STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lampung Utara
Agama : Islam

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Juni 2014, pukul 11.00 WIB
Keluhan utama :Mata kiri kabur disertai mata merah sejak 2 minggu
Keluhan tambahan :Nyeri pada mata, demam.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mata kiri kabur disertai mata merah sejak 2 minggu
yang lalu. Mulanya pasien mengaku 2 minggu SMSR mata kiri pasien kelilipan
dan terasa sangat gatal, kemudian pasien mengucek-ngucek matanya dengan
hebat. Pasien juga mengeluh demam, nyeri pada mata yang menjalar ke leher, dan
mata semakin merah. 3 hari kemudian pasien mengaku matanya membesar sebesar

2


telur ayam dan penglihatannya menurun. Kemudian pasien berobat ke bidan
sebanyak 2 kali, dan ke dokter 1x, namun tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah memeriksakan matanya hingga tiga kali sebelumnya. Pasien
sebelumnya belum pernah mengalami sakit mata. Riwayat penyakit Hipertensi (+),
diabetes mellitus (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit dengan keluhan pandangan kabur (-), hipertensi(-), diabetes
mellitus (-).

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status present :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,3
0
C




3


Status Oftalmologis :


Okuli Dekstra Okuli sinistra

Ocular dextra Ocular sinistra
>3/60 Visus 0
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
DBN Supersilia DBN
Edem (-), spasme (-) Palpebra superior Edem (+), spasme (-)
Edem (-), spasme (-) Palpebra inferior Edem (+), spasme (-)
DBN Silia DBN
Orthoforia (-)
Eksoftalmus (-)
Endoftalmus (-)
Bulbus oculi Orthoforia (-)
Eksoftalmus (+)
Endoftalmus (-)
Baik ke segala arah Gerak bola mata Gerak terbatas
Injeksi konjungtiva (-) Conjungtiva bulbi Injeksi Konjungtiva (+)
Sekret (-) Conjungtiva fornices Sekret (-)
Hiperemi (-), sekret (-) Conjungtiva palpebra Hiperemi (+), sekret (-)
Silier injeksi (-) Sclera Silier injeksi (+)
Edema (-) Kornea Defek (+), Keruh(+),
Infiltrat (+)
Kedalaman cukup, jernih Camera oculi anterior Dangkal, hipopion (+)
Kripta (+), warna coklat Iris Sulit dinilai
Bulat, reguler, sentral
3 mm
Refleks cahaya (+)
Pupil
Sulit dinilai
Shadow test (-) Shadow test Sulit dinilai
Normal Lensa Sulit dinilai
Tidak diperiksa Fundus refleks Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Corpus vitreum Tidak diperiksa
Normal Tensio oculi Meningkat
Tidak diperiksa Sistem canalis lakrimalis Tidak diperiksa



4


4. RESUME
Anamnesis didapatkan keluhan mata kiri kabur disertai mata merah sejak 2
minggu yang lalu. 2 minggu SMSR mata kiri kelilipan dan sangat gatal, pasien
mengucek-ngucek matanya dengan hebat. Demam (+), dan nyeri pada mata yang
menjalar ke leher. 3 hari kemudian mata membesar sebesar telur ayam dan
penglihatan menurun. Sudah berobat sebanyak 3 kali namun tidak ada perubahan.
Pada pemeriksaan mata ditemukan :
Visus OS : 0
Palpebra superior OS edema (+)
Palpebra inferior OS edema (+)
Bulbus Okuli OS Eksoftalmus (+)
Gerak bola mata OS terbatas
Konjungtiva Bulbi OS Injeksi Konjungtiva (+)
Konjungtiva Palpebra OS Hiperemis (+)
Sklera OS Injeksi Silier (+)
Kornea OS Defek (+), Keruh(+), Infiltrat (+)
COA OS Dangkal, hipopion (+)
Iris, Pupil dan lensa OS sulit dinilai
Tension Okuli OS Meningkat

5. PEMERIKSAAN ANJURAN
Slit Lamp
Pemeriksaan Kultur

5


6. DIAGNOSA KERJA
OS Panoftalmitis

7. DIAGNOSA BANDING
-

8. PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa
- Ceftriaxone Injeksi IV 1 gram / 12 jam
- Ibuprofen tablet 3 x 1
- Glukon tablet 2 x 1
- KSR tablet 1 x 1
- Moksifloxacyn ED gtt I / jam
Operatif dengan eviserasi

PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam