10

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Plasenta Previa
3.1.1 Defenisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada bagian segmen
bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir (ostium
uteri internum) yang ditandai dengan perdarahan uterus yang dapat keluar melalui
vagina tanpa adanya rasa nyeri pada kehamilan trimester terakhir.
2,3
Plasenta previa dapat memberikan dampak yang sangat merugikan ibu
maupun janin berupa perdarahan, prematuritas dan peningkatan angka kesakitan
dan kematian perinatal.
2





Gambar plasenta previa
3.1.2 Klasifikasi
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum.
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yamg menutupi sebagian ostium
uteri internum.
11

3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada
pinggir ostium uteri internum.
4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm
dianggap plasenta letak normal.
5






3.1.3 Insinden
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada
usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering pada kehamilan ganda dari pada kehamilan
tunggal.
5
placenta previa lebih sering terdapat pada multigravida dari pada
primigravida dan pada umur yang lanjut.
3
3.1.4 Etiologi
8
Menurut Faiz & Ananth (2003) faktor risiko timbulnya plasenta previa
belum diketahui secara pasti namun dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa
frekuensi plasenta previa tertinggi terjadi pada ibu yang berusia lanjut,
multipara, riwayat seksio sesarea dan aborsi sebelumnya serta gaya hidup
yang juga dapat mempengaruhi peningkatan resiko timbulnya plasenta previa.
Menurut penelitian Wardana (2007) yang menjadi faktor risiko plasenta
previa yaitu:
1. Risiko plasenta previa pada wanita dengan umur 35 tahun 2 kali
lebih besar dibandingkan dengan umur < 35.
12

2. Risiko plasenta previa pada multigravida 1,3 kali lebih besar
dibandingkan primigravida.
3. Risiko plasenta previa pada wanita dengan riwayat abortus 4 kali
lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat abortus.
4. Riwayat seksio sesaria tidak ditemukan sebagai faktor risiko
terjadinya plasenta previa.
Menurut Chalik (2008), yang menjadi penyebab implantasinya blastokis
pada segmen bawah rahim belum diketahui secara pasti. Namun teori lain
mengemukakan bahwa yang menjadi salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi
desidua yang tidak memadai, yang mungkin terjadi karena proses radang maupun
atropi.
8,9
3.1.5 Patofisiologi
2
Plasenta previa adalah implantasi plasenta disegmen bawah rahim sehingga
menutupi kanalis servikalis dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya
perdarahan. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan:
Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi.
Endomentrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk
mampu memberikan nutrisi janin.
Vili korealis pada korion leave yang persisten.
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa:
1. Umur Penderita
Umur muda karena endometrium masih belum sempurna.
Umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.
2. Paritas
Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena
endometrium belum sempat tumbuh.
3. Endometrium yang cacat
Bekas persalinan berulang dengan jarak pendek.
13

Bekas operasi, bekas kuretage atau plasenta manual.
Perubahan endomentrium pada mioma uteri atau polip.
Pada keadaan malnutrisi.
2


3.1.6 Gambaran Klinik
Perdarahan pada plasenta previa terjadi tanpa rasa sakit pada saat tidur atau
sedang melakukan aktivitas. Perdarahan yang tidak nyeri dan biasanya belum
muncul sampai menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya.
2,4
Mekanisme
perdarahan karena pembentukan segmen bawah rahim menjelang kehamilan
aterm sehingga plasenta lepas dari implantasi dan menimbulkan perdarahan.
Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak menimbulkan penyulit pada janin
maupun ibu. Penyulit pada ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok.
Sedangkan untuk janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam
rahim.
2
Implantasi plasenta di segmen bawah rahim menyebabkan bagian terendah
tidak mungkin masuk pintu atas panggul atau menimbulkan kelainan letak janin
dalam rahim.
2
3.1.7 Diagnosis
3
Diagnosa plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada gejala klinik,
pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesa plasenta previa.
a. Terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28 minggu.
b. Sifat perdarahan:
Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba.
Tanpa sebab yang jelas.
Dapat berulang.
c. Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin dalam
rahim.

14

2. Pada inspeksi dijumpai:
a. Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal.
b. Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.
3. Pemeriksaan fisik ibu.
a. Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok.
b. Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.
c. Pada pemeriksaan dapat dijumpai:
Tekanan darah, nadi, dan pernapasan dalam batas normal.
Tekanan darah turun, nadi dan pernapasan dalam batas normal.
Daerah ujung menjadi dingin.
Tampak anemis.
4. Pemeriksaan khusus kebidanan.
a. Pemeriksaan palpasi abdomen.
Janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur
hamil.
Karena plasenta di segmen bawah rahim, maka dapat dijumpai
kelainan letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi.
b. Pemeriksaan denyut jantung janin.
Bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim.
c. Pemeriksaan dalam.
Pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk
segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk:
Menegakkan diagnosis pasti.
Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau
hanya memecahkan ketuban.
Hasil pemeriksaan dalam teraba plasenta sekitar osteum uteri internum.
d. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan ultrasonografi.
Mengurangi pemeriksaan dalam.
Menegakkan diagnosis.
3

15

Tabel. Diagnosis perdarahan ante partum
6

Gejala dan tanda utama Faktor
predisposisi
Penyulit lain Diagnosis
- Perdarahan tanpa nyeri,
usia gestasi > 22
minggu
- Darah segar atau
kehitaman dengan
bekuan,
- Perdarahan dapat
terjadi setelah miksi
atau defekasi, aktivitas
fisik, kontraksi Braxton
Hicks atau koitus.
Grande multipara - Syok
- Perdarahan setelah
koitus.
- Tidak ada kontraksi
uterus.
- Bagian terendah
janin. tidak masuk
pintu atas panggul.
- Kondisi janin normal
atau terjadi gawat
janin.
Plasenta
previa
- Perdarahan dengan
nyeri intermiten atau
menetap,
- Warna darah kehitaman
dan cair, tetapi
mungkin ada bekuan
jika solusio relatif baru,
- Jika ostium terbuka,
terjadi perdarahan
berwarna merah segar.
- Hipertensi
- Versi luar
- Trauma abdomen
- Polihidramnion
- Gemelli
- Defisiensi gizi
- Syok yang tidak
sesuai dengan jumlah
darah yang keluar
(tipe tersermbunyi).
- Anemia berat.
- Melemah atau
hilangnya gerak janin.
- Gawat janin atau
hilangnya denyut
jantung janin.
- Uterus tegang dan
nyeri.

Solusio
Plasenta
- Perdarahan
intraabdominal dan/atau
vaginal.
- Riwayat seksio
sesarea.
- Partus lama atau
- Syok atau takhikardi.
- Adanya cairan bebas
intraabdominal.
Ruptura uteri
16

- Nyeri hebat sebelum
perdarahan dan syok,
yang kemudian hilang
setelah terjadi regangan
hebat pada perut bawah
(kondisi ini tidak khas)



kasep.
- Disproporsi
kepala/fetopelvik
- Kelainan
letak/presentasi
- Persalinan
traumatik.
- Hilangnya gerak dan
denyut jantung janin.
- Bentuk uterus
abnormal atau
konturnya tidak jelas.
- Nyeri raba/tekan
dinding perut dan
bagian-bagian janin
mudah dipalpasi.
- Perdarahan berwarna
merah segar.
- Uji pembekuan darah
tidak menunjukkan
adanya bekuan darah
setelah 7 menit.
- Rendahnya faktor
pembekuan darah,
fibrinogen trombosit,
fragmentasi sel darah
merah.
- Solusio plasenta.
- Janin mati dalam
rahim.
- Eklampsia.
- Emboli air
ketuban
- Perdarahan gusi.
- Gambaran memar
bawah kulit.
- Perdarahan dari
tempat suntikan dan
jarum infus.
Gangguan
pembekuan
darah

3.1.8 Penatalaksanaan
2,6
Plsenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang
memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa
adalah:
1. Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan
anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian.
2. Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk
dapat melakukan pertolongan lebih lanjut.
17

3. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil
sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas
yang cukup.
Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan:
Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan.
Sedapat mungkin diantar oleh petugas.
Dilengkapi dengan keterangan secukupnya.
Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah.
Pertolongan persalinan seksio sesarea merupakan bentuk pertolongan yang paling
banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:
a. Cuman Willet Gausz.
b. Versi Braxton Hicks.
c. Pemasangan kantong karet Metreurynter.
Perhatian: tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam melakukan
pemeriksaan dalam pada perdarahan ante partum sebelum tersedia persiapan
untuk seksio sesaria. Pemeriksaan iskpekulo secara hati-hati, dapat menentukan
sumber perdarahan berasal dari kanalis servisis atau sumber lain (servisitis, polip,
keganasan, laserasi, atau trauma). Meskipun demikian, adanya kelainan di atas
tidak menyingkirkan diagnosis plasenta previa.
6,9,10
Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan memberikan infus cairan I.V.
(NaCL 0,9% atau Ringer Laktat).
Lakukan penilaian jumlah perdarahan.
- Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan seksio
sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan/prematuritas.
- Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan fase fetus hidup tetapi
prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif sampai persalinan atau
terjadi perdarahan banyak.
18

Terapi Ekspertatif
6
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara
non invasif.
Syarat terapi ekspertatif:
- Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti.
- Belum ada tanda inpartu.
- Keadaan umum ibu cukup baik (kadar haemoglobin dalam batas
normal).
- Janin masih hidup.
6

Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
Pemeriksaan USG untuk mnentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,
profil biofisik, letak, dan presentasi janin.
Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat per
oral 60 mg selama 1 bulan.
Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi.
Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih
lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau
diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dan pesan segera
kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan
terminasi kehamilan.
6

Terapi aktif
6
Rencanakan terminasi kehamilan jika:
- Janin matur
- Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya ( misalnya anesefali)
19

- Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa
memandang maturitas janin.
Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sangat
sedikit, persalinan pervaginam masih mungkin. Jika tidak, lahirkan dengan
seksio sesaria.
Catatan: kasus dengan plasenta previa mempunyai risiko tinggi untuk
mengalami perdarahan pasca persaliann dan plasenta akreta/inkerta, suatu
kelainan yang biasa ditemui pada lokasi jaringan parut bekas seksio
sesarea.
Indikasi Seksio Sesaria yaitu;
9,10,11

plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior),
panggul sempit,
Disproporsi sefalo-pelvik: yaitu ketidak seimbangan antara ukuran kepala
dan panggul,
Ruptur uteri mengancam,
partus lama,
partus tak maju,
Distosia serviks,
pre-eklamsi dan hipertensi,
malpresentasi janin (letak lintang, letak bokong, presentasi dahi dan muka,
presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil, gemelli, menurut Eatsman
seksio sesarea dianjurkan:
- Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder
presentation).
- bila terjadi interlok (locking of the twins)
- Distosia oleh karena tumor
- Gawat janin, dan sebagainya.
9

Jika persalinan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari tempat
plasenta:
20

- Jahit tempat perdarahan dengan benang,
- Pasang infus oksitosin 10 unit in 500 ml cairan I.V. (NaCl atau Ringer
Laktat) dengan kecepatan 60 tetes per menit.
Jika perdarahan terjadi persalinan, segera lakukan penanganan yang
sesuai. Hal tersebut meliputi ligasi arteri atau histerektomi.
6

Tindakan apa yang kita pilih untuk pengobatanplasenta previa dan kapan
melaksanakannya tergantung pada pada faktor-faktor tersebut dibawah ini:
Perdarahan banyak atau sedikit
Keadaan ibu dan anak
Besarnya pembukaan
Tingkat placenta previa
Paritas
2

3.1.9 Komplikasi
1
Episode perdarahan berat dapat terjadi setiap saat, dan selama perdarahan ini
janin dapat mati karena hipoksia. Setelah lahir, mungkin terjadi pedarahan post
partum karena trofoblas menginvasi segmen bawah uteri yang kurang didukung
oleh jaringan vena. Pada kebanyakan kasus, perdarahan berhenti setelah
pemberian oksitosin, namun kadang-kadang perdarahan tidak dapat dihentikan
sehingga diperlukan histerektomi.
1
Mortalitas perinatal kurang dari 50 per 1000. Mortalitas ibu rendah asalkan
kasus ini ditangani oleh ahli penyakit obstetri yang berpengalaman dan tidak
dilakukan pemeriksaan vagina sebelum masuk rumah sakit.
1
3.1.10 Prognosis
Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika
dibandingkan dulu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif
dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infuse cairan telah ada di
hampir semua rumah sakit kabupaten. Penurunan jumlah ibu hamil paritas tinggi
21

dan usia tinggi berkat sosialisasi program KB menambah penurunan insiden
plasenta previa.
5
3.2 Gawat Janin

3.2.1 Definisi
Gawat janin adalah suatu istilah yang menggambarkan hypoksia janin (kadar
oksigen rendah) yang dapat mengakibatkan kerusakan atau kematian janin jika
tidak segera di tangani. Hal ini dapat terjadi ketika sebelum masa persalinan
(antepartum) atau ketika masa persalinan (inpartu).
7,12
Gawat janin dapat di tandai melalui perlambatan dalam proses persalinan,
perubahan denyut jantung janin, dan terdapat meconium pada air ketuban janin.
Selain itu dapat pula dideteksi dari perubahan pH kulit kepala janin< 7,2.

3.2.2 Etiologi
Penyebab gawat janin ada berbagai macam. Pertama adalah factor maternal
atau karena ganguan uteroplacenta. Hal ini dapat terjadi karena gangguan vascular
seperti pada pasien pre eklampsi, eklampsia, hipertensi, diabetes melistus, serta
penyakit ginjal. Selain itu perdarahan masif dan decomp kordis menyebabkan
aliran darah ke uterus menurun sehingga menyebabkan transport oksigen ke fetus
juga menurun. Anemia pada ibu juga merupakan factor resiko terjadinya fetal
distress, hal ini disebabkan karena fungsi hemoglobin sebagai pengangkut
oksigen.
12
Faktor yang selanjutnya adalah placenta. Plasenta adalah tempat pertukaran
oksigen serta zat-zat yang dibutuhkan janin yang di suplai melalui darah ibu.
Terlepas nya plasenta baik karena solusio placenta maupun placenta previa dapat
mengganggu fungsi tersebut. Hipertensi, pre eklampsi, eklampsi, serta diabetes
melistus menyebabkan kerusakan vascular yang menyebabkan agregasi platelet
yang pada dinding vascular, pada akhirnya akan membentuk thrombus yang dapat
menyebabkan infark sehingga aliran darah akan terganggu, hal tersebut dapat
terjadi pada plasenta.
22

Faktor yang terakhir adalah fetal. Prolaps dan kompresi tali pusat merupakan
penyebab gangguan aliran darah feto maternal. Selain itu kelainan jantung pada
janin serta prematuritas adalah penyebab fetal distress karena kurang berfungsinya
organ vital fetus.

3.2.3 Gejala Klinis
Gejala gawat janin dapat berupa penurunan gerak janin, terdapatnya
meconium pada air ketuban, peningkatan fetal heart rate ( < 160 ) yang
disebabkan kompensasi syaraf simpatis fetus karena kadar oksigen menurun, fetal
heart rate turun ( <110 ) biasanya isufisiensi pada fetus sudah berlangsung lama
sehingga mekanisme kompensasi tidak optimal, dan yang terakhir adalah
terjadinya acidosis karena penururnan kadar oksigen dalam aliran darah fetus,
sehingga pemenuhan energi lebih kearah anaerob yang menyebabkan kadar CO2
darah meningkat sehingga menyebakan acidosis.
7
CTG ( cardiotopography ) adalah pemantauan janin kontinu secara elektronik
atau biofisik. DJJ adalah hasil dari macam faktor fisiologis yang mengatur, yang
paling berperan adalah sistem syaraf autonom. Indikasi pemakaian CTG adalah
hamil posterm Pre eklamsia Ketuban pecah dini (6-8 jam), IUGR / janin tumbuh
lambat.
6


3.2.4 Diagnosis
Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin
yang abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/
sedikit. Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan karena partus lama, Infuse
oksitosin, perdarahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan pre
dan posterm atau prolapsus tali pusat. Hal ini harus segera dideteksi dan perlu
penanganan segera.
7,12
Diagnosis adanya gawat janin:
1. menggunakan CTG, kriterianya adalah
Bradicardia ( <110 bpm ) dengan lost of variability
Recurrent Late deceleration
23

Recurrent variable deceleration
Sinusoidal patern
Severe variable deceleration
2. Yang kedua adalah dengan fetal scalp blood sampling untuk memeriksa pH
darah janin. Kriteria untuk asidosis adalah ketika pH darah kurang dari 7,2.

3.2.5 Penatalaksanaan
1. Pasien dibaringkan miring kekiri, agar sirkulasi janin dan pembawaan oksigen
dari ibu kejanin lebih lancar.
2. Berikan oksigen sebagai antisipasi terjadinya hipoksia janin.
3. Hentikan infuse oksitosin jika sedang diberikan infuse oksitosin, karena dapat
mengakibatkan peningkatan kontraksi uterus yang berlanjut dan meningkat
dengan resiko hipoksia janin.
4. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan
yang sesuai.
5. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal
sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari
penyebab gawat janin:
Bebaskan setiap kompresi talipusat
Perbaikialiran darah uteroplasenter
Menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau kelahiran segera
merupakan indikasi.
Rencana kelahiran (pervaginam atau perabdominam) didasarkan pada faktor-
faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetric pasien dan jalannya persalinan.