I.

PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pendidikan : S
Peker!aan : I"u #umah Tangga
Suku$ %angsa : Sunda $ Ind&nesia
Tanggal Masuk #S : '( April )**5
Tanggal Pengka!ian : )5 April )**5
N&. Medre+ : *5*'))5,
iagn&sa Medis : -#. e.+. /l&merul&pathy
Alamat : -ilangkap #T: *'$*0 kel. Jatimekar
ke+. -ipeundeuy 1 %andung
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. 2.
Umur : 3( Tahun
Jenis Kelamin : 3aki13aki
Agama : Islam
Peker!aan : Petani
Suku$ %angsa : Sunda $ Ind&nesia
4u"ungan engan Klien : Suami
Alamat :-ilangkap #T: *'$*0 kel. Jatimekar ke+.
-ipeundeuy 1 %andung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan tama
Klien mengeluh nyeri
b. Riwayat Kesehatan !e"a#ang
Kurang le"ih '5 !am SM#S 6 hari kamis 7 ketika klien sedang naik
m&t&r8 ti"a1ti"a "erta"rakan dengan m&"il dari arah "erla9anan sehingga
klien terkena stang m&t&r. Klien kemudian di"a9a ke Puskesmas
Jalan+agak. Karena Puskesmas merasa tidak sanggup8 klien di"a9a ke
#SU Su"ang. Klien kemudian diru!uk ke #S4S.
Saat dilakukan pengka!ian8 klien mengeluh merasa mulas pada
daerah a"d&men. Mulas dirasakan "ertam"ah "ila klien "ergerak$
"erakti:itas dan mulas "erkurang "ila perut klien dipi!at dengan
menggunakan kayu putih. Mulas dirasakan melilit dan klien terlihat
meringis sam"il memegangi perutnya. Mulas dirasakan tidak menye"ar
pada daerah lain dank lien mengatakan pada malam hari mulas "ertam"ah
$. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan se"elumnya "elum pernah dira9at di #S. Klien
!uga menyangkal memiliki penyakit hipertensi8 M atau penyakit menular
seperti T%-8 4epatitis.
d. Riwayat Kesehatan Kelua#ga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit seperti klien. Namun8 klien mengatakan "ah9a dalam
keluarganya ada yang memiliki penyakit hipertensi dan M yaitu i"u
klien. alam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular
seperti T%-8 4epatitis.
%. Peme#i"saan &isi"
a. !istem Pe#napasan
%entuk hidung simetris8 septum di tengah8 tidak terdapat
pernapasan +uping8 tidak terdapat se+ret8 muk&sa hidung lem"a" dan
"er9arna merah muda8 terdapat "ulu hidung8 patensi nares kanan kuat8
tidak terdapat +lu""ing ;inger. #espirasi '( <$ menit. Tidak terdapat nyeri
tekan sinus. %entuk dada simetris8 tidak terdapat retraksi interk&sta8
:erte"rate lurus8 tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan8 getaran
antara kanan dan kiri sama pada :&+al ;remitus8 pengem"angan paru saat
"ernapas simetris8 pada perkusi suara paru res&nan8 suara paru terdengar
reguler dan "ersih.
b. !istem Ka#di'(as"ule#
K&n!ungti:a pu+at8 tidak ada peningkatan J=P8 K/% tidak
mem"esar8 Pada perkusi terdengar dullness. %unyi !antung S' dan S)
murni reguler. -#T kurang dari 3 detik8 akral tera"a hangat. Tekanan
darah '0*$''* mm4g. Nadi (5<$menit.
$. !istem Pen$e#naan
aerah &r"ital mata tidak +ekung8 sklera "ening keruh8 "i"ir kering8
9arna "i"ir merah tua8 tidak ada luka pada daerah "i"ir8 "entuk "i"ir
simetris8 gigi putih kekuningan8 tidak terdapat +aries dan gigi "&l&ng8 klien
"elum pernah g&s&k gigi. Klien mengatakan masih merasa mual.
A"d&men +em"ung 8 "ising usus ') <$ menit8 tidak ada "ruit
sist&lik8 suara perkusi area lam"ung tympani. Tidak ada pem"esaran gin!al
dan hati.
d. !istem End'"#in
Tidak terdapat pem"esaran thyr&id dan parathyr&id8 tidak terdapat
Trias M
e. !istem Genit'u#ina#ia
Tidak ada &edema peri&r"ita. Klien mengatakan ken+ingnya lan+ar
dan tidak ada keluhan. Klien tidak mengeluh nyeri8 tidak ada "unyi "ruit
pada a&rta dan arteri renalis. Klien mengatakan "engkak1"engkak di tangan
dan kakinya sudah "erkurang.
). !istem Integumen
Kulit 9arna sa9& matang8 kering8 turg&r kem"ali dengan lam"at8
kulit kepala k&t&r8 ram"ut "er9arna hitam serta terdapat u"an8 terdistri"usi
merata dan mudah di+a"ut. Klien mengtakan se!ak sakit ram"utnya
men!adi r&nt&k.Kuku pan!ang dan k&t&r. Kulit tu"uh "ersih. Suhu 3>85
*
-.
g. !istem *us"ul's"eletal
2kstrimitas atas
terpasang in;use #3 )* gtt$menit. 2kstrimitas kanan dan kiri
simetris8 ada edema pada daerah tangan8 tidak terdapat nyeri tekan8
klien dapat merasakan sensasi ta!am8 tumpul8 panas dan dingin8 re;leks
"isep tidak terka!i $ ??8 trisep tidak terka!i $??8 "ra+hiaradialis ??$??8
kekuatan &t&t 5 5

2kstrimitas "a9ah
2kstrimitas kanan dan kiri simetris8 ada edema pada areas
pr&ksimal8 #@M maksimal8 pergerakan kaki terk&ntr&l8 tidak terdapat
nyeri tekan8 klien dapat merasakan sensasi ta!am8 tumpul8 panas dan
dingin8 re;leks patela ??$??8 ar+hiless ??$??8 "a"inski 6178 kekuatan
&t&t
5 5
h. !istem Pe#sa#a)an
Kesadaran k&mp&smentis dengan /-S '5 625M>=57. @rientasi
terhadap 9aktu dan tempat "aik.
Tes Fungsi Kranial
a7 Ner:us @l;akt&rius
Klien dapat mem"edakan "au minyak kayu putih dan teh
"7 Ner:us @ptikus
Klien dapat mem"a+a papan nama pera9at pada !arak 3* +m.
+7 Ner:us &kul&m&t&rius8 Tr&+hlearis8 A"dusen
K&&rdinasi gerak mata simetris8 klien dapat melihat ke segala arah
d7 Ner:us Trigeminus
Klien dapat mem"uka mulut dan mengunyah
e7 Ner:us .asialis
Klien dapat menyeringai dan terlihat simetris.
;7 Ner:us Akustikus
Klien dapat mendengar dengan "aik8 ter"ukti klien dapat men!a9a"
dengan "enar semua pertanyaan yang dia!ukan pera9at
g7 Ner:us /l&s&;aringeus dan =agus
Klien dapat menelan namun terasa nyeri karena terdapat N/T8 u:ula
"ergetar saat klien menye"ut AahB.
h7 Ner:us asses&rius
Klien dapat menggerakkan lehernya. Klien dapat mengangkat "ahunya
tapi lemah
i7 Ner:us 4ip&gl&sus
Klien mampu men!ulurkan lidahnya ke kiri dan ke kanan dan dapat
menariknya dengan "aik dan pergerakannya terk&ntr&l
+. P'la A"ti(itas !eha#i,ha#i
N' Jenis a"ti(itas Di Rumah Di Rumah !a"it
1. Nut#isi
A. Makan
Jenis
.rekuensi
P&rsi
Keluhan
%. Minum
Jenis
Jumlah
6++$ hari7
Keluhan
Nasi8 lauk1pauk8 kadang
"uah1"uahan
3 < $ hari
' p&rsi penuh
1 klien tidak suka sayuran
air putih8 air teh8 k&pi
01( gelas$ hari 6'5**1'>**
++7
Pada saat dilakukan
pengka!ian8 klien sedang
puasa
Klien puasa
2. Eliminasi
A. %AK
.rekuensi 5 C > < $ hari Terpasang d&9er kateter dan
Darna
Keluhan
%. %A%
.rekuensi
Darna
K&nsisten
si
Keluhan
kuning !ernih
1
) hari sekali
kuning
keras
1 se!ak 3 "ulan yang lalu
klien mengalami sakit saat
%A% dan kadang "erdarah
saat %A%8 sering
k&nstipasi dengan rentang
5 C 5 hari sekali %A%8
k&nsistensi keras dengan
"antuk agak "ulat dan
ke+il C ke+il dan "er9arna
kehitaman
saat dika!i dalam urinary "ag
terdapat 3)* ++$( !am
"er9arna kuning ke+&klatan
Klien %A% melalui k&l&st&mi
dan di k&l&st&mi "ag terdapat
lendir ? darah ? ;e+es E
kant&ng $') !am
%. Isti#ahat -idu#
A. Siang
Jam
Keluhan
%. Malam
Jam
Daktu
Ter!aga
Keluhan
tidak pernah
1
)).** C *5.3* DI%
1
1
Tidak tentu8 '1) !am <$ hari
1
)3.** C *5.** DI%
3 !am
klien mengeluh tadi malam
sering ter"angun karena sesak
+. Pe#s'nal .ygiene
A. Mandi
%. Keramas
-. /&s&k /igi
) < $ hari8 mandi guyur
pakai sa"un
) C 3 < $ minggu dengan
shamp&&
3 < $ hari dengan pasta gigi
' kali perhari di lap &leh
pera9at$keluarga
%elum pernah
%elum pernah
/. A"ti(itas Klien "eker!a se"agai i"u Klien hanya "er"aring di
rumah tangga dan
"erdagang di rumahnya
dan "erakti:itas sehari1
hari se+ara mandiri dan
leluasa
tempat tidur dan segala
akti:itasnya akti:itasnya
di"antu &leh keluarga dan
pera9at
/. Data Psi"'l'gis
a. !tatus Em'si
2m&si klien sta"il8 klien terlihat "anyak diam
b. P'la K'ping
%ila ada masalah8 klien akan men+eritakan pada suami dan anaknya dan
men+&"a untuk menyelesaikannya dan "iasanya masalah selesai
$. P'la K'muni"asi
Klien mampu "erk&munikasi "aik se+ara :er"al$ n&n1:er"al dengan "aik
d. K'nsep Di#i
10 Gamba#an Di#i
Klien mengatakan menyukai semua tu"uhnya. Klien mengatakan dapat
menerima k&ndisinya.
20 Identitas Di#i
Klien adalah 9anita8 istri dan i"u "agi kedua putranya
%0 Pe#an
Klien se"agai se&rang istri dan i"u rumah tangga. Saat ini8 klien
mengatakan "elum dapat men!alankan lagi perannya tapi tidak merasa
terganggu karena klien mengatakan kelurga dapat menerima
k&ndisinya dan saat dik&m;irmasi ke keluarga pihak kelurga
mengatakan mengerti k&ndisi klien
+0 Ideal Di#i
Klien mengatakan ingin +epat sem"uh dan "eker!a seperti "iasanya
/0 .a#ga Di#i
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya dan
keluarganya tetap menghargai klien.
1. Data !'sial
Pendidikan terakhir klien S8 klien adalah se&rang i"u rumah tangga..
4u"ungan klien dengan keluarga "aik ter"ukti dengan adanya keluarga klien
yang menunggunya8 hu"ungan klien dengan tenaga kesehatan "aik ditandai
klien terlihat k&&perati; pada saat dilakukan tindakan8 klien mengatakan &rang
yang paling "erpengaruh dalam hidupnya adalah suaminya
2. Data !pi#itual
Klien se&rang "eragama islam. Saat ini klien selalu "erd&Fa untuk
kesem"uhannya dan penyakit ini dirasakan klien se"agai +&"aan dari Tuhan
GM2.
3. Data Penunjang
a. 4asil #adi&l&gi )' Maret )**5
Simpulan : P&lip K&l&n Sigm&id
Tidak Tampak Tanda Keganasan
". 4asil K&l&n&sk&pi )' Maret )*5
4asil : P&lip K&l&n esenden istal Suspek Aden& -a -&l&n
esenden istal
Simpulan : P&lip K&l&n Sigm&id Tidak Tampak Tanda Keganasan
+. 3a"&rat&rium
Jenis Pemeriksaan 4asil Nilai N&rmal
4emat&l&gi
PT
APTT
4"
3euk&sit
Memat&krit
Tr&m"&sit
',8, 6-N '(7
'8'
''8)
,,**
35
3)3***
-n 1$1 ' C ) detik
'8* C '8) detik
') C '> gr$dl
38( C '*> ri"umm3
35 C 50 H
'5* C 55* ri"u mm3
Kimisa Klinik
Al"umin
S/@T
S/PT
Ureum
Kreatinin
/uk&sa Puasa
Kl&rida
Kalsium
Magnesium
Natrium
klium
)83
')
''
'5
*8)))
'')
'*5
585
'8,5
'3*
3
385 C 5 gr$dl
sd$3' U$3
s$d 3' U$3
'5 C 5* mg$dl
*8)) C *85 mg$dl
0* C ''* mg$dl
,( C '*( m2I$lt
580 C 58) mg$dl
'80* C )855 mg$dl
'35 C '55 m2I$3
38> C 585 m2I$3

". Therapy
K-3 Maintenan+e 5* meI $ )5 !am
-e;tria<&n ' J ' gram I=
Metr&nidaK&l 3 J 5* mg I=
#antin 3 J (* mg I=
P-T 3 J 5* mg P@ !ika panas
-eptaKidin ) J ' grma I=
.ur&samid !ika perlu
%is&l;&n irup 3 J '* ml P@
Na+l *8, H )* gtt$mnt
#3 )* gtt$mnt
Tri&;usin 5** )* gtt$mnt
b. Analisa Data
N' Data Kemung"inan Penyebab 4 Danpa" *asalah
1
P&lip k&l&n
@"struksi pada usus
32 ? k&l&st&mi
K dipuasakan manipulasi k&l&st&mi gagal
Usus
.ugsi usus akumulasi sisa
%elum kem"ali pen+ernaan dalam
Sempurna usus

A"s&rpsi perasaan psnuh
-airan dan di perut
2lektr&lit
Menurun
6+airan L elektr&l&it7
Asupan nutrisi ter"uang re;luks ke gaster
Kurang melalui k&l&st&mi7

Mual muntah
Keseim"angan +airan
an elektr&lit terganggu
Asupan nutrisi
kurang dari
ke"utuhan
/angguan
keseim"angan
+airan dan
elektr&lit
@"struksi pada usus
Peng&"atan "erupa k&l&st&mi
K&l&st&mi tak e;ekti;
Klien dipuasakan isi usus tak keluar

Asupan nutrisi menurun akumulasi isi usus
%ahan meta"&lisme menurun gangguan eliminasi
Pem"entukan ATP menurun
3emah klien "edrest
/angguan
pemenuhan A3
%ersihan !alan
napas tak e;ekti;
Pemenuhan A3 terganggu peningkatan sekresi
mukus &leh sel g&"let
akumulasi sekret dalm
!alan napas
"ersihan !alan napas
tak e;ekti;
%
3aparat&mi ekspl&rasi akumulasi sisa pen+ernaan
terpasang drain e.+ k&l&st&mi tak e;ekti;
Terputusnya media yang "aik untuk
k&ntinuitas !aringan "erkem"angnya &rganisme
pat&gen
P&rt the entry
Mikr&&rganisme
Mikr&&rganisme
%erkem"ang"iak
dalam tu"uh
in;eksi
#isik& in;eksi
+
P&lip k&l&n
@"struksi usus "esar
Tindakan peng&"atan "erupa 32 dan K&l&st&mi
Ink&ntinuitas !aringan k&l&st&mi tak epekti;
Merangsang pengeluaran hasil pen+ernaan tak
Ser&t&nin8 pr&staglandin8 keluar
4istamin dan "radikinin
Akumulasi usus
Menekan dinding usus
an a"d&men "ekas &perasi
Merangsang syara; "e"as
/angguan rasa
nyaman M nyeri
N&si resept&r

Sera"ut syara; elta A dan -
&rsi 4&rn
Traktus spin&thalamikus
Thalamus
-&rte< +ere"ri
nyeri
II. DA&-AR DIAGN5!A KEPERA6A-AN
N' Diagn'sa Kepe#awatan -anggal -anggal Pa#a)
Ditemu"an -e#pe$ah"an
'.
).
3.
5
5.
Kele"ihan :&lume +airan ".d. retensi
+airan dan natrium
Peru"ahan nutrisi : kurang dari ke"utuhan
tu"uh ".d. an&reksia8 mual dan muntah
/angguan pemenuhan A3 ".d
kelemahan
#esik& tinggi terhadap kerusakan
integritas kulit ".d. edema8 pruritus
Kurang pengetahuan tentang k&ndisi dan
penanganan ".d. kurangnya in;&rmasi
mengenai penyakit
II. I*P7E*EN-A!I
N' -anggal8
Jam
DP -inda"an Kepe#awatan Pa#a)
'.
).
3.
*0$')$)**5 '
)
3
C Mengka!i skala nyeri klien
C Menga!arkan teknik relaksasi yaitu teknik napas
dalam
C Mem"erikan p&sisi yang nyaman "agi klien 6semi
;&9ler7
C Melakukan tindakan ganti "alutan se+ara perlahan
dengan teknik asepti+
C Mem"erikan &"at analgetik pr&nalges ' ampul IM
2:aluasi :
C Skala nyeri 3 6*157
C Klien melakukan teknik napas dalam
C Klien mengatakan merasa nyaman
C 3uka "ersih tidak ada pus
C @"at pr&nalges masuk ' ampul IM
C Tidak terdapat ;le"itis pada area penusukan
C Memeriksa tetesan in;use
C %ersama keluarga dalam pem"erian test ;eeding8 )
send&k makan tiap !am
C Mem"erikan &"at ranitidine ' ampul I=
C Memeriksa urine &utput
2:aluasi :
C In;use lan+er dengan 3* tts$ menit
C Test ;eeding masuk sesuai &rder
C @"at masuk sesuai &rder
C Urine 5** ++
C Memeriksa keadaan luka dan daerah penusukan
in;us
C Men+u+i tangan se"elum dan sesudah tindakan
pera9atan
C Mengganti "alutan
5.
5.
>.
0.
*($')$)**5
C Meng&mpres klien dengan air dingin pada ketiak
C Mem"erikan anti"i&ti+ "r&ad+ed' gr i:
2:aluasi :
C 3uka "ersih dan tidak ada pus
C Tidak ada kemerahan pada area in;usan
C @"at masuk sesuai &rder
C Suhu 3083 *-
C Menanyakan kepada keluarga tentang
karakteristik ;eses
C Mengan!ukan kepada keluarga untuk mem"erikan
kayu putih pada perut klien
2:aluasi :
C .eses +air "er9arna kuning
C Keluarga mengatakan akan mem"erikan kayu
putih pada perut klien
C Mengan!urkan klien untuk tidur siang
C Mengan!urkan kepada keluarga untuk mem"antu
agar klien "isa "eristirahat
2:aluasi :
C Klien mengatakan akan men+&"a untuk tidur
siang
C Mengan!urkan klien untuk m&"ilisasi dini dengan
miring kiri dan miring kanan
C Melakukan k&ntrak dengan klien untuk mandi
"es&k pagi
2:aluasi :
C Klien mengatakan akan men+&"a untuk latihan
miring kiri dan miring kanan
C klien mau untuk dimandikan "es&k
C Mengukur tingkat nyeri dengn
memperhatikan resp&n :er"al dan n&n :er"al klien
C Mem"im"ing klien untuk
relaksasi saat ganti "alutan
(.
,.
'*.
C Melakukan tindakan ganti "alutan
se+ara perlahan dengan teknik septi+ dan asepti+
C Mem"erikan &"at analgetik
pr&nalges ' ampul IM
2:aluasi :
C Skala nyeri 3 6*157
C Klien melakukan teknik relaksasi
C Klien terlihat meringis
C @"at masuk sesuai &rder
C Memeriksa area luka dan daerah penusukan in;use
C Memindahkan in;use dengan melakukan
penusukan in;use pada tangan kanan
C Mengganti "alutan
C Mengukur suhutu"uh klien
C Meng&mpres klien dengan air dingin pada ketiak
dan k&mpres air hangat pada tangan kiri $ "ekas
penusukan
C Mem"erikan anti"i&ti+ +e;tria<&ne ' gr i:
2:aluasi :
C Terdapat pus pada luka
C Terdapat ;le"itis pada area penusukan in;us$
tangan kanan
C In;use terpasang kem"ali pada tangn kiri
C Suhu 3(80 * - setelah dik&mpres men!adi 3>8> *
-
C @"at masuk sesuai &rder
C Memeriksa tetesan in;use
C Mengan!urka keluarga untuk mem"erikan air
hangat dan makanan dari rs kepada klien
C Mengan!urkan klien untuk g&s&k gigi
C Mem"erikan &"at ranitidin ' ampul i:
2:aluasi :
C Tetesan in;use lan+er 3* tts$ menit
C Keluarga mem"erikan makanan +air dari #S
kepada klien
''.
C Klien mengatakan telah g&s&k gigi
C @"at masuk sesuai &rder
C Menanyakan kepada keluarga mengenai ;rekuensi
%A% dan karakteristik ;eses
C Mengan!urkan klien untuk "anyak minum air
putih
2:aluasi :
C Istri klien mengatakan tadi malam klien %A% 3 <
en+er
C Klien mengatakan akan "anyak minum air putih
C Istri klien mengatakan telah mem"erikan kayu
putih pada perut klien
C Mengan!urkan klien untuk tidur siang
C Mem"erikan lingkungan yang tenang "agi klien
C Mem"erikan #anitidin ' ampul I=
2:aluasi :
C Klien mengatakan tadi malam "isa tidur le"ih
nyenyak di"andingkan malam se"elumnya
C Klien mengatakan akan tidur siang
C @"at masuk sesuai &rder

III 9A-A-AN PERKE*:ANGAN
Tanggal P -atatan perkem"angan Para;
*($')$)**5 > S :
1 klien mengatakan "elum
pernah mandi
1 klien mengatakan tadi pagi
sudah g&s&k gigi
@ :
1 kulit tera"a lengket
1 kulit terlihat k&t&r
1 klien terlihat lemah
A : Masalah "elum teratasi
P :
1 %eri pen!elasan pentingnya
P4 6mandi dan g&sisk gigi7
1 Mandikan klien
1 A!arkan keluarga +ara
memandikan yang "enar
I :
1 Men!elaskan pentingnya
mandi dan g&s&k gigi
1 Memandikan klien
1 Menga!arkan keluarga
teknik memandikan yang "enar
2 :
1 Klien mengerti pen!elasan
pera9at
1 Klien terlihat segar dan
nyaman
1 Keluarga mengatakan
mengerti +ara memandikan yang "enar