P03M/07-001, 04 November 2013, 04/02

FORMULIR PENDAFTARAN/ PERMINTAAN LAYANAN JASA KALIBRASI

PROSEDUR PENDAFTARAN/ PENERIMAAN LAYANAN KALIBRASI BULAN JUNI 2014 DI PUSLIT KIM-LIPI
1.
2.
3.
4.

Pelanggan mengisi form pendaftaran (pendaftaran dibuka mulai tanggal 08 sd 14 Mei 2014 Form pendaftaran terlampir dibawah ini.
Pelanggan mengirim form pendaftaran yang sudah diisi via fax. 021 7560064 atau via alamat email : kalibrasi@kim.lipi.go.id mulai
tanggal 08 sd 16 Mei 2014 dengan melampirkan sertifikat kalibrasi terakhir (jika ada).
Bagi pelanggan yang memenuhi persyaratan, akan diberitahukan (undangan) via fax. sampai dengan tanggal 19 sd 23 Mei 2014.
Pelanggan yang diterima, wajib membawa alat ke KIM-LIPI antara tanggal 20 sd 28 Mei 2014.
Lewat tanggal tersebut permintaan layanan dianggap Batal.
Catatan: Bagi pelanggan yang belum terlayani pada bulan Juni 2014, dapat mendaftar untuk layanan bulan Juli 2014, dimana informasi
kapasitas layanannya akan kami umumkan di website diawal bulan Juni 2014

No. Urut Pendaftaran

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

N.P.W.P

Alamat N.P.W.P

Telp. / Fax.

Contact Person / Penanggung jawab

E-mail

Nama Alat

Spesifikasi Alat
(rentang ukur, ketelitian, kelas,dll.)

Merk Alat

Model / Type Alat

No. Seri Alat

Biaya + PPN 10 %

Copy sertifikat terakhir

Rentang ukur kalibrasi yang diminta

Nama pemilik alat pada sertifikat

Alamat pemilik alat pada sertifikat

Pendaftaran Layanan ini yang ke

(diisi oleh petugas UPK P2KIM-LIPI)

Telp.

Fax.

(diisi oleh petugas UPK P2KIM-LIPI)

No. Akreditasi KAN :

Satu
Tiga

Dua

Tanggal : .... Mei 2014

(..................................................
.)
Tanda tangan dan cap perusahaan

Status Pendaftaran
Pendaftaran diterima, Alat harus diserahkan ke Puslit
KIM - LIPI tanggal ... sd. ....
.

Layanan ditangguhkan karena :

Kapasitas penuh
Diluar lingkup layanan
Sedang dalam pemeliharaan standar.
Lain-lain:

..
.

.
.

Status alat ( diisi saat penyarahan alat)

No. Order : ... Tanggal Penyerahan :

Kelengkapan alat: .
.
..

.
Catatan :

..

P03M/07-001, 04 November 2013, 04/02

.
Tanda tangan penerima :
...........
...............................
Nama
: