam, namun setelah pasien
melahirkan anak keduanya benjolan tersebut hilang
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Batu Saluran Kemih : disangkal
R. Penyakit Fibrokistik : disangkal


Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluhan serupa
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Batu Saluran Kemih : disangkal
R. Penyakit Fibrokistik : disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Riwayat Menstruasi :
Umur menarche : 14 tahun
Sudah menopause / belum : belum
Siklus menstruasi : teratur
Status perkawinan : 1 kali (menikah umur 22 tahun)
Riwayat KB : KB pil selama 8 bulan setelah lahir anak pertama
dan KB implant setelah melahirkan anak ke 2 sampai sekarang ( 2 tahun )
Menyusukan anak : tidak pernah
Jumlah anak : 2
Umur anak terkecil : 2 tahun
Anak pertama pada usia ibu : 6 tahun
Operasi ginekologi : tidak pernah
Operasi tumor mammae : tidak pernah



III. Pemeriksaan Fisik ( 20 Mei 2014)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 62 / 155
IMT : Normal
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 80
Nadi : 77
Pernafasan : 22
Suhu Axilla : 36,5 C

Kulit : Sawo Matang
Kepala : Normochepal (+)
Rambut : Warna hitam dan putih, persebaran merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil T1-
T1
Gigi dan Mulut : Karies (+), sianosis (-)
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan : = Karies
= Tidak ada

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada
axilla, supraklavikula, submandibular, submental,
inguinal

Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-
/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid Clavicula
Sinistra
Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri tidak
dapat dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar dan
limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
Auskultasi : bising usus 5 kali/menit

Ekstremitas: Akral dingin - -
- -
Edema - -
- -
capillary refill time< 2 detik


Status Lokalis : regio mammae sinistra

INSPEKSI
Payudara kanan dan kiri tampak simetris
Ulkus (-)
Warna sama dengan kulit sekitarnya
Luka (-)
Puncta (-)
Fistel (-)
Retraksi (-)
Bau (-)
Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-)
peau dorange (-)
dimpling (-)

PALPASI
Teraba benjolan sebesar 2 x 2 cm di kuadran inferior lateral mammae
sinistra
Nyeri tekan (+)
Konsistensi keras
Mobile (+)
Fluktuasi (-)
Suhu sama dengan kulit disekitarnya
Kompresibel (-)
Pulsasi (-)
Distensi (-)
Indurasi (-)
Bruit (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 6 05 - 2014
Hb 12
Hematokrit 37,40
Leukosit 11,00
Trombosit 290.000
GDS 101
Masa Perdarahan 02min 45sec
Masa Pembekuan 08min 00sec
HBsAg Negatif

Pemeriksaan Radiologis :
Kesan : Cor dan Pulo tidak Nampak kelainan

V. Diagnosis
- Tumor mammae sinistra susp. tumor jinak

VI. Diagnosis Banding



VII. Resume
Telah diperiksa pasien seorang wanita berumur 28 tahun datang ke RSUD Kota
Semarang dengan benjolan di payudara kiri yang baru disadari oleh pasien sejak 1
bulan SMRS. Benjolan kadang terasa nyeri kadang tidak. Pasien mengaku 2 tahun
yang lalu sebelum pasien melahirkan anak kedua ada benjolan yg sama ukuran sekitar
1 cm di payudara kiri sebelah dalam, namun setelah pasien melahirkan anak
keduanya benjolan tersebut hilang. Pasien mengaku sudah mempunyai 2 orang anak
dan pasien tidak menyusui kedua anaknya tersebut. Pasien sering makan makanan
yang mengandung lemak seperti bakso, mie ayam, jeroan dan sebagainya. Riwayat
keluar cairan, darah dari puting susu maupun adanya benjolan di tempat lain tidak
ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa
penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak
disertai dengan bengkak pada lengan.
Keluhan nyeri pada perut kanan bawah, mata kuning, sakit pada sendi
disangkal oleh pasien. Adanya benjolan yang muncul sejak lahir disangkal oleh
pasien. Warna kulit kemerahan dan payudara membengkak disangkal oleh pasien.
Riwayat batuk lama atau batuk darah dan penurunan berat badan secara drastis
disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya berkeringat banyak saat
malam hari. Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal sedang
menyusui saat awal muncul benjolan pada payudaranya. Riwayat terpapar radiasi atau
bahan kimia disangkal oleh pasien. Riwayat merokok, minum alkohol,
mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga disangkal oleh pasien. Pasien sedang
tidak menyusui saat ini.
Penderita haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat operasi
di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak
ada.
Pemeriksaan fisik kepala leher, thorax, abdomen,ekstremitas, kelenjar getah
bening dalam batas normal.
Pada pemeriksaan laboratorium dan radiologis rontgen thorax, didapatkan dalam
batas normal.




Status Lokalis : regio mammae sinistra

INSPEKSI
Payudara kanan dan kiri tampak simetris
Ulkus (-)
Warna sama dengan kulit sekitarnya
Luka (-)
Puncta (-)
Fistel (-)
Retraksi (-)
Bau (-)
Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-)
peau dorange (-)
dimpling (-)

PALPASI
Teraba benjolan sebesar 2 x 2 cm di kuadran inferior lateral mammae
sinistra
Nyeri tekan (+)
Konsistensi keras
Mobile (+)
Fluktuasi (-)
Suhu sama dengan kulit disekitarnya
Kompresibel (-)
Pulsasi (-)
Distensi (-)
Indurasi (-)
Bruit (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)


VIII. Terapi
A. Non-operatif
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxim 1 gram pre op
Asam mefenamat 3x500 mg (jika perlu)

B. Operatif
Inform consent
Eksisi biopsi
Pemeriksaan PA

IX. Prognosis
Quo ad vitam ` : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam