FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama

: Richard Leonardo

NIM

: 102010324

Dr. Pembimbing

: dr.Yossie

Tanda Tangan
........................

Masuk Rumah Sakit: 20 Maret 2013

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. SA

Umur : 43 tahun
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : kurir perusahaan spring bed

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Masuk rumah sakit : 5 Maret 2014

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 5 Maret 2014 Jam : 10.30
Keluhan utama :
Luka sayat pada ujung jari kelingking tangan kanan sejak 15 menit SMRS.
Keluhan tambahan :
Nyeri di sekitar luka sayat tersebut.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang 15 menit SMRS ke UGD, diantar oleh teman kerjanya, karena
mengalami luka sayat pada ujung jari kelingking tangan kanan. Temannya mengatakan
bahwa saat itu pasien sedang bekerja untuk menurunkan spring bed dari alat angkut barang
dan terdapat lubang kecil di tanah, lalu tangan kanannya tergelincir kemudian masuk ke
bawah roda alat, dan secara refleks pasien menarik tangannya sehingga terjadilah luka sayat
pada jari kelingking tangan kanannya tersebut.
Pasien mengaku merasa nyeri di daerah sekitar luka tersebut. Keluhan pusing, lemas,
sesak nafas, demam dan mual-muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah dirawat di RS karena suatu penyakit berat. Riwayat hipertensi,
DM, Asma dan Alergi disangkal pasien.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran :
(+ ) Di rumah

( )Rumah Sakit

Dirawat oleh ( )Dokter

( )Bidan

( )Rumah Bersalin
( + )Dukun

( )Lainnya..

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :

Adakah kesulitan :
Pekerjaan : Tidak
Keuangan : Tidak
Keluarga : Tidak
Lain-lain .........
Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 2 sampai 3 kali sehari
Variasi/hari
: bervariasi
Nafsu makan : normal
Riwayat imunisasi :
( ) BCG
( ) Hepatitis B

( )DPT
( )Campak

Keterangan : pasien tidak ingat

Riwayat Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak(-))
( - )wasir/hemoroid
( - )hepatitis
( - )batu ginjal/sal kemih
( - )fistel
( - )hernia
( - )struma tiroid
( - )tifoid
( - )penyakit jantung
( - )batu empedu
bawaan
( - )tifus abdominalis
( - )pendarahan otak
( - )ulkus ventrikuli
( - )gastritis
( - )tuberkulosis
( - )hipertensi
( - )invaginasi
( - )penyakit pembuluh
( - )peny degeneratif
darah
( - )luka bakar
( -)ISK
( - )appendisitis
( - )volvulus
( - )tumor
( - )abses hati
( - )peny prostat
( - )patah tulang : kaki
( - )diare kronis
kanan
( - )DM
( - )kelainan kongenital
( - )kolitis
( - )tetanus

( )Polio, 4 kali

( +)Lain-lain : Sakit Kuning

( -) operasi

Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur (Tahun)

( - )kecelakaan

Jenis Kelamin

Kakek

Laki-laki

Nenek

Perempuan

Ayah
Ibu
Saudara (9 org)
Anak-anak

Laki-laki
Perempuan
1. 2 SMA
2. 4 SD

Keadaan
Kesehatan
Sudah
meninggal
Sudah
meninggal
meninggal
meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Penyebab
Meninggal
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
-

3. TK
Adakah keluarga/kerbat yang menderita :
Penyakit
Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Ginjal

Tidak
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)
Kulit:
( - )bisul
( - )kuku
( - )rambut
( - )kuning/ikterus
( - )turgor
( - )keringat malam
( - )sianosis
Kepala:
( - )trauma
( - )sakit kepala
( - )konjungtiva
( - )nyeri pada sinus
Mata:
3

( - )merah
( - )sekret
( - )trauma
( - )nyeri
( - )kuning/ikterus
( +)ketajaman penglihatan
Telinga:
( - )nyeri
( - )sekret
( - )gangguan pendengaran
( - )tinitus
Hidung:
( - )rhinnorhea/rhinoragi
( - )nyeri
( - )sekret
( - )trauma
( + )tersumbat
( - )gangguan penciuman
( - )epiktasis
( - )benda asing
Mulut:
( - )bibir
( - )gusi
( - )gangguan menelan
( - )lidah
( - )mukosa
Tenggorokan:
( - )nyeri tenggorokan
( - )perubahan suara
Leher:
( - )benjolan
( - )nyeri leher
Thorax (jantung dan paru-paru):
( - )sesak nafas
( - )batuk
( - )nyeri dada
( - )mengi
( - )batuk darah
( - )berdebar-debar
Abdomen(lambung/usus):
( - )mual
( - )diare
( - )nyeri epigastrium
( - )tinja berdarah
(-)benjolan
( - )munutah
4

( - )konstipasi
( - )nyeri kolik
( - )tinja berwarna dempul
Saluran kemih/alat kelamin:
( - ) disuria
( - ) hesistensi
( - ) kencing batu
( - ) hematuria
( - ) nokturia
( - ) urgensi
( - ) kolik
( - ) retensio urin
Katamenia:
( - )leukorea
( - )perdarahan
( - )lain-lain
Saraf dan otot:
( - )riwayat trauma
( + )nyeri
( - )bengkak
Ekstremitas:
( - )bengkak
( + )nyeri : pada ujung jari kelingking tangan kanan
( + )deformitas
( - )sianosis
Berat badan
Berat badan dahulu : 75 kg
Berat badan tertinggi: Berat badan sekarang: tidak diukur
Tinggi badan: tidak diukur
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD:120/80 mmHg
N:88x/menit RR:24x/menit
Kepala
: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung

S : 36,50 C

Mata

: Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor, refleks +/+

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret ()

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

5

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut lembab, caries dentis (-).

Thorax
Paru-paru
pemeriksaan tidak dilakukan, karena pasien menolak dan mengaku
Jantung
tidak memiliki keluhan
Abdomen
Alat kelamin :
Colok Dubur :
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal
Massa : Normal
Sendi : Normal
Kekuatan :
+5
+5
Edema :

Akral hangat:
+
+
+
+
Sensori :

+5
+5

_
_

Cyanosis :

+
+
_
_

+
+
_
_

Refleks
Kanan
Refleks bicep
Tricep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis

Kiri
(+1)
(+1)
(+2)
(+2)
(-)
(-)

(+1)
(+1)
(+2)
(+2)
(-)
(-)

IV. STATUS LOKALIS

Vulnus
laceratum

Posterior

Anterior
6

Keterangan luka : vulnus laceratum dengan panjang 1 cm dan kedalaman 0,5 cm pada DIP
digiti V dorsum manus dextra dengan suspect fraktur os DIP digiti V dorsum manus dextra.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen regio manus dextra AP/Lat
Pemeriksaan Lab Rutin
Pemeriksaan gol. Darah dan faktor pembekuan darah
Skin test antbiotik ceftriaxon
Rontgen thorax PA
EKG
VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen regio manus dextra AP/lat : ditemukan fraktur pada DIP digiti V dorsum manus
dextra.
VII.RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Anamnesis
Pasien mengeluh luka sayat pada ujung jari kelingking tangan kanan dan terasa nyeri.
Pemeriksaan fisik
Look : luka sayat
Feel : nyeri tekan (+) pada daerah luka
Move : terbatas
Vulnus laceratum pada DIP ruas jari kelingking kanan, ruas jari tersayat melintang menjadi 2
dengan kuku jari sebagai batasnya.
Pemeriksaan penunjang
Rontgen manus dextra AP/Lateral: Fraktur DIP digiti V dorsum manus dextra
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur terbuka DIP digiti V dorsum manus dextra disertai Vulnus Laseratum
Dasar diagnosis
Ditegakan berdasarkan foto rontgen tangan, gejala klinis nyeri, dan pada pemeriksaan fisik
ditemukan luka sayat.
IX. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
1. Vulnus scissum (luka iris)
Dasar differential diagnosis:
Luka dengan permukaan yang rata, dengan diameter yang tidak begitu lebar, luka menembus cukup
dalam
2. Vulnus excoriasi (luka lecet)
Dasar differenial diagnosis:
7

Luka lecet yang hanya mengenai permukaan kulit

3. Vulnus amputatum (luka terpotong)
Dasar diffrential diagnosis:
Luka terpotong dengan penyebab benda tajam ukuran tajam biasanya terjadi
pendarahan hebat dan resiko infeksi tinggi
Differential diagnosis 1,2,3 dengan atau tanpa fraktur. Fraktur ditegakan dengan foto rontgen, dan
pemeriksaan fisik.
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Injeksi tetragram + TT 0,5 ml
Injeksi ketorolac 3 x 1
Ceftriaxsone 2 x 2 gr
Non medikamentosa
IGD : infus RL 500 mL sebanyak 20 tetes/menit
Hecting situasi III
Exstraksi kuku
Edukasi
Jelaskan keadaan pasien
Luka tidak boleh terkena air
Tangan diistirahatkan dari pekerjaan saat ini dan aktivitas yang menuntut kerja berat dari tangan
yang cedera
Rujuk ke dokter Spesialis Bedah Ortopedi
XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad fungsional : dubia at bonam
Ad sanationam : bonam
XII.

TINDAKAN

Operasi pemasangan pen dilakukan pada tanggal 5 maret 2014 pukul 14.00 wib
XIII. FOLLOW UP
Tanggal : 6 maret 2014 pukul 08.30 wib
S : Nyeri pada luka bekas operasi dirasakan semakin berkurang. Keluhan lain disangkal
pasien. Pasien mengaku dalam keadaan baik-baik saja.
O : KU tampak sehat, kesadaran CM, TTV dalam batas normal, refleks normal
A : fraktur terbuka os DIP digiti V manus dextra post-op
P : RL 500 mL sebanyak 20 tetes/menit