DIABETES MELITUS

Definisi
Diabetes Melitus adalah penyakit peningkatan kadar glukosa akibat kekurangan
hormoninsulin (relatif maupun absolut) atau karena insensitivitas atau resistensi organ
sasaran terhadap kerja insulin.
Pendahuluan
Akibat gangguan sekresi atau gangguan kerja insulin hiperglikemia menyebabkan
kelainan organ.
Epidemiologi
Penyakit endokrin terbanyak adalah diabetes mellitus.
Prevalensi diabetes mellitus di Indonesia (Supartondo dkk 1994) : 1,4% - 2,3%.
Hampir seluruhnya diabetes mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI).
Pada tahun 2010 diperkirakan jumlah penderita diabetes mellitus di Indonesia mencapai 5
juta orang.
Klasifikasi Diabetes Mellitus
Klasifikasi diabetes mellitus dan intoleransi glukosa lainnya (WHO,1985)
Diabetes Mellitus Tergantung Insulin (DMTI)
Diabetes Mellitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI)
- tidak gemuk
- gemuk
diabetes mellitus terkait malnutrisi (DMTM)
diabetes mellitus tipe lain yang berhubungan dengan keadaan / sindroma tertentu
antara lain :
- penyakit pancreas
- penyakit hormonal
- karena obat / bahan kimia lain
- kelainan reseptor insulin
- sindroma genetic tertentu
- sirosis hepatis
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan bentuk diabetes mellitus
berdasarkan perawatan dan simtoma
- Diabetes tipe 1, yang meliputi simtoma ketoasidosis hingga rusaknya sel beta di
dalam pankreas yang disebabkan atau menyebabkan autoimunitas, dan bersifat
idiopatik. Diabetes mellitus dengan patogenesis jelas, seperti fibrosis sistik atau
defisiensi mitokondria, tidak termasuk pada penggolongan ini.

- Diabetes tipe 2, yang diakibatkan oleh defisiensi sekresi insulin, seringkali disertai
dengan sindrom resistansi insulin

- Diabetes gestasional, yang meliputi gestational impaired glucose tolerance, GIGT
dan gestational diabetes mellitus, GDM.

dan menurut tahap klinis tanpa pertimbangan patogenesis, dibuat menjadi:

- Insulin requiring for survival diabetes, seperti pada kasus defisiensi peptida-C.
- Insulin requiring for control diabetes. Pada tahap ini, sekresi insulin endogenus tidak
cukup untuk mencapai gejala normoglicemia, jika tidak disertai dengan tambahan
hormon dari luar tubuh.
- Not insulin requiring diabetes.
Etiologi
factor hereditas
- autosom resesif
- dikaitkan dengan HLA : B
8
/DW
3

umur
jarang terjadi pada anak anak
factor lingkungan
- pola hidup
makan banyak,olahraga sedikit
- infeksi
COXACKIE-B
4
stress
pada saat kehamilan
ad terhadap sel-sel ulau langershans (70% kasus baru)

Etiologi
1. Faktor Genetik
Penderita diabetes cenderung ditemukan pada individu yang memiliki tipe
antigen HLA.

2. Faktor Imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana
antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap
jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Antibodi
yang menyerang ini yang sering disebut autoantibody yang merusak imunologik
sel-sel yang memproduksi insulin.

3. Faktor Lingkungan
Virus atau toksin yang memicu proses autoimun yang menimbulkan
destruksi sel beta.

4. Factor resiko :
a. Usia
b. Obesitas
c. Riwayat Keluarga

Faktor risiko diabetes mellitus
infeksi virus (diabetes mellitus 1 = DMTI)
obese
pola makan
obat-obatan
proses ketuaan
stress
dan lain-lain


Perubahan metabolisme protein
Katabolisme asam amino CO
2
+ H
2
O
Protein asam amino glukosa (di hati)

Perubahan metabolisme lemak
Katabolisme lemak
Pembentukan badan keton
Penurunan sintesis lemak dan tg
Keadaan normal glukosa dalam diit
50% glukosa dibakar jadi CO
2
+ H
2
O
5% diubah jadi glikogen
30-40% diubah jadi lemak (tg)
Pada keadaan diabetes mellitus hanya <5% yang diubah menjadi lemak. Yang lain
relatif menurun tapi tiadak sebanyak lemak
Ok glukosa jadi menumpuk










Glikogen lemak (jaringan adiposa)

Glukosa glukosa 6-P FFA (plasma)
(hiperglikemia) pirau heksosa
monofosfat
glikosuria triosa-P asil-KoA

fosfoenolpiruvat trigliserida
AA
Piruvat
Asetil-KoA
Oksaloasetat hiperketonemia
Sitrat
Asam amino alfa ketoglutarat ketonuria

Asam amino aktivitas jalur

Lebih besar peningkatan
dari pada normal glukoneogenesis




Efek asam amino pada kadar glukosa
Terutana asam amino : alanin dan arginin
- Merangsang sekresi glucagon
- Glucagon memacu konversi asam amino glukosa glukosa
Asam amino juga meningkatkan sekresi insulin glukosa asuk ke sel.

Efek erja fisik pada kadar glukosa
Kerja fisik yang melelahkan sekresi glucagon (4-5X) glukosa

Glukosa menurun glukosa meningkat

Hipotalamus

Hipofisis

Releasing hormone tropic hipofisis

Pulau langershans pancreas

Sel A Sel B

Glucagon Insulin

Gikogenolisis dan glukoneogenesis Glikogenesis
Efek somatostatin pada kadar glukosa
Somatostatin disekresi sel-sel delta langershans.
Senyawa poliptida yang terdiri dari 14 asam amino.
Waktu paruh dalam darah hanya 2 menit.
Yang dapat merangsang sekresinya adalah :
- Glukosa darah meningkat
- Asam amino meningkat
- Beberapa hormon dilepas saluran pencernaan kadarnya meningkat akibat asupan
makanan.
Efek somatostatin pada kadar glukosa
- Menekan sekresi glucagon dan insulin
- Menurunkan gerakan lambung, duodenum dan kandung empedu
- Mengurangi sekresi dan absorbsi dalam saluran cerna.
Pentingnya somatostatin, mencegah pemakaian makanana yang cepat.
Somatotatin adalah hormon peptida yang mengendalikan sistem endokrin dan
berpengaruh terhadap transmisi sinyal saraf dan perkembangan sel tubuh. GHIH
mempunyai dua bentuk dari irisan sebuah preproprotein, satu dengan 14 asam amino
dan 28 asam amino

Pathogenesis Diabetes mellitus tergantung insulin (DMTI)
Definisi insulin adalah katabolisme VLDL dan kilomikron yang dikatalis oleh
lipoprotein lipase (LPL) menjadi berkurang dan mengakibatkan :
- VLDL dan kilomikron
VLDL : tg, 45-65%, kolesterol dan fosfolipid, 40%
Kilomikron : tg, 85-90%
Kerja lnsulin
Memacu sintesis LPL dijaringan lemak untuk memecah lemak.
LDL : N atau (jika reseptor LDL rusak

Pathogenesis Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI)
Pada Pathogenesis Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) terjadi resistensi
insulin. Agar kadar gula darah jadi euglikemia dibutuhkan lebih banyak insulin. Sementara
sel kurang berespon terhadap insulin (resisten), akibatnya insulin banyak diekskresi
hiperinsulinemia.
Hiperinsulinemia menyebabkan :
Esterifikasi asam lemak babas jadi tg di hati
Hiperglikemia menyebabkan sintesis VLDL dihati meningkat
Dasar manifestasi gejala klinis pada diabetes mellitus adalah :
Kelainan metabolisme :
- Hiperglikemia
- Ketosidosis
- Jika berlanjut akan berakibat pada kematian
Ketoasidosis terjadi karena :
- Kebutuhan energy diperoleh dengan katabolisme lemak dan protein
- Salah satu produk hasil katabolisme lemak adalah badan keton.
Kelainan pembuluh darah :
- Mikroangiopati
Misalnya pada ginjal, retina, saraf
- Makroangiopati
Misalnya pada penyakit jantung koroner dan juga stroke







Pathogenesis
Manifestasi kronik disfungsi endotel 1
Insulin
Mikroangiopati :
Nefropati
Retinopati hiperglikemia glukosa x sel

Insulin resisten
Makroangiopati : manifestasi akut glukosa tidak
PJK ketoasidosis dapat masuk sel
Stroke hiperosmoler non-ketosis
Penyakit vaskuler verifer laktat asidosis
Kardhomiopati hiperlipidemia
Penyakit jantung kongestif

Hiperglikemia menyebabkan :
Glukosuria (900-3000mg%) tekanan osmotic air tertahan ditubulus karena
tidak direabsorbsi banyak kencing (poliuria).
Poliuria merangsang pusat haus sehingga menjadi banyak minum (polidipsi).
Poliuria glukosa ikut keluar glukosa intrasel merangsang pusat makan
(polipagia).
Glukosa yang masuk sel nucleus ventromedial hipotalamus (karena insulin )
lapar polipagia.


Pathways


































F. lingkungan
Virus/toksik
Pankreas
Diuresis osmotik
Usus tdk dpt menyerap glukosa
Glukosuria
Produksi insulin terganggu
Resistensi insulin Insufisiensi insulin
Merusak sel
Autoantibody
Kadar gula darah naik
Diabetes
Ginjal tdk dpt menyerap glukosa kembali
Glukosa
hilang
Poliuria
Keseimbangan
kalori (-)
Polidipsia
Polifagia
Gangguan nutrisi
Ketidak seimbangan
cairan
Gambaran klinik
Gejala
Polipagia, polidipsia, dan poliuria
Cepat lelah, lesu, berat badan menurun
Nyeri pada abdomen (jika ketoasidosis)
Tanda-tanda
Berat badan menurun
Kulit kering (karena dehidrasi)
Luka sukar sembuh dan memjadi koreng
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering
ditemukan adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10. Neuropati viseral
11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit koroner
16. Penyakit pembuluh darah otak
17. Hipertensi


Pemeriksaan laboratorium
Urine
Reduksi positif (glukosuria)
Keton positif
Bj meningkat
Darah
Glukosa darah : hiperglikemia
Hba
1c
: meningkat
Profil lipid : kolesterol, TG, LDL,HDL
Kadar glukosa darah sewaktu sebagai patokan penyaring dan diagnosis diabetes mellitus.
*
Bukan DM
(mg/dL)
Belum pasti DM
(mg/dL)
DM (mg/dL)
Plasma Vena < 100 100-200 >200
Darah kapiler < 80 80-200 >200

Pemeriksaan glukosa darah dengan metode enzymatic.
Nilai diagnosis kadar glukosa darah sesudah diberi beban glukosa 75gr
Plasma Vena, mg/dL Darah kapiler, mg/dL
DM
- Puasa 140 120
- 2jam PP 200 200
TG-terganggu
- Puasa < 140 < 120
- 2 jam PP 140-200 140-200



Pada toleransi glukosa terganggu
Dilakukan test OGTT 75G/250-300ml air
Pada penderita diabetes mellitus:
- Kadar glukosa meningkat lebih tinggi disbanding orang normal
- Kembali ke nilai normal lebih laa disbanding orang normal
- Pada orang normal kada puasa setelah 3 jam diberikan bebas

Komplikasi / penyulit
Akut
Hipoglikemia
Koma :
- Hipoglikemia
- Hiperglikemia (ketoasidosis, hiperosmolar non ketoasidosis)
- Koma laktat asidosis
Infeksi
Kronik
Mikroangiopati
- nefropati diabetic
- retinopati
- glaucoma
- katarak
- kardiomiopati
- neuropati, polyneuropati
makroangiopati
- penyakit jantung aterosklerosis, stroke dan kaki diabetic.
- Telinga mendenging
- Rambut mudah rontok

DEFISIENSI INSULIN
(dan kelebihan glukagon)

Lipolisis katabolisme glukosa ambilinglukosa

Hiperglikemia
Ketonemia ketonuria
Glukosuria

Ekskresi K & Na osmotic diuresis
Dehidrasi
Hiperosmoler dan
Dehidrasi dehidrasi
pH koma intraseluler

mati syok







Pathogenesis komplikasi
Asidosis (ketosis)
Karena oksidasi karbohidrat yang tidak sempurna
Terjadi penggunaan lemak sebagai sumber energy :
- Secara normal asam lemak dioksidasi oleh produk hasil oksidasi karbohidrat
- Tapi karena ada gangguan pada oksidasi karbohidrat, maka benda keton tidak
digunakan, akhirnya menumpuk ketosis
Menyebabkan kadar Na menurun karena :
- Pada pengeluaran asam asam keton melalui urine, asam keton dikeluarkan
berikatan dengan Na dari ekstrasel Na ekstrasel
- Sebagai pengganti Na adalah ion H menyebabkan peningkatan asidosis
koma kematian.
Hiperglikemia glikosilasi protein jaringan membrane basalis glomerulus
muatan protein menjadi kurang negative gangguan permeabilitas glomerulus
Peningkatan kadar glikoprotein menyebabkan :
- Dinding kapiler glomerulus rusak dan matriks mesangial meluas dinding
membrane basalis glomerulus menjadi tebal kehilangan komponen anioniknya.
Mikroangiopati
Disfusi endotel menyebabkan :
- Penebalan membrane basalis pembuluh darah kapiler
- Terjadi nefropati dan retinopati
Disfusi endotel adalah perubahan fungsi endotel reversible akibat stimulasi
lingkungan seperti :
- Perubahan metabolic dan hiperglikemia, dislipidemia,hiperurisemia.
- Perubahan hemodinamik : hipertensi, turbulensi aliran darah.




















Stadium-stadium perubahan ginjal pada penderita nefropati diabetic sebagai berikut :
Hiperfungsi dan hipertropi glomerulus
Stadium silent :
- Eksresi albumin normal
- Namun telah ada kelainan structural
Nefropati diabetic insipient, ditandai dengan :
Mikroalbuminuria yang persisten
Nefropati diabetic yang lanjut, ditandai dengan :
Proteinuria, hipertensi dan gangguan GFR.
Lapisan endotel menghasilkan:
1. Sitokin
2. Matriks protein
ekstraseluler
Hiperglikemia melalui 3
jalur:
1. Peningkatan jalur
poliol
2. Peningkatan auto
oksidasi glukosa
3. Peningkatan protein
glikosisat

Stress oksidatif
Disfungsi endotel
(perubahan fungsi reversible)
ATHEROSKLEROSIS
Gangguan keseimbangan
Pembentukan radikal bebas
dengan kapasitas
antioksidan
Karena :
Hiperglikemia
Dislipidemia
Hiperurisemia
Hipertensi
Turbulensi aliran
darah
Gagal ginjal tahap akhir
Makroangiopati
Terjadi pada endotel pembuluh darah yang lebih besar berupa :
Aterosklerosis dibagian :
- Pembuluh darah perifer
- Otak
- Pembuluh darah koroner
Makroangiopati (lanjutan)
Glukosa aldolase reduktase endotel pembuluh darah sorbitol sorbitol
dehidrogenase fruktosa
Sorbitol dan fruktosa : menyerap air endotel bengkak rusak menyebabkan :
- Gangguan fungsi endotel kerusakan vaskuler penyakit jantung koroner
- Menyelinisasi saraf system konduksi terganggu
Komplikasi kardiovaskuler karena diabetes mellitus antara lain :
- Penyakit jantung koroner (PJK)
- Stoke
- Penyakit vaskuler perifer
- Kardiomiopati
- Penyakit jantung kongestif

Pathogenesis aterosklerosis
Pelepasan lipoprotein lipase oleh endotel menurun, hal ini menyebabkan :
Klirens lemak darah lambat hiperlipdemia mempercepat atreskleroris
Sintesis factor non- Willebrand oleh endotel meningkat
Sintesis plasminogen activator menurun plasmin menurun fibrin mudah
terbentuk mikrotrombus
Perubahan asam arakidonat jadi prostasiklin (PGI
2
) menurun
PGI
2
:
- Untuk menghambat agresi trombosit
- Vasodilator
Ada lesi pada endotel adesi dan agregasi PLT menyebabkan :
- Peningkatan factor non- Willebrand (dari endotel)
- Pelepasan tromboksan A
2
dari trombosit yang beragregasi
Akan merangsang agregasi lebih lanjut
Kerusakan endotel mengaktifkan sistim pembekuan darah menghasilkan
thrombin mengubah fibrinogen fibrin menstabilakn massa trombosit
terbentuk trombus putih
LDL teroksidasi mempunyai sifat :
- Kemoatraktan
- Menyebabkan monosit dalam sirkulasi berkumpul
- Penetrasi kedalam tunika intima menjadi makrofag
Makrofag menseresi factor pertumbuhan merangsang proliferasi sel otot polos
pembuluh darah dan sitokin lain seperti IL-1 dan IL-2, TNF, vascular endothelial
growth factor yang menyebabkan kerusakan endotel.
Kerusakan endotel kebocoran terjadi deposisi lemak.
LDL teroksidasi dalam tunika intima akan ditangkap oleh makrofag makrofag
berubah menjadi sel busa terbentuk fatty streak yang merupakan lesi permulaan
dari atherosclerosis.
MAKROFAG
GF IL-1,IL-2.TNF, vascular endhotelia growth
faktor
Proliferasi sel otot polos Kerusakan endotel
pembuluh darah deposisi LDL
Dalam tunika intima LDL difagosit makrofag foam cell fatty streak
atherosklerosis





Penatalaksanaan
Non farmakologik
- Diet
- Olahraga
Farmakologik
Oral hipoglikemik
Insulin :
- Regular : sebelum makan, 3 kali per hari
- Intermediate acting insulin : - 1jam sebeum makan, 2 kali per hari (siang
dan malam)
- Long acting : jam sebeum makan pagi, 1 kali per hari
- Rapid release insulin
- Slower release insulin : porsi kecil, tapi sering (4-6 kali per hari)
Penatalaksanaan
1. Diet
Pasien penderita DM dilakukan untuk menurunkan kadar gula dalam darah
dan juga untuk menurunkan berat badan pada orang yang menderita obesitas
untuk mengurangi komplikasi pada penderita DM.
2. Aktivitas dan latihan
Dengan latihan dan beraktivitas dapat memperbaiki sensivitas otot-otot
terhadap insulin, sehingga gula lebih mudah ditimbun dalam otot daripada
dibiarkan meningkat dalam peredaran darah.
3. Pemantauan
Pemantauan ini dilakukan untuk memantau kadar gula darah pada penderita
DM agar gula darahnya tidak terlalu tinggi dan cenderung stabil.
4. Terapi insulin
Terapi ini dilakukan jika diperlukan. Biasanya dilakukan pada pasien yang
terkena Diabetes tipe 1 yang tidak bisa memproduksi hormone insulin.
5. Pendidikan
Pendidikan dilakukan untuk memberi pengetahuan pada penderita DM dan
keluarganya bagaimana cara menghadapi DM.

Terapi diit
Syarat :
Energy cukup untuk mempertahankan berat badan normal, yaitu :
- Kebutuhan basal : 25-30 kkal/kg BB
- Aktivitas fisik
- Keadaan khusus (hamil,laktasi,dll)
Dibagi 3 porsi :
- Pagi : 20%
- Siang : 30%
- Malam : 25%
- 2-3 selingan : 10-15%
Protein 10-15% dari energy total
Lemak 20-25% dari total :
Lemak jenuh < 10%
- Lemak tidak jenuh ganda 10%
- Lemak tidak jenuh tunggal kira-kira 5% (sisanya)
Karbohidrat 60-70% dari total kebutuhan energy
Tidak boleh gula murni
Gula alternative bergizi :
- Fruktosa (kalau banyak dapat meningkatkan kolesterol dan LDL) gula alcohol
(sorbitol), manitol, silitol.
Gula alternative tidak bergizi :
Aspartame dan sakarin
Asupan serat 25 gram sehari
Cukup vitamin dan mineral
Makanan seimbang
Vitamin B6 untuk mencegah gangguan saraf perifer
Chromium
Porsi kecil tapi sering
Bagi penderita gemuk, Berat badan diturunkan
Bahan makanan yang dianjurkan :
- Karbohidrat :
Nasi, lontong, kentang, ketan, roti, mie, jagung, singkong, ubi talas, sagu, mie,
bihun, macaroni, sphagetti, makanan yang terbuat dari tepung-tepungan
(dikurangi)
- Protein rendah lemak :
Ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu, kacang-kacangan.
- Sumber lemak yang mudah dicerna
- Makanan diolah dengan :
Dipanggang, dikukus, distup, direbus, dibakar.
- Makanan banyak sayuran dan buah (berserat)
Bahan makanan yang tidak dianjurkan :
- Gula sederhana seperti :
Gula pasir
Gula jawa, permen, coklat manis, dodol, kue tar
Sirup, madu, limun (soft drink), susu kental manis, cake
Jam / selai
Buah-buahan yang diawetkan dengan glukosa (kaleng)
- Mengandung banyak lemak seperti :
Cake
Makanan siap saji
Goreng- gorengan
- Mengandung banyak natrium seperti :
Ikan asin
Telur asinmakanan yang diasinkan