30

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut b/d agen injury
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan
!atasan karakteristik :
- "aporan secara #erbal atau non #erbal
- $akta dari obser#asi
- %osisi antalgic untuk menghindari nyeri
- &erakan melindungi
- 'ingkah laku berhati(hati
- )uka topeng
- &angguan tidur (mata sayu* tampak capek*
sulit atau gerakan kacau* menyeringai)
- 'erfokus pada diri sendiri
- $okus menyempit (penurunan persepsi
+aktu* kerusakan proses berpikir*
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- 'ingkah laku distraksi* contoh : jalan(jalan*
menemui orang lain dan,atau akti#itas*
akti#itas berulang(ulang)
- -espon autonom (seperti diaphoresis*
perubahan tekanan darah* perubahan
nafas* nadi dan dilatasi pupil)
- %erubahan autonomic dalam tonus otot
NOC :
%ain "e#el*
%ain control*
.omfort le#el
Kriteria Hasil :
)ampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri* mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri* mencari bantuan)
)elaporkan bah+a nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
)ampu mengenali nyeri (skala*
intensitas* frekuensi dan tanda
nyeri)
)enyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Pain Management
"akukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi* karakteristik* durasi* frekuensi*
kualitas dan faktor presipitasi
/bser#asi reaksi non#erbal dari ketidaknyamanan
&unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
0aji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
1#aluasi pengalaman nyeri masa lampau
1#aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
!antu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
0ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan* pencahayaan dan
kebisingan
0urangi faktor presipitasi nyeri
%ilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi*
non farmakologi dan inter personal)
0aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
inter#ensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
!erikan analgetik untuk mengurangi nyeri
1#aluasi keefektifan kontrol nyeri
'ingkatkan istirahat
0olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
)onitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
'entukan lokasi* karakteristik* kualitas* dan derajat
31
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- 'ingkah laku ekspresif (contoh : gelisah*
merintih* menangis* +aspada* iritabel* nafas
panjang,berkeluh kesah)
- %erubahan dalam nafsu makan dan minum
$aktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi* kimia* fisik* psikologis)
nyeri sebelum pemberian obat
.ek instruksi dokter tentang jenis obat* dosis* dan
frekuensi
.ek ri+ayat alergi
%ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
'entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
'entukan analgesik pilihan* rute pemberian* dan
dosis optimal
%ilih rute pemberian secara I2* I) untuk
pengobatan nyeri secara teratur
)onitor #ital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
!erikan analgesik tepat +aktu terutama saat nyeri
hebat
1#aluasi efekti#itas analgesik* tanda dan gejala
(efek samping)
2 Kerusakan intergritas kulit b/d edema
dan menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : %erubahan pada epidermis dan dermis
!atasan karakteristik :
- &angguan pada bagian tubuh
- 0erusakan lapisa kulit (dermis)
- &angguan permukaan kulit (epidermis)
$aktor yang berhubungan :
1ksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- 0elembaban udara
- $aktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka* tekanan* restraint)
- Immobilitas fisik
NOC : 'issue Integrity : Skin and
)ucous )embranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi*
elastisitas* temperatur* hidrasi*
pigmentasi)
'idak ada luka,lesi pada kulit
%erfusi jaringan baik
)enunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
)ampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
3indari kerutan pada tempat tidur
4aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
)obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
)onitor kulit akan adanya kemerahan
/leskan lotion atau minyak,baby oil pada daerah
yang tertekan
)onitor akti#itas dan mobilisasi pasien
)onitor status nutrisi pasien
)emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
32
- -adiasi
- 5sia yang ekstrim
- 0elembaban kulit
- /bat(obatan
Internal :
- %erubahan status metabolik
- 'ulang menonjol
- Defisit imunologi
- $aktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- %erubahan sensasi
- %erubahan status nutrisi (obesitas*
kekurusan)
- %erubahan status cairan
- %erubahan pigmentasi
- %erubahan sirkulasi
- %erubahan turgor (elastisitas kulit)
kulit dan pera+atan alami
3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan
neuromuskuler
Definisi :
0eterbatasan dalam kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau
satu atau lebih ekstremitas
!atasan karakteristik :
- %ostur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
- 0eterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik kasar
- 0eterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik halus
- 'idak ada koordinasi atau pergerakan
yang tersentak(sentak
- 0eterbatasan -/)
- 0esulitan berbalik (belok)
NOC :
4oint )o#ement : Acti#e
)obility "e#el
Self care : AD"s
'ransfer performance
Kriteria Hasil :
0lien meningkat dalam akti#itas
fisik
)engerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
)em#erbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
)emperagakan penggunaan
alat !antu untuk mobilisasi
(+alker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
)onitoring #ital sign sebelum,sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
0onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
!antu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
0aji kemampuan pasien dalam mobilisasi
"atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan AD"s
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan !antu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan AD"s ps
!erikan alat !antu jika klien memerlukan
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
33
- %erubahan gaya berjalan ()isal :
penurunan kecepatan berjalan*
kesulitan memulai jalan* langkah
sempit* kaki diseret* goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- %enurunan +aktu reaksi
- !ergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- 5saha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
akti#itas lain* mengontrol perilaku* fokus
dalam anggapan ketidakmampuan
akti#itas)
- %ergerakan yang lambat
- !ergerak menyebabkan tremor
$aktor yang berhubungan :
- %engobatan
- 'erapi pembatasan gerak
- 0urang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 67 tahun
percentil sesuai dengan usia
- 0erusakan persepsi sensori
- 'idak nyaman* nyeri
- 0erusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi akti#itas,penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- 0erusakan kognitif
- %enurunan kekuatan otot* kontrol dan
atau masa
- 0eengganan untuk memulai gerak
- &aya hidup yang menetap* tidak
digunakan* deconditioning
- )alnutrisi selektif atau umum
berikan bantuan jika diperlukan
34
4 esiko penyebaran infeksi b/d
organisme purulen
Definisi : %eningkatan resiko masuknya
organisme patogen
$aktor(faktor resiko :
- %rosedur Infasif
- 0etidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- 'rauma
- 0erusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- -uptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- )alnutrisi
- %eningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- 0etidakadekuatan imum buatan
- 'idak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan 3b* "eukopenia* penekanan
respon inflamasi)
- 'idak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh* trauma jaringan* penurunan
kerja silia* cairan tubuh statis* perubahan
sekresi p3* perubahan peristaltik)
- %enyakit kronik
NOC :
Immune Status
0no+ledge : Infection control
-isk control
Kriteria Hasil :
0lien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
)endeskripsikan proses
penularan penyakit* factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya*
)enunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
4umlah leukosit dalam batas
normal
)enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi
!ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
%ertahankan teknik isolasi
!atasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
&unakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
.uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera+tan
&unakan baju* sarung tangan sebagai alat
pelindung
%ertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
&anti letak I2 perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
&unakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
'ingktkan intake nutrisi
!erikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi
)onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
)onitor hitung granulosit* 8!.
)onitor kerentanan terhadap infeksi
!atasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
%artahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
35
%ertahankan teknik isolasi k,p
!erikan pera+atan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan* panas* drainase
Ispeksi kondisi luka , insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
"aporkan kecurigaan infeksi
"aporkan kultur positif
5 esiko syok Hipovolemik
Denisi : Beresiko terhadap
ketidak cukupan aliran darah ke
jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa
Faktor resiko
Hipo tensi
Hipovolemia
Hipoksemia
Hipoksia
infeksi
epsis
indrom respons inflamasi
sistemik
!"# :
yok prevention
yok management
$riteria Hasil
!adi dalam batas yang
diharapkan
lrama jantung dalam batas
yang diharapkan
Frekuensi nafas dalam batas
yang diharapkan
irama pernapasan dalam
batas yang diharapkan
!atrium serum dbn
$alium serum dbn
$lorida serumdbn
$alsium serum dbn
!%#
Syok prevention
&onitor status sirkulasi B', warna kulit,
suhu kulit, denyut jantung, H(, dan ritme,
nadi perifer, dan kapiler refill)
&onitor tanda inadekuat oksigenasi
jaringan
&onitor suhu dan pernafasan
&onitor input den output
'antau nilai labor: HB,H*,+,D dan
elektrolit
&onitor hemodinamik invasi yang sesuai )
&onitor kanda dan gejala asites
&onitor tanda awal syok
*empatkan pasien pada posisi supine,
kaki elevasi untuk peningkatan preload
dengan tepat
36
&agnesium serum dbn
'H darah serum dbn
Hidrasi
%ndicator:
&ata cekung tidak tidak
diternukan
Demam tidak ditemukan
*D dbn
-ihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
Berikan vasodilator yang tepat
+jarkan keluarga dan pasien tentang
tanda dan gejala datangnya syok
+jarkan keluarga dan pasien tentang
langkah untuk mengatasi gejala syok
yok management
&onitor fungsi neurologis
&onitor fungsi renal .e/g B0! dan #r
-ave12
&onitor tekanan nadi 3
&onitor status cairan, input output 4
#atat gas darah arteri dan oksigen di
jaringan
&emanfaatkan pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan akurasi pembacaan
tekanan darah, sesuai
&enggambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
&emantau tren dalam parameter
hemodinamik .misalnya, #5', &+',
tekanan kapiler pulmonal 6 arteri2
&emantau faktur penentu pengiriman
jaringan oksigen misalnya, 'a78 kadar
hemoglobin a98, #"2, jika tersedia
&emantau tingkat karbon dioksida
sublingual dan atau tonometry lambung
&emonitor gejala gagal pernafasan
.misalnya, rendah 'a"8 peningkatan
'a#"8 tingkat, kelelahan otot pernafasan2
&onitor nilai laboratorium .misalnya, #B#
dengan diferensial2 koagulasi prol, +B#,
tingkat laktat, budaya, dan prol kimia2
37
6 $etidakefektifan perfusi jaringan perifer
Definisi : 'enurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan $arakteristik :
*idak ada nadi
'erubahan fungsi motorik
'erubahan karakteristik kulit
.warns, elastisitas, rambut,
kelembaban kuku, sensasi, suhu2
lndek ankle:brakhial ;",<"
'erubahan tekanan darah di
ekstremitas)
=aktu pengisian kapiler >? detik
klaudikasi
=arna tidak kembali ke tungkai
saat tungkai diturunkan )
$elambatan penyembuhan luka
perifer
'enurunan nadi
@dema
!yeri ekstremitas
Bruit femoral
'emendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan enam
menit
'emendekan jarak bebas nyeri
yang
ditempuh dalam uji berjalan enam
menit
'erestesia
=arna kulit pucat saat elevasi
!"#
#irculation status
*issue 'erfusion cerebral
$riteria Hasil :
&endemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
*ekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
*idak ada ortostatik hipertensi
*idak ada tanda:tanda
peningkatan tekanan intrakranial
.tidak lebih dari AB mmHg2
&endemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
&enunjukkan perhatian,
konsentrasi clan orientasi
&emproses informasi
&embuat keputusan dengan
benar
&enunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan:gerakan involunter
!%#
'eripheral ensation &anagement
.&anajemen sensasi perifer2
&onitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas6dingin6tajam6tumpul
&onitor adanya paretese
%nstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi
,unakan sarung tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
&onitor kemampuan B+B
$olaborasi pemberian analgetik
&onitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
38
Faktor yang Berhubungan :
$urang pengetahuan tentang faktor
pemberat .mis), merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas2
$urang pengetahuan tentang
proses penyakit .mis), diabetes,
hiperlipidemia2
Diabetes melitus
7ipenensi
,aye hidup monoton
&erokok
7 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi
diri! kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
&angguan kemampuan untuk melakukan AD"
pada diri
!atasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi* ketidakmampuan untuk berpakaian*
ketidakmampuan untuk makan* ketidakmampuan
untuk toileting
$aktor yang berhubungan : kelemahan*
kerusakan kognitif atau perceptual* kerusakan
neuromuskular, otot(otot saraf
NOC :
Self care : Acti#ity of Daily "i#ing
(AD"s)
Kriteria Hasil :
0lien terbebas dari bau
badan
)enyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
AD"s
Dapat melakukan AD"S
dengan bantuan
NIC :
!elf Care assistance : A"#s
)onitor kemampuan klien untuk pera+atan diri
yang mandiri
)onitor kebutuhan klien untuk alat(alat bantu untuk
kebersihan diri* berpakaian* berhias* toileting dan
makan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self(care
Dorong klien untuk melakukan akti#itas sehari(hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan secara mandiri* tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya
Ajarkan klien, keluarga untuk mendorong
kemandirian* untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
!erikan akti#itas rutin sehari( hari sesuai
kemampuan
%ertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan akti#itas sehari(hari
39
40