Fakultas Kedkteran !Ke"aniteraan Klinik# Nama Mahasiswa : Irma Rezky Ratu, T Dokter Pembimbing : dr. Munandar
$% IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Warsini Jenis e!amin : Perem"uan #mur : $$ tahun ebangsaan : Indonesia %gama : Is!am Peker&aan : Ibu rumah tangga %!amat : Jakarta &% ANA'NESIS %namnesis : %utoanamnesis Tangga! : '' Ju!i ())* Jam : ''.)) Wib e!uhan #tama : mua!, muntah dan ke"a!a ber"utar e!uhan Tambahan : + Ri(ayat Penyakit Sekaran) * ,e&ak * &am ,MR, "asien menge!uh sakit "ada ke"a!a se"erti ber"utar+"utar dan berdenyut yang dirasakan "ada se!uruh bagian ke"a!a, disertai dengan mua! dan muntah hingga berkeringat banyak. Menurut "asien ia sedang tidak beker&a saat ke"a!anya tiba+ tiba "using. Ini meru"akan yang "ertama ka!i dirasakan o!eh "asien. Pasien mengatakan ke"a!anya bertambah "using &ika digerak+gerakkan atau ketika menengok, dan saat berbaring kemudian "asien bangun. -rekuensi muntah kira+kira $+. ka!i dan beru"a isi makanan. Pasien men/oba untuk tidur, teta"i "usingnya tidak hi!ang &uga. ,ebe!umnya "asien tidak menderita batuk0"i!ek, nyeri tenggorokan dan demam. Menurut "asien te!inganya tidak berdengung dan "endengarannya masih norma!. Pasien tidak "ernah menderita "enyakit in1eksi te!inga. ,inusitis, in1eksi otak sebe!umnya &uga disangka!. Riwayat "emakaian obat+obatan se"erti kina dan sa!isi!at disangka!. Ri(ayat Penyakit Da+ulu * 2i"ertensi disangka! Ri(ayat Penyakit Keluar)a * + ,% PE'ERIKSAAN FISIK ,tatus genera!is 3'' Ju!i ())*4 eadaan #mum : Tam"ak sakit berat Tekanan Darah : '')05) mm2g -rekuensi Nadi : 6$ 70menit ,uhu : 8*,6 9: -rekuensi Na1as : () 70menit 2abitus : %stheni/us ' ranium : ;entuk : Normo/e"ha!, tdk tam"ak tanda < tanda trauma -ontane! : Tertutu" Perkusi : Tidak di!akukan Transi!uminasi : Tidak di!akukan Mata : #dema "a!"ebra +0+, :on&ungti=a %nemis +0+, ,k!era Ikterik +0+, Pu"i! isokor 8 mm, Re1!e7 :ahaya >0> 2idung : :a=um nasi !a"ang, De=iasi ,e"tum 3+4, ,ekret +0+ Nyeri tekan "ada sinus ma7i!!a 3+4, 1ronta!is 3+4, ethmoid 3+4 Te!inga : ,imetris, serumen +0+, membran tym"ani intak >0> Tenggorokan : -aring tidak hi"eremis, tonsi! T' 0 T'. Mu!ut : Mukosa mu!ut tidak tam"ak hi"eremis ?eher %. /arotis komunis de7tra : Teraba "u!sasi %. /arotis komunis sinistra : Teraba "u!sasi Thora7 Jantung : ;unyi Jantung I+II regu!er, murmur 3+4, ga!!o" 3+4 Paru < Paru : ,uara Na1as @esiku!er, Ronkhi +0+, Wheezing +0+ %bdomen 2e"ar : Tak teraba membesar ?ien : Tak teraba membesar ,tatus Neuro!ogis esadaran : :om"os mentis, A!asgow :oma ,/a!e0A:, : B $ M * @ . Tanda rangsang meningea! : aku kuduk 3+4, ;rudzinski 3+4, ?aseCue 3+4, ernig 3+4 ,ara1 Dtak anan iri N% I Tidak di!akukan N% II @isus E '0*) E '0*) am"us ?uas ?uas -undusko"i Tidak di!akukan N% III- IV- VI edudukan bo!a mata ,imetris ,imetris Aerakan bo!a mata Da!am batas norma! Da!am batas norma! Nistagmus < < Ptosis < < Pu"i! Diameter 8 mm 8 mm Re1!eks /ahaya > > Re1!eks konsensua! > > Re1!eks kon=ergensi > > ( N% V Motorik Da!am batas norma! ,ensibi!itas Ramus o"tha!mi/us > > Ramus ma7i!aris > > Ramus mandibu!aris > > N% VII ,ika" mu!ut saat istirahat Da!am batas norma! Da!am batas norma! %ngkat dahi > > Tutu" mata dengan kuat > > embung "i"i > > Menyeringai > > Indra "enge/a" Tidak di!akukan N% VIII Mendengar suara bisik < < #&i gar"u ta!a Rinne Tidak di!akukan Tidak di!akukan #&i gar"u ta!a ,/waba/h Tidak di!akukan Tidak di!akukan #&i gar"u ta!a Weber Tidak di!akukan Tidak di!akukan N% I.- . Dis1agia + + Dis1oni + + Posisi u=u!a Di tengah Di tengah Posisi ar/us "haryngeus ,imetris ,imetris Re1!eks muntah > > N% .I M. ,terno/!eidomastoideus Tidak di!akukan Tidak di!akukan M. Tra"ezius Tidak di!akukan Tidak di!akukan N% .II ?idah Tremor < < %tro1i < < -asiku!asi < < #&ung !idah waktu istirahat Di tengah #&ung !idah waktu di&u!urkan Di tengah An))ta atas ,imetris ,imetris Tro1ik Butro1ik Butro1ik Tonus Normotonus Normotonus Tenaga . . 8 Re1!eks ;ise"s > > Re1!eks Trise"s > > Re1!eks 2o11man < Trommer + + ,ensibi!itas Raba > > Nyeri > > ,uhu Tidak di!akukan Tidak di!akukan Posisi 0 gerak > + @ibrasi > > ,terognosis > > Ara1estesia > > To"ognosis > > /adan Re1!eks abdomen atas > > Re1!eks abdomen bawah > > Re1!eks anus Tidak di!akukan An))ta 0a(a+ ,imetris ,imetris Tro1ik Butro1ik Butro1ik Tonus Normotonus Normotonus Tenaga . . Re1!eks ?utut 3 knee "ate!!a re1!e7 4 > > Re1!eks %/hi!!es 3 %/hi!!es "ees re1!e7 4 > > Re1!eks Pato!ogis < < ,ensibi!itas Raba > > Nyeri > > ,uhu Tidak di!akukan Tidak di!akukan Posisi dan gerak > > @ibrasi > > Ara1estesia > > To"ognosis > > Krdinasi #&i te!un&uk < hidung ;aik #&i hidung < te!un&uk < hidung ;aik #&i disdiadokokinensia + Dismetri Tidak di!akukan ,tewart < ho!mes Tidak di!akukan %sinergis /erebe!!ar Tidak di!akukan #&i tumit !utut + $ Ja!an menurut garis + Romberg test + 1erakan in2lunter Tremor < < horea < < ;a!!ismus < < Miok!onus < < %tetosis < < Distonia < < ,"asmus < < ,usunan sara1 otonom : sa!i=asi da!am batas norma!, keringat da!am batas norma! -ungsi !uhur : tidak terda"at gangguan 3% PE'ERIKSAAN PENUN4AN1 Laboratorium ( 10 Juli 2006 ) AD, : '(8 mg0d! 2b : '',* grF 2ematokrit : 8$F Britrosit : 8,5* &uta ?eukosit : G5))0mm 8 #reum :$$ mg0d! :reatinin : ),5 mg0d! : 8,.5 mmo!0! Na : '85 mmo!0! :! : ')8 mmo!0! 5% RESU'E Me!a!ui autoanamnesa te!ah di"eriksa seorang wanita berusia $$ tahun yang datang dengan ke!uhan utama sakit ke"a!a se"erti ber"utar+"utar, mua! muntah dan berkeringat banyak. Ini meru"akan serangan yang "ertama, ke"a!a bertambah sakit &ika digerakkan dan ketika bangun dari "osisi berbaring. Riwayat "enyakit in1eksi te!inga, otak, hi"ertensi dan sinusitis disangka!. Penggunaan obat kina dan sa!isi!at &uga disangka!. ,tatus genera!is : esadaran : :om"os mentis, A!asgow :oma ,/a!e0A:, : B $ M * @ . Tanda+tanda =ita! : Tekanan Darah : '')05) mm2g, -rekuensi Nadi: 6$ 70menit ,uhu : 8*,6 9:, -rekuensi Na1as : () 70menit e"a!a, !eher, thora7 dan abdomen tidak ada ke!ainan ,tatus neuro!ogis : Rangsang meningea! : 3+4 ,ara1 krania! : tidak ada ke!ainan Motorik : Bkstremitas su"erior .0., R- >0>, RP +0+ . Bkstremitas in1erior .0., R- >0>, RP +0+ ,ensorik : tidak tam"ak ke!ainan #&i koordinasi : u&i tumit !utut 3+4, &a!an menurut garis 3+4, romberg test 3+4 Pemeriksaan !aboratorium : da!am batas norma! 6% DIA1N7SA KER4A Diagnosis k!inis : =ertigo Diagnosis to"is : =estibu!aris Diagnosis etio!ogi : benign "ositiona! =ertigo 8% TERAPI Diet : ;i!a "asien masih muntah, "asang NAT Mobi!isasi ;ed rest Medikamentosa : I@-D R? '.)) //0hari > Neurosanbe0ko!1 :inarizin (. mg, 87' tab0hari ;etahistin mesi!at 6 mg, 8 7 ' tab0hari Ranitidin in&. 87' am"!. 9% PR71N7SIS %d =itam : bonam %d 1ungsiona! : bonam * VERTI17 @ertigo berasa! dari bahasa !atin =ertere yang berarti memutar. Da!am kamus diter&emahkan dengan "using0dizziness. Menurut Aowers "ada tahun '6G8 =ertigo ada!ah setia" gerakan atau rasa gerakan tubuh "enderita atau ob&ek+ob&ek di sekitar "enderita yang bersangkutan dengan ke!ainan system keseimbangan 3ekui!ibrium4. Menurut "enda"at !ain, =ertigo diartikan sebagai disorientasi 3gangguan "engamatan4 terhada" ruangan atau ha!usinasi gerakan, yang da"at beru"a rasa ber"utar atau rasa gerakan !inier. ;erdasarkan anatomi "enyebab =ertigo digo!ongkan atas ( bentuk yaitu : '. @ertigo non =estibu!ar, ke!ainannya da"at ter!etak "ada : Mata : Paresis otot mata e!ainan re1raksi A!au/oma Pro"iose"tik : Pe!!agra %nemia "ernisiosa %!koho!isme Tabes dorsa!is ,ystem sara1 "usat : 2i"oksia /erebri H 2i"ertensi kronis %rterios/!erosis %nemia 2i"ertensi kardio=asku!er -ibri!asi atrium "aroksisma! ,tenosis dan insu1isiensi aorta 2i"otensi ortostatik ;!ok &antung In1eksiH Meningitis Bnse1a!itis 5 %bses !ues Trauma Tumor Migren B"i!e"sy e!ainan endokrinH 2i"otiroid 2i"og!ikemia 2i"o"aratiroid Tumor medu!!a adrena! e!ainan "sikoneurosis (. @ertigo =estibu!ar yaitu =ertigo yang disebabkan ke!ainan system =estibu!ar 3!abirin, N. III, atau inti =estibu!aris4 Te!inga ;agian !uar ,erumen ;enda asing ;agian tengah Retraksi menbran tym"hani Dtitis media "uru!enta akuta Dtitis media dengan e1usi ?abirintitis o!esteatoma Ruda"aksa dengan "erdarahan ;agian da!am ?abirintitis akuta toksik Trauma ,erangan =asku!er %!ergi 2idro"s !abirin Mabuk gerakan @ertigo "ostura! N. III In1eksi Meningitis akut Meningitis T; Meningitis basi!aris !uetika Trauma tumor Inti =estibu!um 3batang otak4 6 In1eksi : meningitis, ense1a!itis dan abses otak Trauma Perdarahan Trombosis a. :erebe!i "ostero+in1erior Tumor Mu!ti"!e sk!erosis Perbedaan antara keduanya ada!ah : Ae&a!a @ertigo =estibu!ar @ertigo non =estibu!ar ,i1at =ertigo Rasa ber"utar Me!ayang, hi!ang keseimbangan ,erangan B"isodi/ ontinyu Mua!0muntah 3>4 3+4 Aangguan "endengaran 3>403+4 3+4 Aerakan "en/etus Aerakan ke"a!a Aerakan ob&ek =isua! ,ituasi "en/etus 3+4 Ramai orang, !a!u !intas ma/et Perbedaan k!inis =ertigo =estibu!ar ti"e sentra! dan "eri1er : Ti"e "eri1er Ti"e sentra! ;angkitan =ertigo ?ebih mendadak ?ebih !ambat Dera&at =ertigo ;erat Ringan Pengaruh gerakan ke"a!a >> I Ae&a!a otonom 3mua!, muntah, keringat4 >> > Aangguan "endengaran 3tinitus,tu!i4 > + Tanda 1oka! otak + > ;erdasarkan ge&a!anya yang menon&o!, =ertigo terbagi atas : '. @ertigo "aroksisma! Jaitu =ertigo yang datangnya serangan mendadak ber!angsung se!ama bebera"a menit atau hari kemudian menghi!ang sem"urna, teta"i satu ketika nanti serangan tersebut mun/u! !agi, di antara serangan+serangan itu "enderita sama seka!i bebas dari ke!uhan =ertigo. (. @ertigo kronis Jaitu =ertigo yang meneta" !ama, ke!uhannya konstan tidak membentuk serangan+serangan akut. 8. @ertigo yang serangannya akut berangsur+angsur mengurang Jaitu =ertigo dimana "asien tidak "ernah bebas sama seka!i dari ke!uhan. Pemeriksaan 1isik Pemeriksaan mata : mata bergerak atau da!am "osisi netra! '. men/ari adanya strabismus, &ika ada ke!uhan di"!o"ia "er!u di"eriksa dengan ka/a Maddo7. (. men/ari adanya nistagmus : Jika mata da!am keadaan netra! dan ter&adi nistagmus disebut nistagmus s"ontan. Pada saat mata me!irik ke kiri, kanan, atas dan bawah, bi!a ada nistagmus disebut nistagmus tata"an. Nistagmus disebabkan karena ke!ainan ,,P, dengan /iri : G Nistagmus "endu!ar : nistagmus yang tidak mem"unyai 1ase /e"at atau 1ase !ambat. Nistagmus =erti/a! yang murni : nistagmus denagan arah gerakan ke atas dan bawah. Nistagmus rotatori yang murni : gerakannya ber"utar Aerakan nistagmoid : gerakan bo!a mata yang bukan nistagmus sebenarnya teta"i miri" dengan nistagmus. Niatagmus tata"an yang murni : niatagmus yang berubah arahnya bi!a arah !irikan mata berubah. 8. "emeriksaan dengan rangsangan "erubahan "osisi ke"a!a dan tubuh : Test baring ter!entang, baring miring ke kiri, ke kanan dan test baring ter!entang dengan ke"a!a menggantung. Tia" test di!akukan se!ama ' menit, dengan ke/e"atan gerakan "erubahan "osisi G)9 da!am . detik sehingga "engaruh daya gra=itasi ditiadakan. %da 8 &enis nistagmus yang da"at ditimbu!kan o!eh test tersebut di mana nistagmusnya disebut nistagmus "osisiona! : Ti"e I : Nistagmus berubah arah 3Dire/tion+/hanging nystagmus4, nistagmus yang arahnya se!a!u berubah "ada setia" "erubahan "osisi ke"a!a. Ti"e II : Nistagmus yang arahnya teta" 3Dire/tiona!+1i7ed nystagmus4, arah nistagmus teta" sa&a meski"un ada "erubahan+"erubahan "osisi ke"a!a. Ti"e III : Nistagmus tak menentu 3Irregu!ar Nystagmus4, res"on nistagmus yang timbu! "ada tia"+tia" "erubahan "osisi ke"a!a berubah+ubah, bergantian ti"e I dan II, meski"un rangsangannya teta" sama. Jika ke!ainan "ada ,,P K Ti"e I atau ti"e III Jika ke!ainan "ada system sara1 "eri1er K Ti"e II $. Manu=er 2a!!"ike : ada!ah "emeriksaan untuk men/ari adanya =ertigo0nistagmus "osisiona! "aroksisma!, di"er!ukan rangsangan "erubahan "osisi se/ara /e"at. Penderita duduk di me&a kemudian se/ara /e"at disuruh berbaring ter!entang dengan ke"a!a menggantung 3disangga dengan tangan "emeriksa4 di u&ung me&a dan ke"a!a /e"at+/e"at disuruh menengok ke kiri 3')+()94, "ertahankan se!ama ')+'. detik, !ihat adanya nistagmus atau tidak. emudian kemba!i !agi ke "osisi duduk dan !ihat a"akah ada nistagmus. #!angi "emeriksaan, teta"i ka!i ini "asien diminta menengok ke kanan. Drang norma! dengan manu=er ini tidak timbu! nistagmus0=ertigo. ;edanya nistagmus "aroksisma! akibat ke!ainan "eri1er atau ,,P : e!ainan "eri1er e!ainan ,,P Dnset ter!ambat 3"eriode !aten (+() detik4 Tidak ada "eriode !aten, nistagmus !angsung timbu! Masa timbu!nya nistagmus sebentar Masa timbu!nya nistagmus !ama @ertigo 3>4 @ertigo 3+4 Res"onnya mudah !e!ah Tidak mudah !e!ah Pemeriksaan keseimbangan ;erdiri tegak, ber&a!an, ber&a!an di atas &ari kaki, ber&a!an di atas tumit dan ber&a!an se/ara tandem. ') Duduk di kursi dan angkat kedua !engan serta kedua kaki dengan mata tertutu" : ;i!a ada ke!emahan otot ter&adi "enurunan !engan dan atau kaki ;i!a ada gangguan "ro"iose"ti1 ter&adi kenaikan !engan atau kaki. Diadokokinesis, test &ari hidung, test tumit tibia dan test sa!ah tun&uk. Penderita disuruh berdiri dengan mata tertutu", !engan ke de"an, bi!a ada gangguan !abirin kiri akan ter&adi suatu "osisi sebagai berikut : '. Mata me!irik ke arah kiri 3"er!ahan+!ahan L 1ase !ambat4, kemudian diikuti dengan gerakan /e"at bo!a mata ke arah kanan. Ini nistagmus ke kanan. (. e"a!a ter"utar ke arah kiri 8. Tubuh ter"i!in ke kiri $. de=iasi kedua !engan ke kiri, bersamaan dengan kenaikan !engan kanan ke atas dan !engan kiri ke bawah. .. /enderung untuk &atuh ke kiri. *. ber&a!an de=iasi ke kiri. Test Romberg, test berdiri dengan satu kaki diangkat, test ber&a!an dan test menu!is =erti/a!. Pemeriksaan "endengaran Minima! dengan "emeriksaan ger"uta!a untuk membedakan tu!i konduksi atau "erse"si. Pengobatan Tera"i yang diberikan : '. ausa! (. ,im"tomatik 8. Rehabi!itati1 Dbat+obat =ertigo : Ao!ongan Dosis %ntiemetik ,edasi Mukosa kering BP, Ca entry 0lker -!unarizin 3sibe!ium4 .+') mg, ' 7 ' > > < > Anti Histamin :inarizin 3stugeron4 (. mg, 8 7 ' > > < > Prometazin (.+.) mg, 8 7 ' > >> >> < Di1enhidrinat .) mg, 8 7 ' > > > < Fentia:in Prok!or"erazin 8 mg, 8 7 ' >>> > > >> !or"romazin (. mg, 8 7 ' >> >>> > >>> Histaminik ;etahistin 6 mg, 8 7 ' > > < > ''