1

I. PENDAHULUAN
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan
ginekologi, dan sampai tahun 1998 kanker ovarium merupakan kanker kelima tersering
yang menyebabkan kematian wanita di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru,
kolorektal, payudara, dan pankreas. Insidensinya pada wanita dibawah 50 tahun 5,3 per
100.000 dan meningkat menjadi 41,4 per 100.000 pada wanita di atas 50 tahun.
1
Di Indonesia kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari keganasan
pada wanita setelah karsinoma serviks uteri, payudara, kolorektal, kulit dan limfoma.
2
Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut. Tumor membesar
dan menyebar keorgan sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya tumor ini dikenal
sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun mematikan (silen killer). Kanker
ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar kerongga
peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan terapi adjuvan sering
kali tidak menolong. Penderita akan meninggal karena malnutrisi dan obstruksi usus
halus akibat tumor intraperitoneal.
1,2

Lima belas sampai dua puluh persen tumor ovarium berasal dari sel germinal dan
teratoma matur merupakan kasus terbanyak (60%). Tumor ganas sel germinal ovarium
merupakan 5% dari kanker ovarium dan banyak terjadi pada wanita muda dan remaja.
Walaupun perjalanan penyakitnya agresif namun umumnya dapat diobati dengan
kemoterapi yang adekuat. Dan walaupun pembedahan memegang peranan penting
dalam mendiagnosis dan sebagai terapi awal, reseksi komplet organ reproduksi jarang
diperlukan pada wanita wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.
Namun begitu peran surgical staging dan pembedahan reduksi tumor tidak dapat
diabaikan. Informasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat membantu klinisi
dalam penggunaan terapi adjuvan.
1-10





2
II. HISTOGENESIS DAN KLASIFIKASI
Menurut Teilum, disgerminoma merupakan neoplasma sel germinal yang tidak lagi
berpotensi untuk mengalami diferensiasi lanjut, sedangkan karsinoma embrional
merupakan perwujudan dari tumor-tumor dengan potensi untuk berdiferensiasi lebih
lanjut menjadi teratoma dengan berbagi derajat maturasinya (melalui jalur embrionik ),
atau menjadi yolk sac tumor dan koriokarsinoma (melalui jalur ektraembrionik),
sebagaimana terlihat pada gambar 1.

Tumor sel germinal



Seminoma/Disgerminoma Tumor sel totipotential



Karsinoma embrional Karsinoma embrional



Struktur ektraembrional Embrionik (ektoderm,
mesoderm,endoderm)


Tumor sinus endodermal
(yolk sac tumors)
Koriokarsinoma
Teratoma
Dikutif dari Tallerman
5

Gambar 1. Klasifikasi tumor sel germinal ovarium menurut asal tumor

Adapun tumor ganas sel germinal ovarium dapat dikelompokkan ke dalam
disgerminoma dan nondisgerminoma yang terdiri dari yolk sac tumor, teratoma imatur,
karsinoma embrional, koriokarsinoma, poliembrioma dan mixed germ cell
tumors.
1,5,6,7,8,9,10,11


3
Tabel 1. Klasifikasi histopatologi tumor sel germinal ovarium (WHO, 1973)
1 Disgerminoma
2 Yolk sac tumor (Sinus endodermal)
3 Teratoma
A. Teratoma imatur
B. Teratoma matur
1. Padat
2. Kistik
a. Kista dermoid (teratoma kistik matur)
b. Kista dermoid dengan transformasi ganas
C. Monodermal atau tumor germinal khusus
1. Struma ovarii
2. Karsinoid
3. Stuma ovarii dan karsinoid
4 Karsinoma embrional
5 Korokarsinoma
6 Poliembrioma
7 Mixed germ cell tumors
Dikuti dari Berek

III. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat, pemeriksaan fisik ginekologi, serta
pemeriksaan penunjang
A. Riwayat
Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan. Keluhan yang
timbul berhubungan dengan peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada
permukaan serosa dari kolon dan asites. Rasa tidak nyaman dan rasa penuh diperut,
serta cepat merasa kenyang sering berhubungan dengan kanker ovarium. Gejala
lain yang sering timbul adalah mudah lelah, perut membuncit, sering kencing dan
nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif.
Dalam melakukan anamnesis pada kasus tumor adneksa perlu diperhatikan
umur penderita dan faktor risiko terjadinya kanker ovarium. Pada bayi yang baru
lahir dapat ditemukan adanya kista fungsional yang kecil (kurang dari 1-2 cm)
akibat pengaruh dari hormon ibu. Kista ini mestinya menghilang setelah bayi
berumur beberapa bulan. Apabila menetap akan terjadi peningkatan insiden tumor
sel germinal ovarium dengan jenis yang tersering adalah kista dermoid dan

4
disgerminoma. Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan
meningkat pula. Secara umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai
13% pada premenopause dan 45% setelah menopause. Keganasan yang terjadi bisa
bersifat primer dan bisa berupa metastasis dari uterus, payudara, dan traktus
gastrointestinal.
2,11,12,13,14,15
B. Pemeriksaan fisik ginekologi
Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan
ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Pada pemeriksaan
rektovaginal untuk mengevaluasi permukaan bagian posterior, ligamentum
sakrouterina, parametrium, kavum Dauglas dan rektum. Adanya nodul di
payudara perlu mendapat perhatian, mengingat tidak jarang ovarium merupakan
tempat metastasis dari karsinoma payudara.
2
Hasil yang sering didapatkan pada tumor ovarium adalah massa pada rongga
pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang mampu
membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas, namun secara umum dianut
bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan permukaan licin, unilateral dan mudah
digerakkan. Sedangkan tumor ganas akan memberikan gambaran massa yang
padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi
rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak atau keganasan
derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac merupakan petunjuk
adanya keganasan.
2
C. Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam menegakkan
diagnosis suatu tumor adneksa ganas atau jinak. Pada keganasan akan memberikan
gambaran dengan septa internal, padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya
asites . Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT scan, MRI
(magnetic resonance imaging), dan positron tomografi akan memberikan
gambaran yang lebih mengesankan, namun pada penelitian tidak menunjukan
tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi.
16,17

5
Serum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering
digunakan dalam penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering disertai
keterbatasan. Perhatian telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk
jenis sel germinal, antara lain alpha-fetoprotein (AFP), lactic acid dehidrogenase
(LDH), human placental lactogen (hPL), plasental-like alkaline phosphatase
(PLAP) dan human chorionic gonadotrophin(hCG).

Tabel 2. Petanda tumor ganas sel germinal ovarium
Histologi AFP hCG
Disgerminoma -
Yolk sac tumor + -
Teratoma imatur -
Mixed germ cell tumors
Korokarsinoma - +
Karsinoma embrional +
Poliembrioma +
Dikutif dari Hurteau
1

Pengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak dianjurkan pada
penderita dengan asites yang disertai massa pelvis, karena dapat menyebabkan
pecahnya dinding kista akibat bagian yang diduga asites ternyata kista yang
memenuhi rongga perut. Pengeluaran cairan asites hanya dibenarkan apabila
penderita mengeluh sesak akibat desakan pada diafragma.
1,2,6,7,9,10


IV. TUMOR GANAS SEL GERMINAL OVARIUM
Tumor ganas sel germinal ovarium pada prinsipnya terjadi pada remaja dan wanita
usia muda dengan median umur 16-20 tahun. Karena tumor ini memiliki pertumbuhan
yang cepat, kebanyakan penderita menunjukan massa pada perut dan rasa nyeri.
Kurang lebih 10% penderita menunjukan gejala akut abdomen akibat perdarahan
intrakapsuler, torsi dan atau ruptur. Keadaan ini umumnya ditemukan pada penderita
dengan yolk sac tumor atau mixed germ cell tumors dan sering kali dikelirukan
dengan appendisitis akut atau kedaruratan abdomen lainnya dan diagnosis ditegakkan
pada saat operasi.
1,6,7,8,9,10,11


6
A. Disgerminoma
Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal ovarium yang tersering dan
meliputi 50% kasus. Pada disgerminoma biasanya didapatkan kadar AFP normal,
dan kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar hCG. Secara makroskopik
biasanya bilateral pada 10-15% kasus, dan secara mikroskopis dapat disertai
penyebaran ke ovarium kontralateral pada 10% kasus. Disgerminoma lebih sering
menyebar secara limfogen dibandingkan dengan tumor ganas sel germinal lainnya.
Penderita disgerminoma biasanya menunjukan gejala amenore primer, virilisasi,
atau perkembangan organ genitalia yang abnormal dan pada beberapa kasus dapat
ditemukan adanya kromosan Y.
Dikatakan lebih dari 50% dari tumor ini tidak menunjukkan gejala yang
jelas, gejala dapat berupa adanya massa pada daerah abdomen atau pelvis dengan
pembesaran perut dan nyeri. Gejala timbul secara cepat 1 bulan sampai dengan 2
tahun dan setengah dari penderita kurang dari 4 bulan. Bila bersamaan dengan
kehamilan, tumor ditemukan secara tidak sengaja dan dapat menganggu jalannya
persalinan. Gangguan haid jarang didapatkan pada wanita muda. Kurang lebih
10% asimtomatik, anak dapat menunjukan pubertas prekok, virilisasi. Hampir 2-
5% dari wanita yang tidak hamil menunjukan tes kehamilan positif dan hCG yang
dihasilkan dapat diisolasi dari sel sinsitiotrofoblast didalam tumor.
2,4,6,7,10,15
Durante operasi 75% ditemukan pada stadium I, 86% merupakan stadium IA
dan 14% staidum IB.
1,6
Pada umumnya tumor unilateral (80-90%).
Secara makroskopis disgerminoma merupakan tumor dengan konsistensi
padat, berlobus-lobus, permukaan rata/ halus. Pada pembelaan tumor berwarna
merah jambu dengan fokus-fokus perdarahan dan nekrosis. Adanya bercak
perdarahan yang luas meningkatkan kemungkinan suatu fokus tumor sinus
endodermal atau koriokarsinoma. Hal yang sama adanya fokus kistik
kemungkinan adanya komponen teratoma walaupun sangat jarang. Adanya fokus
kalsifikasi di perifer menunjukan adanya gonadoblastoma.
6,7,12,13
Secara mikroskopis disgerminoma menyerupai seminoma testis. Tumor
terdiri dari sel vesikuler besar dengan sitoplasma jernih mirip dengan sel

7
primordial. Sel berbentuk bulat atau poligonal, dengan satu atau lebih nukleoli
besar. Pada pewarnaan sitoplasma yang jernih atau sedikit granuler yang
mengandung glikogen memberikan reaksi positif dengan pewarnaan asam
periodik schiff dan alkali fosfatase. Stroma biasanya diinfiltrasi dengan sel-sel
limposit dan sering berisi granula seperti sarkoid. Walaupun jarang dapat
ditemukan sel raksasa (Cytotrophoblastic giant cell). Adanya hCG dapat di
identifikasi dengan reaksi imunoperoksidase.
1,5,7

B. Yolk sac tumor
Tumor sinus endodermal merupakan tumor ganas kedua setelah disgerminoma
pada wanita usia muda. Kurang lebih 1% dari seluruh keganasan ovarium. Tumor
terdapat pada wanita usia 14 bulan - 45 tahun, tetapi beberapa kasus dilaporkan
pada usia >45 tahun. Usia median 19 tahun.
1,5,7,13,14,15
Gejala klinis sering terjadi secara akut serta progresif dan separuh dari
penderita mengeluh gejala 1 minggu atau kurang. Tiga perempat penderita
mengeluh nyeri perut dan hampir semuanya mengeluh adanya pembesaran perut
atau adanya tumor pada daerah pelvis. Adanya ruptur, putaran dan perdarahan dari
tumor menimbulkan gejala mirip appendisitis.
13,14,15
Pada umumnya penderita tidak terjadi gangguan hormonal, gangguan haid
dan tidak terjadi peningkatan hCG serum, tetapi AFP meningkat. Kadang-kadang
dilaporkan adanya gangguan hormonal hal ini kemungkinan karena pengambilan
darah sediaan yang kurang adekuat sehingga elemen koriokarsinoma atau
karsinoma embrional yang tidak terdeteksi.
1,7
Pada saat laparotomi 71% dalam stadium I, 6% stadium II, 23% stadium III
dan sebagian kecil pada stadium IV. Dikatakan 25% tumor pecah sebelum atau
selama operasi.
7
Secara makroskopis tumor dengan konsistensi lunak dengan bagian padat,
permukaan rata, berlobus-lobus dengan kista besar atau kecil. Pada pembelahan
tumor seperti sarang tawon. 14% dari tumor ini disertai dengan teratoma pada
ovarium yang sama dan 5% pada ovarium kontralateral. Adanya nekrosis dan
perdarahan kadang didapatkan.
1,5,7

8
Secara mikroskopis tumor merupakan rongga yang dilapisi oleh sel kuboid,
jaringan stroma retikuler yang longgar, mengandung globul yang positif dengan
perwarnaan PAS. Badan Schiller Duval merupakan struktur yang patognomonis
untuk tumor ini, walaupun jarang tetapi dapat ditemukan. Pada tumor ini sering
ditemukan droplet hyaline yang positif dengan pewarnaan PAS. Dengan teknik
imunokemikal droplet hyaline merupakan AFP dan alfa anti tripsin dan protein
jenis lainnya. Tumor sinus endodermal sering bersamaan dengan keganasan lain,
biasanya dengan disgerminoma.
1,5,6,7,8,13,14,15
C. Teratoma
Teratoma dibagi dalam tiga kategori yaitu teratoma matur (jinak), teratoma imatur
dan teratoma monodermal dengan diferensiasi khusus tergantung dari kuantitas
derajat jaringan imatur menunjukan potensi timbulnya keganasan. Imaturitas tidak
boleh dikacaukan dengan tranformasi ganas yang dapat terjadi pada teratoma
matur. Umumnya teratoma kistik adalah jinak dan yang padat adalah ganas.
2,4,8,9
Teratoma imatur merupakan keganasan tumor sel germinal ke tiga tersering
setelah disgerminoma dan tumor sinus endodermal. Freksuensi 25% dari tumor
sel germinal pada wanita usia dibawah 15 tahun dengan usia median 19 tahun.
Gejala yang timbul tidak spesifik timbul dalam jangka waktu pendek tetapi
sering terjadi akut. Kurang lebih 80% penderita terdapat massa dalam abdomen
atau pelvis yang dapat diraba, sering terdapat nyeri. Sebagian kecil penderita
menunjukkan haid yang tidak teratur. AFP dan hCG tidak meningkat.
1,5,6,7,8,13,14
Gambaran makroskopis berupa tumor yang besar unilateral dengan diameter
18 cm, permukaan rata dan licin. Pada pembelahan tumor berwarna abu-abu agak
kemerahan dengan bagian perdarahan dan nekrosis. Adanya rambut dapat
ditemukan pada 2/5 kasus, gigi jarang ditemukan tetapi tulang, tulang rawan dan
kalsifikasi sering ditemukan. Walaupun komponen utama adalah tumor padat
tetapi adanya bagian yang kistik selalu ditemukan.



9
Secara mikroskopis dipakai sistem diferensiasi dari Norris yang
dimodifikasi oleh Robboy dan Scully:
1. Derajat 0 : J aringan seluruh tumor
2. Derajat 1 : Sebagian besar jaringan imatur, terutama ganglia. Mitosis dapat
ditemukan, tetapi epitel neural tidak ditemukan atau terbatas pada
1 lapangan pandang per slaid
3. Derajat 2 : Sebagian besar imatur dengan epitel neural 1-3 per slaid
4. Derajat 3: J aringan imatur berat dengan epitel neural >4 per slaid dan sering
menyerupai koriokarsinoma.

D. Karsinoma embrional
Karsinoma embrional murni jarang ditemukan diantara tumor sel germinal
ovarium, tidak lebih dari 5%. Tumor ini analog dengan karsinoma embrional testis.
Ditemukan pada usia 4-28 tahun dengan usia median 14 tahun.
1,5,6,7,8
Gejala klinis pada kebanyakan penderita sering dikeluhkan adanya massa
pelvis yang disertai rasa nyeri, sering menyerupai keadaan appendisitis, kehamilan
ektopik terganggu, terutama bila hasil tes kehamilan positif. Selain ini dapat
ditemukan adanya amenore atau perdarahan pervaginam abnormal, serta
kemungkinan juga disertai adanya hirsutisme dan virilisasi.
1,3,6,7,8
Pada penampakan makroskopik, didapatkan tumor kistik, bulat, berkapsul
dan lunak, dapat ditemukan bagian hemoragis dan nekrosis, dengan ukuran rata-
ratanya 17 cm, warna kuning keabuan.
1,5,6,7,8
Secara mikroskopik, karsinoma embrional terdiri atas sel-sel primitif yang
pleomorfik, berukuran sitoplasma bervakuola dan inti yang vesikuler disertai
dengan 1 atau 2 nukleolus. Semua tumor berisi kelompok sel-sel sinsitiotropoblas
dan sel mononuklear dengan cytoplasmic hyaline droplets, yang berisi hCG, AFP
dan keratin. Kesamaan tumor ini dengan sinus embrional adalah bahwa keduanya
mengahsilkan AFP, dan kesamaan tumor ini dengan koriokarsinoma adalah bahwa
kedua tumor ini memiliki sinsitiotrofoblas dan menghasilkan hCG.
1,5
E. Koriokarsinoma
Koriokarsinoma ovarium bisa ditemukan sebagai koriokarsinoma murni (tunggal)
atau lebih sering sebagai bagian dari suatu tumor sel germinal campuran.

10
Penentuan ini penting artinya , karena bila murni lebih mungkin tumor ini berasal
dari hasil konsepsi dari pada nosgestasional. Koriokarsinoma ini kemungkinan
merupakan suatu metastasis dari uterus atau tuba. Hal ini penting artinya, karena
koriokarsinoma nongestasional kurang sensitif terhadap kemoterapi dibandingkan
dengan koriokarsinoma gestasional.
1,5,6,7,8
Gejala klinis pada kelainan ini, sering dengan keluhan pembesaran perut dan
nyeri, serta dapat disertai dengan pubertas prekok. Tumor ini sering terjadi pada
penderita berkisar 7 bulan sampai 35 tahun, dengan usia rata-rata 13 tahun.
Pada penampakan makroskopik, tumor khas berukuran besar , unilateral,
konsistensi padat dengan warna putih keabuan, hemoragis, dan mungkin pula
ditemukan bagian yang mengalami nekrosis. Karakteristik lain tergantung dari
proporsi elemen tumor sel germinal yang ada.
Secara makroskopis koriokarsinoma sering terdiri atas 2 jenis sel,
sitotrofobla dan sinsitiotrofoblas serta mungkin pula ditemukan sel intermediet.
Sitotrofoblas berbentuk sel poligonal dengan ukuran sedang, bulat, atau oval
dengan sitoplasma jernih dan batas tegas, dan beberapa diantaranya dengan inti
yang hiperkromatik. Sinsitiotrofoblas berbentuk sel basofilik bervakuola dengan
tepi irreguler, dengan inti hiperkromatik dengan ukuran dan bentuk yang bervariasi,
membentuk pola fleksiformis bifasik. Semua tipe sel trofoblas ini adalah
citokeratin positif.
3
Selain itu koriokarsinoma juga menghasilkan PLAP
(placental-like alkaline phosphatase), EMA (epithelial membrane antigen), dan
CEA (chorioembrionc antigen), yang dapat digunakan sebagai petanda tumor.
Adapun beta-hCG yang diproduksi oleh sinsitiotrofoblas dan hPL yang dihasilkan
oleh sel-sel intermediet dapat diketahui dengan pemeriksaan histokimiawi atau
gambaran ultrasutruktur.
1,5,6,7,8
F. Poliembrioma
J enis ini sangat jarang, mengandung komponen embrional bodies yang berasal dari
sel embrio normal. Neoplasma jenis ini sering mengenai testis. Kebanyakan tumor
ini berkaitan dengan tumor sel germinal lainnya terutama teratoma. Poliembrioma

11
merupakan neoplasma sel germinal dengan tingkat keganasan yang tinggi. Tumor
ini radioresisten dan respon terhadap kemoterapi belum jelas.
2,4,6,12,16
G. Mixed germ cell tumor
Tumor ganas mixed germ cell terdiri dari dari 2 atau lebih tipe neoplasma sel
germinal yang berbeda. Tumor ganas mixed germ cell tumor ovarium lebih sedikit
dibandingkan dengan didalam testis, dan jumlahnya tak lebih dari 8% dari seluruh
keganasan ovarium.
1,5,6,7
Umur penderita berkisar antara 5-33 tahun, dan lebih dari sepertiganya
terjadi sebelum usia pubertas. Kebanyakan pasien mengeluhkan adanya massa
diperut dan lebih dari separuhnya disertai nyeri perut bagian bawah. Beberapa
diantaranya memperlihatkan pseudopubertas prekoks dan dapat memperlihatkan
hasil tes kehamilan yang positif. Tumor ganas mixed germ cell biasanya
berukuran besar, unilateral tetapi penampakannya tergantung tipe tumor sel
germinal yang dominan.
1,5,6,7
Secara mikroskopik dapat dilihat komponen neoplasma sel germinal yang
bervariasi baik itu disgerminoma, yolk sac tumor, embryonal carcinoma,
koriokarsinoma, dan teratoma imatur. Elemen germ cell tumor terbanyak adalah
disgerminoma (80%), diikuti yolk sac tumor (70%), teratoma (53%),
koriokarsinoma (20%), dan embryonal carcinoma (13%). Adapun kombinasi yang
tersering adalah campuran antara disgerminoma dan yolk sac tumor.
Sinsitiotrofoblas dapat ditemukan pada jenis tumor ini
.1,5,6,7
Diagnosis dan prognosis dari tumor ganas mixed germ cell tergantung dari
kecukupan contoh massa untuk dapat melihat fokus tipe tumor sel germinal yang
berbeda. Dikatakan bahwa ukuran tumor lebih kecil memiliki prognosis yang lebih
baik, begitu pula bila komponen massa tumor jenis yolk sac tumor, koriokarsinoma
atau teratoma imatur grade 3 tak lebih dari sepertiga massa tumor. Namun begitu
dengan kemoterapi modern yang adekuat akan memperbaiki prognosis neoplasma
ini.
1,5,6,7,8,9,10,11



12
V. PENATALAKSANAAN
A. Disgerminoma
Saat ini penatalaksanaan disgerminoma meliputi staging laparotomy menyeluruh
sebagai mana yang dilakukan terhadap karsinoma ovarium jenis epitel. Enam puluh
sampai tujuh puluh persen penderita didiagnosis dengan stadium I karena
kebanyakan berada pada usia reproduksi, penyakit dengan stadium awal dapat
dilakukan hanya salfingoooferektomi unilateral dengan mempertahankan uterus dan
ovarium kontralateral. Prosedur ini terdiri atas insisi mediana, pembilasan
peritoneum, eksplorasi, sitologi dan biopsi, omentektomi dan limfadenektomi.
Semua daerah yang dicurigai harus dilakukan biopsi. Ovarium kontralateral
diperhatian secara cermat, dan tidak perlu dilakukan biopsi bila ukuran, bentuk dan
konsistensinya normal
.1,11
Pada penderita dengan stadium lanjut dianjurkan untuk dilakukan sesuai
dengan prinsip pembedahan sitoreduksi. Dukungan terhadap konsep pembedahan
sitoreduksi pada tumor ganas sel germinal sesuai dengan penelitian oleh
Gynecologic Oncology Group (GOG), dengan menggunakan regimen kombinasi
vinkristin, aktinomisin D, dan siklofosfamid (VAC), Slayton dkk. mendapatkan
kegagalan kemoterapi 28% pada penderita dengan reseksi komplet di bandingkan
dengan 68% pada reseksi inkomplet. Dan dilaporkan pula pada semua penderita
disgerminoma stadium II dan III yang dilakukan reseksi komplet berhasil
kemoterapi mencapai 95-95%.
1.11
Adapun kriteria penanganan konservatif terhadap disgerminoma murni
adalah sebagai berikut:
1. Pasien muda yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya
2. Ada persetujuan keluarga dan bersedia untuk pengawasan ketat.
3. Tumor utuh, berkapsul (stadium IA), tak mengalami perlengketan dan
unilateral.
4. Tidak ada bukti disgenetik gonad, atau adanya kromosom Y
5. Tidak terdapat asites, atau bilasan sitologi negatif

13
6. Tidak ada bukti tumor ekstraovarium pada staging, termasuk limfonodi dan
ovarium kontralateral
7. Hasil limfogram negatif
Disgerminoma umumnya sangat sensitif dan pada penderita tertentu dengan
stadium lanjut, fungsi reproduksi dapat dipertahankan bila secara makroskopik
uterus dan ovarium kontralateral tidak terkena.
Penderita-penderita disgerminoma dengan stadium IA dapat hanya dilakukan
pembedahan dan kemudian diawasi secara ketat tanpa pemberian terapi adjuvan.
Angka harapan hidup 10 tahun penderita ini mencapai 100%, namun 15-25% dapat
terjadi rekurensi, tetapi dengan pengobatan dapat disembuhkan. Penderita-penderita
dengan stadium lebih tinggi harus diberikan terapi adjuvan, baik radio terapi
ataupun kemoterapi. Walaupun disgerminoma sangat sensitif terhadap radioterapi,
dapat terjadi hilangnya fungsi reproduksi akibat rusaknya ovarium. Karena itu
radioterapi telah digantikan dengan kemoterapi.
1.11
Telah dilaporkan keberhasilan penggunaan kombinasi vinkristin dan
metotreksat, kombinasi VAC, kombinasi VBP dan semua menunjukan remisi yang
komplet. Laporan mengenai efektifitas dan kurangnya efek toksik kemoterapi
regimen kombinasi bleomycin, etoposide, dan cisplatin (BEP) pada pengobatan
seminoma testikuler telah mengilhami pula penggunaan regimen kombinasi
terhadap disgerminoma. Keberhasilan regimen ini telah dilaporkan oleh Gershenson
(1986) yang mendapatkan remisi menetap pada dua pasien yang diobati dengan
BEP.
1,11
Williams dkk. melaporkan, bahwa bila dibandingkan dengan VBP,
pemberian regimen BEP akan memberikan hasil yang sama dengan toksisitas yang
lebih rendah.
1,6,7,8,9,11







14
Tabel 3. Kombinasi regimen kemoterapi untuk tumor ganas sel germinal ovarium
Regimen Kombinasi Dosis
VAC Vinkristin
Aktinomisin D
Cyclophosphamide
1-1,5 mg/m2 hari I siklus
0,54 mg/hari pada hari 1-5 tiap minggu
5-7 mg/hari pada hari 1-5 tiap minggu
VBP Vinblastin
Bleomosin
Cisplatinum
Ulang 3-4 minggu kemudian
0,3 mg/kg dalam dosis terbagi, hari 1 dan 2
15 mg pada hari 1-5 infus kontinyu
100 mg/m2 pada hari 1
BEP Bleomisin
Etoposide
Cisplatin
Ulang 3-4 minggu kemudian
10-15 mg/hari, hari 1-3 (drip)
100 mg/m2/hari, hari 1-3
100 mg/m2 pada hari 1
Dikuti dari Gershenson.
11

Dari hasil-hasil penelitian ini GOG merekomendasikan regimen kombinasi
BEP sebagai terapi adjuvan terhadap penderita disgerminoma karena tingginya
angka kesembuhan, pengaruh yang minimal terhadap fungsi reproduksi, dan efek
toksik yang minimal. Kebanyakan ahli merekomendasikan 3 siklus pada pasien
dengan reseksi komplet dan 4 siklus pada pasien dengan reseksi inkomplet.
1
Mengenai pengamatan lanjut terhadap pasien dengan stadium dini yang
tidak diberikan terapi adjuvan, dianjurkan untuk dilakukan follow up tiap 4-6
minggu selama 2 tahun pertama dan pada semua pasien harus disertai dengan
pemeriksaan petanda tumor LDH dan hCG, sampai dengan tahun ke 3 follow up
dilakukan tiap 8-12 minggu dan tiap 3-4 bulan sampai dengan tahun ke 5.
B. Nondisgerminoma
Pada masa lalu, tumor-tumor nondisgerminoma memiliki prognosis yang jelek,
dengan hanya 15-20% pasien yang mampu hidup setelah dilakukan pembedahan
saja. Tumor ini tidak sensitif terhadap radioterapi, dan hanya dengan kemoterapi
angka harapan hidup penderita dapat diperbaiki. Beberapa peneliti telah melaporkan
keberhasilan kemoterapi adjuvan VAC, VPB dan BEP terhadap tumor ganas sel
germinal nondisgerminoma, sebagaimana terlihat dalam tabel 4,5,6,7




15
Tabel 4. Angka remisi jangka panjang pemberian pemberian regimen VAC pada
stadium I
Peneliti Total

%
Teratoma
Imatur
%
Teratoma
campuran
%
Sinus
endodermal
%
Gersheson 32/37 (86) 8/9 (89) 9/12 (75) 15/16 (94)
Slayton 32/44 (73) 16/16 (100) 5/6 (83) 11/12 (92)
Schwartz 16/16 (100) 7/7 (100) 2/2 (100) 5/5 (100)
Dikutif dari Gershenson.
10

Tabel 5. Angka remisi jangka panjang pemberian pemberian regimen VAC pada
stadium II-IV tumor sel germinal
Peneliti Total

%
Teratoma
Imatur
%
Teratoma
campuran
%
Sinus
endodermal
%
Gersheson 13/29 (84) 7/9 (78) 3/9 (33) 3/10 (30)
Slayton 14/32 (44) 7/12 ( 58) 2/9 (22) 5/9 (56)
Schwartz 1/3 (33) 1/1 (100) 0/1 (0) 0/1 (0)
Dikutif dari Gershenson
.10

Tabel 6. Angka pemberian VBC pada stadium I
Peneliti Teratoma imatur Teratoma
campuran
Sinus
endodermal
Carlson et al
Taylor et al
Vriesendrop et al
Gershenson et al
Lokey et al
Wiltshaw et al
Davis et al
Sawada et al
Sessa et al
3/3
2/2
-
-
-
-
-
-
-
1/1
-
-
0/1
-
-
-
-
-
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
4/4
3/3
2/2
4/4
Total 5/5 1/2 18/18
Dikutif dari Gershenson.
10







16
Tabel 7. Angka remisi pemberian VBC pada stadium II IV
Peneliti Teratoma imatur Teratoma
campuran
Sinus
endodermal
Carlson et al
Taylor et al
Gershenson et al
Vriesendrop et al
Schwartz
J ulian et al
Wiltshaw et al
Davis et al
Sawada et al
Sessa et al
1/1
3/4
0/2
1/1
-
-
-
-
-
1/1
6/6
7/10
2/2
2/3
-
-
-
-
2/2
0/1
1/1
2/2
1/2
2/3
3/4
1/1
2/3
5/9
Total 5/5 1/2 18/18
Dikutif dari Gershenson.
10

Sebagai patokan, pasien-pasien yang telah dilakukan surgical staging
lengkap dan menunjukkan stadium IA derajat 1 teratoma imatur tidak memerlukan
terapi adjuvan setelah pembedahan, dan dapat dilakukan pengamatan lanjut yang
ketat, sedangkan pasien dengan jenis tumor lain serta stadium yang lebih tinggi
harus diberikan kemoterapi adjuvan. Adapun pemberiannya sebanyak 3 siklus BEP
pada tumor dengan reseksi komplet dan 4 siklus pada tumor dengan reseksi
inkomplet, diberikan dengan dosis penuh, dan pengobatan dapat dimulai segera
setelah pembedahan (7-10 hari pasca pembedahan).
1
C. Second look laparotomy
Williams dkk dan GOG mereview pengalaman mereka dengan second look
laparotomy pada tumor ganas sel germinal dan menyimpulkan bahwa second look
laparotomy tidak ada gunanya dilakukan pada pasien-pasien dengan reseksi
komplet atau pasien dengan resksi inkomplet jika tidak terdapat elemen teratoma
imatur pada tumor primernya.
1

VI. SEKUELE JANGKA PANJANG
Walaupun kemoterapi dapat mempengaruhi fungsi ovarium, namun didapatkan
kembalinya status menstruasi, fungsi reproduksi dan persalinan penderita. Dalam

17
analisis terakhir terhadap 49 pasien yang ditinggalkan uterus dan ovarium normalnya,
dan berhasil diobati dengan kemoterapi, 68% dapat merasakan kembali menstruasi yang
teratur setelah menyelesaikan kemoterapi, dan 83% penderita mendapatkan kembali
menstruasi teratas setelah follow up berikutnya. Pada penelitian ini juga disebutkan
bahwa diantara 12 wanita yang mencoba untuk hamil, semua berhasil hamil, hanya 1
orang yang mengalami abortus, sedangkan yang sisanya berhasil melahirkan 22 orang
bayi yang sehat, dan tidak satupun ditemukan kelainan kongenital mayor.
Diketahui juga bahwa efek kemoterapi adalah risiko timbulnya keganasan tempat
lain. Kebanyakan data dari penggunaan etoposide terhadap seminoma testis
menunjukan ada hubungan dengan kejadian leukemia akut. Selain itu juga dilaporkan
kejadian leukemia yang diinduksi oleh penggunaan platinum, bila dosis total platinum
yang diberikan lebih dari 1000 mg. Dengan pertimbangan bahwa pemberian 4 siklus
BEP dengan luas permukaan tubuh maksimum (2m
2
) hanya akan menghabiskan
dosis maksimum 800mg cisplatin, peneliti menyimpulkan bahwa dosis ini masih cukup
aman, dan hal ini berlaku juga untuk etoposide.
1,11

VII. RINGKASAN
Surgical staging yang adekuat dan reseksi komplit massa tumor, yang diikuti dengan
pemberian kemoterapi yang efektif seperti BEP saat ini merupakan terapi pilihan
terhadap tumor ganas sel germinal. Wanita muda yang ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya dapat diobati terhadap penyakit ini.
Hanya pasien-pasien dengan disgerminoma stadium IA dan teratoma imatur
stadium IA derajat 1 yang dapat dilakukan pembedahan saja, tanpa harus diberikan
kemoterapi adjuvan.
1
Semua pasien harus diterapi dengan 3 atau 4 siklus regimen kombinasi BEP
tergantung dari keadaan penyakit residual.
1








18
VIII. DAFTAR PUSTAKA

1. Hurteau J A, Williams SJ . Ovarian germ cell tumor. In: Rubin SC, Sutton GP. Ovarian cancer. 2
nd

edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;371-82
2. Djuana A, Rauf S, Manuaba IBGF. Pengenalan dini kanker ovarium. Makalah ilmiah PIT XII
POGI Palembang, 2001
3. Tambunan GW. Kanker Ovarium. Dalam: Handjoyo M. Diagnosis dan tatalaksana sepuluh jenis
kanker terbanyak di Indonesia. J akarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1`991;149-68
4. Gabra H, Smith J F. Ovarian cancer an introduction.In: Langdon SP, Miller WR, Berchuck A.
Biology of female cancers. New York: CRV Pres, 1997;93-108
5. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In: Kurman RJ . Blausteins patology of the female
genital tract. 4
th
edition.New York: Springer-Verlag, 1994;849-914
6. Norris HJ , Adam HE. Maligmant germ cell tumors of ovary. In: Coppleson M, Monahan J M,
Morrow CP, Tatersal MH. Gynecologic oncology fundamental principles and clinical practice. 2
nd

edition.London: Chuchill Livingstone, 1992;2: 917-28
7. Michael H, Roth LM. Pathological of ovarian germ cell tumors. In: Rubin SC, Sutton GP.
Ovarian cancer. 2
nd
edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;31-82
8. Berek J S, Adashi EY, Hillard PA. Novaks gynecology. 13
rd
edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001;1282-1307
9. Benedet J L, Bender H, J oner III H, Ngan HYS, Pecorelli S. Figo staging classification clinical
practice guidlines in the management of gynecologic cancer. FIGO committee on gycologic
oncology. UK: Elsevier, 2000;73-9
10. Ghersenson DM, Malignant germ cell tumors of ovary clinical features and management. In:
Coppleson DM, Monohan J M, Morrow CP, Tatersal MHN. Gynecology oncology fundamental
principles and clinical practice. 2
nd
edition. London: Churchill Livingstone, 1992;935
11. Drake J . Diagnosis and management of adnexal mass. Am Fam Physician, 1998;57:935
12. Gherseonson DM, Tortelero-Luna G, Malpica A, et al. Ovarian intraepithelial neoplasma and
aovarian cancer. Clin Obstet Gynecol, 1996;23:457
13. Nuranna L. Kanker ovarium. Sub Bagian Onkologi Obstetri Ginekologi FK UI. J akarta, 1992
14. Disaia PJ , Creasman WT. Clinical gynecology oncology.3
rd
edition. St. Louis Washingtong DC:
Mosby Company, 1998:417
15. J ohnston S. Gynecology cancer: ovarian carcinoma. Course of UICC. J akarta: FKUI, 1992:1-19
16. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brencatelli G, Buda A. Ultrasound, physical examination,
and CA 125 measurment for detection of recurrence after concervative surgery fo early borderline
ovarian tumors. Geynecol Oncol, 2001;81:61-66
17. Beecham J B, Rubin P. Tumors of the female reproduction organs. In: Rubin P. Clinical Oncology
a multidisplinary approch. 6
th
edition. New York: American Cancer Society Inc, 1983;1286-93
18. Baker TR. Ovarian germ cell tumors. In: Piver MS. Handbook of gynecologic oncology.2
nd

edition. London: Little, Brown and Company,1989; 33-48
19. Nadji M, Ganjei P. Fine needle aspiration cytology of the ovary. In: Bonfiglio TA, Erozan YS.
Gynecologic cytopathology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997;157-64