KOMPONEN DARAH, PENGGANTI DARAH DAN OBAT-OBATAN

HEMOSTATIK
Komponen darah dan obat-obatan tertentu paling banyak di berikan secara
sistemik untuk memperbaiki oksigenasi dan menurunkan perdarahan akibat
kekurangan faktor koagulasi tertentu (Practice Guidelines for Blood Component
Therapy, 1996; Nuttall et al., 2003;Roberts et al.,2004). Diestimasikan bahwa
lebih dari 22 juta komponen darah di transfusikan setiap tahun di Amerika Serikat
dan 60% dari transfusi ini diberikan pada pasien yang menjalani operasi dan
pasien obstetrik (Wallace et al., 2993). Transmisi penyakit infeksius (hepatitis C,
Hepatitis B, Human immunodeficiency Virus (HIV), cytomegalovirus), reaksi
transfusi hemolitik dan non-hemolitik, serta immunosupresi adalah sequele berat
yang potensial dalam terapi pengganti komponen darah. Misalnya, sekalipun telah
dilakukan screening teliti terhadap penyakit infeksius, terdapat sedikit resiko
(1:3.000) terkena hepatitis C dan lebih sedikit lagi resiko (1:100,000 hingga
1:1.000.000) terkena HIV dari transfusi darah (Dietz et al., 1996). Resiko
meninggal akibat transfusi darah allogenik di perkirakan sebesar 0,0001% per
tahun (resiko meninggal pada kecelakaan mobil diperkirakan 0,002% per tahun)
(Donahue et al., 1992; Graham, 1993). Kerugian yang disebabkan oleh terapi
pengganti darah cukup besar tetapi dapat ditekan bila menggunakan pedoman
transfusi yang benar (Practice Guidelines for Blood Component Therapy, 1996;
Nuttall et al., 2003).
Aplikasi topikal dari hemostatik digunakan untuk mengontrol perdarahan
permukaan dan perembesan darah. Pengganti darah memiliki aktivitas koagulasi
yang kurang, tetapi ia diberikan secara sistemik untuk menggantikan dan
mempertahankan volume cairan intravaskuler.
Komponen darah
Keuntungan dari komponen darah adalah (a) penggantiannya hanya sel-sel
yang defisiensi prokoagulan darah, sel, atau protein (b) meminimalisasi
kemungkinan terjadinya overload sirkulasi, dan (c) mencegah transfusi plasma
donor yang tidak diperlukan, yang mungkin mengandung antigen atau antibodi
yang tidak di inginkan. Pemberian komponens spesifik di rekomendasikan pada
seluruh kondisi selain perdarahan akut. Bila terdapat perdarahan akut, maka
pemberian whole blood diindikasikan untuk menggantikan baik kapasitas
pengangkutan oksigen maupun volume cairan intravaskulernya. Satu unit whole
blood dapat di bagi menjadi beberapa komponen (tabel 36-1).
Tabel 36-1 Komponen Yang Tersedia dari Whole Blood
Komponen Kandungan Volume
Perkiraan
Daya tahan
Packed
erythrocytes
Eritrosit, leukosit,
faktor pembekuan
plasma
300 35 hari pada
CPDA-1
42 hari pada Adsol
Konsentrat
Platelet
Leukosit
(terbatas), plasma,
Eritrosit
(Terbatas)
50 1 - 5 hari
Fresh Frozen
Plasma
Faktor pembekuan 225 Beku : 1 tahun
Dicairkan : 6 jam
Kriopresipitat Faktor VIII Bubuk lipofilisasi ditentukan oleh
produsen
Konsentrat faktor
IX
Faktor IX, faktor
II, VII dan X
(terbatas).
Bubuk lipofilisasi Ditentukan oleh
produsen
Konsentrat
granulosit
Leukosit, platelet 50-300 24 jam
Albumin 5% albumin
25% albumin
250 atau 500
50 atau 100
3 tahun
Fraksi plasma
Protein
Albumin
Globulin Alfa
Globulin beta
500 3 tahun
Immunoglobulin Gamma globulin 1-2 3 tahun

Adsol , Adenine Glucose Mannitol Sodium Chloride ; CPDA-1, preservatif
Citrate phosphate dextrose sitrat


Packed Eritrosit
Packed erythrocytes di persiapkan dengan cara mengeluarkan sebagian
besar plasma dari whole blood pada setiap saat selama periode penyimpanan.
Hasil volumenya adalah sekitar 300 mL, dan hematokritnya sekitar 70% hingga
80%. Preparat packed erythrocytes dari whole blood sebelum transfusi
menghasilkan kadar ion natrium dan ion kalium yang lebih sedikit serta lebih
sedikit ammonia, sitrat, dan asam laktat. Karena itu, packed erythrocytes
dipersiapkan sedemikian rupa sehingga sangat berguna untuk diberikan kepada
pasien dengan disfungsi renal atau hepar. Penurunan kadar plasma yang di
infuskan pada packed erythrocytes menurunkan kemungkinan terjadinya reaksi
alergi transfusi dibandingkan dengan whole blood.
Packed erythrocytes di simpan pada suhu 1
o
hingga 6
o
C. Tanggal kadaluarsa
dari sel-sel ini tidak berbeda dari sumber whole blood nya. Penambahan adenine
ke citrate-phoshate dextrose preservative (CPDA-1) dapat meningkatkan masa
penyimpanan dari 28 hari menjadi 35 hari. Hal ini tergambar dari fakta bahwa
sekitar 70% eritrosit masih viabel selama masa transfusi. Adenin dapat
meningkatkan daya tahan eritrosit dengan membuat sel-sel ini mampu
meresintesis adenosin trifosfat (ATP) yang dibutuhkan dalam reaksi metabolik.
Glukosa di tambahkan untuk mempertahankan glycolisis selama masa
penyimpanan dengan tambahan adenine. Nefrotoksisitas dari presipitasi metabolit
adenin di tubulus renalis lebih jarang terjadi sebab jumlah CPDA-1 yang harus
ada dalam darah adalah 60 unit untuk mencapai kadar toksik. Penambahan
nutriens ekstra pada sitrat-fosfat-dekstrose (adenine, glukosa, mannitol, natrium
klorida) akan menghasilkan Adsol dan meningkatkan waktu penyimpanan
menjadi 42 hari. Adsol mengandung sekitar 100 mL larutan salin tambahan,
sehingga membuat hematokrit dalam packed erythrocytes yang tersimpan dalam
Adsol menjadi 55% dan bukan 70%.
Tanggal kadaluarssa dari eritrosit beku yang disimpan pada suhu 65
o
C
adalah 3 tahun. Saat satu unit di cairkan dan di deglycerolisasi atau di cuci dengan
saline, maka ia akan segera kadalaursa dalam 24 jam. fungsi normal packed
erythrocytes beku setelah penyimpanan lama menunjukkan adanya
penyeimbangan konsentrasi dari 2,3-diphosphoglycerate dan ATP pada eritrosit
pada kadar yang cukup untuk di deteksi pada eritrosit ketika ia dibekukan.
Indikasi utama pemberian eritrosit beku adalah sebagai sumber dari tipe darah
yang langka (Chaplin, 1984). Sebaliknya, harga dari eritrosit beku terlalu mahal
untuk diberikan terlalu sering. Lebih lagi, transmisi virus hepatitis tetap dapat
muncul pada pemberian eritrosit beku (Alter et al., 1978)
Kegunaan Klinis
Packed erythrocytes menjadi pilihan ketika tujuannya adalah untuk
meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen akibat keadaan hipovolemia.
Banyak klinisi percaya bahwa packed erythrocytes dapat digunakan untuk
menggantikan kehilangan darah sebanyak < 1.500 mL pada orang dewasa. Satu
unit packed erythrocytes rata-rata meningkatkan hematokrit sebesar 3% dan
konsentrasi hemoglobin sebesar 1 g/dL pada orang dewasa dengan berat badan 70
Kg dan tidak mengalami pendarahan. Studi terkontrol belum pernah dilakukan
untuk menentukan apakah konsentrasi hemoglobin pada eritrosit yang diberikan
dapat memperbaiki outcome pasien. Transfusi eritrosit jarang di indikasikan
ketika konsentrasi hemoglobin > 10 g/dL dan hampir selalu ia di indikasikan
ketika konsentrasi hemoglobin < 6 g/dL, terutama ketika anemianya akut (Practice
guidelines for Blood Component Therapy, 1996). Penentuan apakah kosentrasi
hemoglobin sedang (6 hingga 10 g/dL) tidak memerlukan atau memerlukan
transfusi eritrosit harus berdasarkan dari resiko pasien akan komplikasi akibat
kurangnya oksigenasi.
Pemberian packed erythrocytes di fasilitasi dengan pemberiannya bersama-
sama dengan larutan kristaloid (5% glukosa dalam 0,9% saline, 0,9% saline,
Normosol) untuk menurunkan viskositasnya. Larutan ringger Lactat sebaiknya
tidak digunakan dalam pencampuran ini sebab ion kalsium yang terdapat
dalamnya dapat memicu terjadinya pembekuan darah. Sebuah pengencer yang
hipotonik dengan mengindahkan plasma (larutan glukosa) dapat menyebabkan
lisis osmotik dari eritrosit yang di infuskan.

Gambar 36-1. Kuantifikasi variabel Thromboelastograph (TEG). r = waktu reaksi
(waktu dari peletakan sampel pada kuret hingga amplitudo TEG mencapai 2 mm).
Waktu r normal adalah 6 hingga 8 menit dan menggambarkan kecepatan
pembentukan fibrin awal. Pemanjangan dari waktu r adalah hasil dari defisiensi
faktor koagulasi, antikoagulasi (heparin), atau hipofibrinogenemia berat. waktu r
yang pendek menggambarkan sindrom hiperkoagulabilitas. K = waktu
pembentukan bekuan (waktu normalnya antara 3 hingga 6 menit) seperti yang di
ukur dari waktu r ke poin dimana amplitudo dari jejaknya mencapai 20 mm. Hal
ini mempengaruhi aktivitas dari faktor pembekuan intrinsik, fibrinogen, dan
platelet. Sudut alfa (normalnya antara 50 hingga 60 derajat) adalah sudut yang
dibentuk oleh kemiringan jejak TEG dari nilai r ke K. Ia mendenotasikan
kecepatan dimana pembentukan bekuan padat terjadi. Penurunan nilai dapat
muncul pada hipofibrinogenemia dan trombositopenia. Amplitudo maksimal
(MA) (range normal 50 hingga 60 mm) adalah amplitudo terbesar dari jejak TEG
dan merefleksikan kekuatan absolut dari bekuan fibrin. Abnomralitas platelet akan
meningkatkan MA. A
60
(kadar normal = MA 5 mm) adalah amplitudo dari jejak
60 menit kemudian setelah MA tercapai. Pengukuran dari lisis bekuan atau
retraksi. (dari Mallett SV, Cox DJ. Thromboelastography. Br J Anaesth 1992; 69:
307-313; dengan izin).
Konsentrat Platelet
Platelet dapat diberikan sebagai konsentrat platelet baik dari berbagai donor
maupun dari satu orang donor (proses apheresis kontinu yang mengeluarkan
platelet dan mengembalikan semua komponen darah lainnya). Konsentrat platelet
di siapkan melalui sentrifugasi dari sitrat pada whole blood selama 8 jam setelah
ia didonorkan. Rata-rata satu unit platelet mengandung 5,5 ingga 10 juta platelet,
yang terlalu kecil untuk memenuhi efek terapetik yang cukup pada seorang orang
dewasa yang mengalami trombositopenia; karenanya, platelet konsentrat dari
empat hingga sepuluh orang donor biasanya di kombinasikan (pengumpulan
konsentrat) . satu unit dari donor tunggal plateletpharesis mengandung sekitar 40
juta platelet yang dianggap sama dengan 6 unit dari platelet yang diambil dari
whole blood. Volume dari plasma baik dari 6 unit random atau 1 unit
plateletpharesis adlaah 250 hingga 300 mL. Satu unit konsentrat platelet dapat
meningkatkan hitung platelet menjadi 5.000 hingga 10.000 sel/mL
3
. Dosis
terapetik yang biasa digunakan adalah satu unit konsentrat platelet per 10 kg berat
badan. Platelet akan kehilangan kemampuannya untuk beragregasi ketika ia
disimpan di dalam lemari pendingin. Karena alasan inilah, platelet di simpan pada
temperatur ruangan dan secara konstan di agitasi untuk memfasilitasi pertukaran
gas. Temperatur ruangan akan memfasilitasi pertumbuhan bakteri, dan sepsis
dapat menjadi komplikasi fatal dari transfusi platelet (Kruskall, 1997). Untuk
meminimalisasi resiko sepsis, penyimpana platelet dibatasi menjadi hanya 5 hari
saja.
Meskipun konsentrat platelet hanya mengandung sangat sedikit eritrosit,
namun ia memiliki sejumlah besar plasma (leukosit) dan pemberiannya
berdasarkan kompabilitas golongan darah ABO di perlukan dalam transfusinya.
Demikian juga, sejumlah kecil eritrosit yang terdapat didalamnya dapat
menyebabkan reaksi immun Rh bila platelet dari donor dengan Rh positif
diberikan pada resipien dengan Rh negatif. Untuk alasan inilah, maka platelet
dengan kompatibilitas Rh harus digunakan pada wanita yang di usia reproduktif
aktif. Platelet mengandung antigen human lukosycte antigen (HLA) pada
membran selnya,dan pasien yang tersensitasi terhadap antigen ini akan
menghancurkan platelet yang di infuskan kepadanya, karena itu ia dapat
menyebabkan hilangnya efek terapetik dari infus platelet. Pada pasien seperti ini,
pemberian platelet tipe spesifik HLA hanyalah satu-satunya pengobatan yang
efektif. Irradiasi ultraviolet dari konsentrat platelet akan menurunkan insidens
refraktor immune-mediated dari transfusi platelet.
Penggunaan Klinis
Pasien bedah dan pasien obstetri biasanya memerlukan transfusi platelet bila
jumlah hitung plateletnya < 50.000 sel/mL
3
dan jarang membutuhkan terapi bila
kadarnya > 100.000 sel/mL
3
(Practice Guidelines for Blood Component
Therapy,1996). Pada jumlah hitung platelet pertengahan (50.000-100.000
sel/mL
3
), maka penentuannya didasarkan pada resiko pasien terhadap
kecenderungannya mengalami perdarahan masif. Meskipun demikian, hitung
platelet pada pasien bedah dan obstetrik yang memiliki resiko perdarahan yang
tinggi biasanya tidak diketahui. Pada pasien non-bedah, perdarahan spontan masih
jarang terjadi bila hitung plateletnya > 100.000 sel/mL
3
(Rebulla et al., 1997).
Transfusi platelet dapat di indikasikan sekalipun tampaknya terdapat jumlah
hitung platelet yang cukup bila diketahui terdapat disfungsi platelet dan
perdarahan mikrovaskular. Waktu perdarahan adalah tes untuk mengevaluasi
fungsi platelet tetapi ia belum dapat dijadikan sebagai prediktor perdarahan pada
pembedahan (Rogers dan Levin, 1990). Sebaliknya, thromboelastogram dapat
dipercaya untuk menghitung abnormalitas kualitatif dan kuantitatif dari platelet
(gambar 36-1) (Mallett dan Cox, 1992).
Sebenarnya trombositopenia tidak memiliki efek terhadap insidens
perdarahan postpartum sebab hemostasis setelah pelepasan plasenta sebagian
besar terjadi secara mekanik. Trombositopenia ringan yang ditemukan pada
sekitar 15% wanita yang mengalami hipertensi akibat kehamilan. Dengan bantuan
dari sindrom HELLP ( Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count),
keadaan trombositopenianya lebih berat, tetapi resolusi spontan biasanya terjadi
pada hari ke empat setelah persalinan.
Fresh Frozen Plasma
Fresh Frozen plasma adalah plasma yang dipisahkan dari eritrosit dan
platelet dari donor whole blood dan disimpan pada suhu 18
o
C atau lebih rendah
dalam jangka waktu 8 jam setelah pendonoran. Ia dapat di simpan pada suhu
18
o
C hingga 12 bulan. Setelah dilakukan pencairan di air pada suhu 37
o
C,unit ini
harus segera diberikan dalam beberapa jam. fresh frozen plasma mengandung
semua prokoagulan selain platelet dalam konsentrasi sebesar 1 unit/mL, sama
dengan inhibitor yang muncul secara natural. Empat hingga lima unit konsentrat
platelet, satu unit single-donor apheresis platelet, atau satu unit whole blood
mengandung sejumlah faktor koagulasi yang sama dengan yang terkandung dalam
satu unit fresh frozen plasma.
Satu unit fresh frozen plasma mengandung sekitar 200 hingga 250 mL.
Volume yang lebih besar dari fresh frozen plasma (sekitar 400 hingga 600 mL)
dipersiapkan dengan cara plasmapheresis dari satu donor tunggal lebih di dipilih
untuk digunakan daripada dua unit fresh frozen plasma dari dua donor yang
berbeda. Jumlah kandungan natrium substansial perlua diperhatikan dalam
pemberian fresh frozen plasma. Kompatibilitas antigen ABO di perlukan, tetapi
pemeriksaan cross-matching tidak diperlukan. Reaksi alergik yang dapat
megacam jiwa dapat terjadi, dan transmisi penyakit yang tidak di inginkan seperti
hepatitis dan HIV, mungkin terjadi (Bove, 1985).
Penggunaan klinis
Dosis fresh frozen plasma pertama yang biasa diberikan adalah dua unit
(400 hingga 500 mL) atau satu unit plasmapheresis untuk mengobati perdarahan
aktif akibat defisiensi faktor koagulasi kongenital maupun dapatan, kondisi ini
yang dapat dikonfirmasi dengan (a) prothrombin time > 1,5 kali lipat dari normal
(biasanya > 18 detik), (b) partial thromboplastin time > 1,5 kali lipat normal
(biasanya > 55 hingga 60 detik), atau (c) pemeriksaan faktor koagulasi dengan
aktivitas yang < 25% (Practice Guidelines Development task Force of College of
American Pathologists, 1994). Thromboelastografi menawarkan satu metode unik
untuk memonitoring koagulasi yang menyediakan informasi mengenai aktivitas
fibrinolitik dan fungsi platelet yang mungkin tidak dapat diperiksa dari
pemeriksaan koagulasi rutin biasa (lihat gambar 36-1) (Mallett dan Cox, 1992).
Untuk menentukan apakah perlu dilakukan transfusi fresh frozen plasma berluang,
maka waktu paruh dari faktor koagulasi harus dipertimbangkan. Karena faktor VII
memiliki waktu paruh yang lebih pendek (5 hingga 6 jam) daripada faktor-faktor
lainnya, protrombin time dapat memanjang segera daripada waktu aktivasi plasma
trombolplastin. Waktu perdarahan klinis pasien harus juga di evaluasi. Terdapat
data bahwa hubungan antara koagulopati klinis, tes laboratorium koagulasi, dan
kebutuhan akan fresh frozen plasma masih tidak jelas (Murray et al., 1988; Miller,
1995).
Fresh Frozen plasma (5 hingga 8 mL/kg) di rekomendasikan untuk
dibalikkan secara darurat pada terapi warfarin sebab ia mungkin dibutuhkan pada
operasi-operasi darurat. Penggunaan yang jarang pada fresh frozen plasma adalah
untuk manajemen pasien dengan defisiensi antitrombin yang memerlukan heparin
untuk operasi atau pengobtan trombosis. Konsisten dengan kemampuan fresh
frozen plasma dalam memberikan antitrombin tambahan dapat di buktikan bahwa
pada saat material ini di infuskan, ia meningkatkan potensi efek terjadinya
heparinisasi sistemik (gambar 36-2) (Barnette et al., 1998). Fresh frozen plasma
dapat di pertimbangkan untuk mengobati pasien dengan perdarahan terus menerus
yang mendapatkan transfusi darah massif (>5.000 mL pada orang dewasa),
terutama ketika pengukuran dari waktu protrombin atau waktu aktivasi parsial
tromboplastin tidak dapat di tentukan secara tepat (Practice guidelines for Blood
Component Therapy, 1996). Hingga saat ini belum ada dokumentasi mengenai
efek menguntungkan dari fresh frozen plasma ketika ia digunakan sebagai salah
satu strategi manajemen transfusi pada perdarahan masif bila tidak terdapat
masalah defisiensi pembekuan darah (Bove, 1985). Bahkan ketika packed
erythrocytes digunakan untuk menggantikan kehilangan darah yang sama dengan
satu volume darah, faktor pembekuan dalam bentuk fresh frozen plasma mungkin
tidak diperlukan untuk mempertahankan waktu protrombin atau waktu aktivasi
plasma tromboplastin pada kadar yang normal (Murray et al., 1988). Fresh frozen
plasma tidak di rekomendasikan untuk mengobati hipovolemia atau
hipoalbuminemia.

Gambar 36-2. Penambahan in vitro pada Fresh frozen plasma (FFP) ke dalam
darah yang mengandung heparin secara signifikan (*P<05) memperpanjang waktu
aktivasi koagulasi (ACT). (Dari Barnette RB, Shupak RC. Pontius J, et al. In Vitro
effect of fresh frozen plasma on the activated coagulation time in patients
undergoing cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1988;67:57-60; dengan izin).

Faktor antihemofilik Cryopresipitat
Faktor antihemofilik Cryopresipitat (faktor VIII) adallah salah satu fraksi
plasma yang berpresipitasi ketika fresh frozen plasma di cairkan (Hoyer, 1981).
Presipitat ini secara umum di resuspensikan pada volume yang minimal dari
plasma residual supernatan (9 hingga 16 mL), bila dibekukan ulang, dan di
simpan pada suhu 18
o
C hingga 1 tahun. Kriopresipitat harus di simpan pada
suhu ruang setelah ia dicairkan dan harus digunakan dalam waktu 3 jam. porsi
utama dari kriopresipitat yang di transfusikan masih berada di dalam ruang
intravaskuler dengan waktu paruh selama 12 jam. transfusi berulang kali dari
kriopresipitat dapat menyebabkan hiperfibrinogenemia, yang menekankan
kandungan substansial fibrinogen dari preparat ini.
Konsentrat faktor VIII komersial, berbeda dari kriopresipitat dari satu donor
tungga, ia mengandung sejumlah faktor antihemofilik terstandarisasi (Hoyer,
1981). Preparat ini, bagaimanapun juga, mempunyai harga yang jauh lebih mahal
daripada kriopresipitat faktor antihemofilik dan memiliki resiko lebih tinggi untuk
mentransmisikan penyakit virus sebab ia di ambil dari kumpulan plasma yang
didapatkan dari sejumlah besar donor. Nyatanya, hepatitis adalah efek samping
tersering dari produk yang diambil dari kumpulan plasma, yang menggambarkan
banyaknya sumber fibrinogen donor yang terdapat didalamnya. Anemia hemolitik
dapat terjadi ketika kriopresipitat faktor anti hemofilik diberikan kepada individu
dengan antigen eritrosit grup A, B atau AB. Pasien-pasien ini harus di tangani
dengan pemberian kriopresipitat dari tipe spesifik atau donor golongan darah O
yang mengandung antibodi yang sedikit.
Penggunaan Klinis
Kriopresipitat sangat berguna dalam pengobatan hemofilia A karena ia
mengandung konsentrasi tinggi faktor VIII (80 hingga 120 unit) dalam volume
yang hanya sekitar 10 mL (Practice Guidelines development Task Force of The
American College of Pathologist, 1994). Sekitar 10% hingga 15% dari pasien
dengan hemofilia A memiliki penghambat immunoglobulin yang
menginaktivasikan faktor antihemofilik yang di infuskan kepadanya. Pemeriksaan
terhadap adanya inhibitor ini direkomendasikan sebelum infus kriopresipitat
dilakukan terhadap pasien hemofilia, terutama sebelum dilakukan operasi. Pasien
dengan hemofilia A dengan kadar faktor VIII > 5% dari normal biasanya tidak
mengalami pengalaman perdarahan spontan. Hemostasis efektif selama dan
setelah pembedahan mayor, biasanya memerlukan kadar faktor VIII sebanyak
40% dari kadar normal selama 7 hingga 10 hari (ellison, 1977).
Kriopresipitat di rekomendasikan untuk profilaksis pada pasien perioperatif
atau peripartum yang tidak mengalami perdarahan apabila terdapat defisiensi
fibrinogen atau penyakit von willebrands yang tidak responsif terhadap
desmopressin (Practice Guidelines for Blood Component Therapy, 1996).
Kriopresipitat direkomendasikan untuk mengobati pasien perdarahan dengan
penyakit von Willebrands dan untuk mengoreksi perdarahan pada pasien yang
diberikan transfusi masif dengan kadar konsentrasi fibrinogen < 80-100 mg/dL.
Kebanyakan kasus hipofibrinogenemia dihubungkan dengan kodnsisi yang
menyebabkan konsumsi koagulopati membutuhkan pengobatan dengan komponen
darah lainnya juga. Kriopresipitat adalah satu-satunya komponen darah yang
diiterima dari komponen darah yang mengandung fibrinogen dalam bentuuk
terkonsentrasikan.
Desmopressin
Desmopressin, adalah sintetik analog dari hormon arginin vasopressin
(sebelumnya dikenal sebagai hormon antidiuretik), ia sangat baik dalam
membantu meningkatkan aktivitas faktor VIII pada pasien dengan hemofilia
ringan hingga sedang atau penyakit von willebrands (lihat bab 23). Dosis sebesar
0,3 hingga 0,5 ug/kg diberikan secara intravena (IV) sebelum dan segera setelah
operasi gigi terbukti mencegah terjadinya perdarahan abnormal. Bahkan
kolesistektomi dan tonsilektomi telah dilakukan secara sukses pada pasien
hemofilia yang diobati dengan desmopressin. Obat ini telah diberikan untuk
memperbaiki hemostasis setelah prosedur bypass kardiopulmoner, mungkin efek
desmopressin akibat pelepasan faktor von willebrand dibutuhkan untuk aktivitas
faktor VII yang adekuat dan adhesi platelet yang optimal. (Czer et al., 1987;
Salzman et al., 1986). Akan tetapi, pemberian rutin desmopressin pada pasien
yang menjalani operasi jantung elektif tidak meningkatkan kehilangan darah
selama bypass kardiopulmoner (Hackman et al.,1988). Penurunan pada tekanan
darah sistemik dihubungkan dengan bukti bahwa vasodilatasi perifer dapat
muncul akibat infus desmopressin (DAlauro dan Johns, 1988). Berbeda dengan
komponen darah, pemberian desmopressin tidak menyebabkan resiko transmisi
penyakit virus.
Konsentrat faktor IX
Konsentrat faktor IX (protrombin kompleks, komponen plasma
tromboplastin) di dapatkan dari plasma gabungan. Preparat faktor kriopresipitat
faktor antihemofilia tidak mengandung faktor IX. Konsentrat faktor IX dapat di
infuskan tanpa penyesuaian tipe darah atau cross-matching. Reaksi hipervolemik
tidak terjadi karena konsentrasi alami dari produk ini serta hanya sejumlah kecil
cairan yang dibutuhkan pada pemberiannya. Konsentrat faktor IX stabil selama
kira-kira 12 jam pada temperatur ruangan setelah rekonstitusi.
Konsentrat faktor IX memiliki potensi signifikan untuk menyebabkan
hepatitis karena produk ini berasal dari campuran darah berbagai donor. Sebagai
tambahan, terdapat resiko tinggi terjadinya komplikasi trombotik akibat infus,
yang menggambarkan tingginya konsentrasi protrombin dan faktor X yang
dihasilkan dari pemberian faktor IX (Fuerth dan Mahrer, 1981). Komplikasi ini
tampkanya sering terjadi dan cukup parah pada pasien-pasien dengan gangguan
liver penyerta.
Fibrin glue (Lem fibrin)
Fibrin glue, atau fibrinogen kriopresipitat, didapatkan dari trombin bovine
dan fibrinogen manusia, yang membentuk bekuan ketika dikombinasikan. Lem ini
telah digunakan untuk menutup lubang sutura dan berhubungan dengan
anastomosis vaskuler. Reaksi alergik akibat fibrin glue pernah dilaporkan (Milde,
1989)
Antifibrinolitik
Antifibrinolitik sintetik (asam aminocaproic, asam traneksamik) dan alami
(aprotinin) menurunkan perdarahan post operatif dan menurunkan kebutuhan
transfusi setelah bypass kardiopulmoner, operasi scoliosis, transplantasi
orthotopic hati, dan operasi saluran kemih bawah (gambar. 36-3) (lihat bab 22)
(Casati et al.,2001;Dowd et al., 2002; Kluger et al., 2003; Neilipovitz et al., 2001;
Pleym et al., 2003). Efek antifibrinolitik dari obat-obatan ini disebabkano leh
pembentukan kompleks reversibel dengan plasminogen yang mencegah
fibrinolisis yang secara normal akan terjadi dengan aktivasi plasminogen terhadap
plasmin. Sebagai hasil dari penghambatan ini, fibrin tidak dilisiskan, yang
memungkinkan terjadinya pembentukan bekuan yang lebih stabil dan menurunkan
resiko dari perdarahan ulang. Fibrinolisis adalah mekanisme putatif dari
perdarahan setelah bypass kardiopulmoner. Pengobatan dengan inhibitor
fibrinolitik dihubungkan dengan resiko teroikal dari peningkatan kecenderungan
trombotik. Trombosis aorta yang fatal telah di temukan pada pasien yang diobati
dengan asam aminocaproic selama penggantian katup aorta (fanashawe et al.,
2001). Pemberian asam aminocaproic pada keadaan perdarahan renal atau ureteral
tidak di rekomendasikan karena pembentukan pembekuan pada ureteral dan
kemungkinan obstruksi dapta terjadi. Jelasnya, asam aminocaproik tidak dapat
mengontrol perdarahan akibat trombositopenia atau kebanyakan defek koagulasi
lainnya.
Konsentrat Granulosit
Lukafaresis adalah aliran sentrifugal intermitten atau kontinu untuk
mengeluarkan granulosit untuk infus berikutnya untuk mengobati infeksi (Higby
dan Burnett, 1980). Granulosit telah bermanfaat pada pasien yang mengalami
penyembuhan dari transplantasi sumsum tulang. Fungsi fagositik dan mikrobisidal
dari granulosit yang dikumpulkan akan bertahan selama 48 jam.

Gambar 36-3. Asam aminocaproic
Demam biasanya menyertai transfusi granulosit dan dapat di ameliorasi
dengan pemberian antihistamin dan anti piretik. Granulosit harus diberikan secara
perlahan untuk mencegah insufisiensi pulmoner yang dapat menyebabkan
pengasingan sel-sel ini di dalam kapiler pulmoner. Dispneu akut, hipoksemia
arteri, dan infiltrat intersisiel dapat lebih sering terjadi ketika pasien di obati
dengan amphotericin B mendapatkan transfusi granulosit (Wright et al., 1981).
Infeksi sitomegalovirus biasa di temukan pada transfusi granulosit karena virus
terkonsentrasi didalam granulosit.
Albumin
Albumin di dapatkan dari fraksi plasma manusia yang tidak reaktif terhadap
hepatitis. Faktor koagulasi dan antibodi tipe darah tidak terdapat didalamnya.
Faktanya, albumin dapat menginduksi peningkatan pada volume cairan
intravaskuler dan mungkin mendilusi konsentrasi faktor koagulan dalam plasma.
Albumin di panaskan selama 10 jam pada suhu 60
o
C, yang dapat mengeluarkan
penyakit-penyakit viral yang dapat di transmisikan. Preparat albumin mengandung
natrium caprylate, acetyltryotophanate, atau keduanya, sebagai pengawetnya
sehingga ia dapat disimpan selama 3 tahun.
Albumin, 25 g, ekuivalen secara osmotik dengan 500 mL plasma tetapi ia
hanya menganding satu per tujuh dari jumlah kalium yang terdapat dalam suatu
volume plasma yang sama. Hipoalbuminemia adlaah indikasi tersering untuk
pemberian albumin. Albumin juga berikatan dengan bilirubin dan telah diberikan
selama penggantian transfusi untuk mengobati hiperbilirubinemia. Pemberian
albumin 25% hipertonik dapat menarik 3 hingga 4 mL cairan dari intersisial ke
dalam ruang intravaskuler untuk setiap 1 mL albumin yang diberikan. Ini
merupakan alasan mengapa albumin 25% tidak di rekomendasikan untuk
pemberian pada pasien dengan gagal jantung atau dengan keadaan anemia.
Larutan 5% albumin bersifat isotonik dengan plasma dan lebih sering diberikan
dalam keadaan tidak terdilusi dengan kecepatan 2 hingga 4 mL/menit. Pada pasien
di unit perawatan intensif, baik pemberian albumin atau saline normal untuk
resusitasi cairan akan menghasilkan hasil yang sama dalam waktu 28 hari (The
SAFE study Investigators, 2004; Boldt, 2000).
Aktivitas antioksidan
Albumin memiliki potensi kemampuan mengambil radikal bebas dan
merupakan prinsip sumber pengurangan grup sulfhydryl intravaskuler. Grup
sulfhydryl ini adalah pemakan kuat dari oksigen reaktif dan molekul nitrogen
(Stratford,1997). Antioksidan dapat memiliki nilai terapetik dalam menurunkan
kerusakan seluler, terutama selama respons inflammasi lokal maupun sistemik.
Larutan IV yang tidak mengandung protein (mannitol, hydroxyethyl starch)
memiliki aktivitas antioksidan yang kurang.
Fraksi protein plasma
Fraksi protein plasma adalah 5% dari larutan gabungan protein plasma
manusia yang di stabilisasi dalam saline mengandung setidaknya 83% albumin
dan tidak lebih dari 17% globulin, dimana <1% nya adalah gamma globulin.
Setiap 100 mL dari larutan menyediakan 5gram protein. Preparat ini ekuivalen
secara osmotik dengan plasma dalam volume yang sama. Meskipun fraksi protein
plasma di dapatkan dari gabungan banyak plasma manusia normal, tetapi
transmisi penyakit virus tidak akan berbahaya karena telah dipanaskan pada suhu
60
o
C selama 10 jam. ini harus di sadari bahwa fraksi protein plasma tidak
mengandung faktor koagulasi apapun dan bahkan dapat mendilusi konsentrasi
plasma terhadap koagulasi yang telah ada.


Penggunaan klinis
Fraksi protein plasma diberikan untuk mengobati syok hipovolemik dan
untuk menyediakan protein pada pasien yang mengalami hipoproteinmeia. Ini
juga akan efektif untuk pengobatan awal syok pada bayi dan anak kecil yang
mengalami dehidrasi, hemokonsentrasi, dan defisiensi elektrolit akibat diare.
Meskipun dosis nya didasarkan atas respons individu, pengobatan yang biasa
diberikan untuk mengobati hipovolemia atau hipoproteinemia adalah dengan 20
hingga 30 mL/kg IV dari fraksi plasma protein (75 hingga 100 gram protein).
Salah satu penghambat dari penting penggunaan fraksi protein plasma untuk
mengobati hipovolemia adalah harganya yang mahal dan terbatasnya jumlah yang
tersedia bila dibandingkan dengan darah pengganti.
Hipotensi dapat muncul pada infus yang dilakukan secara cepat dari fraksi
protein plasma telah di hubungkan dengan adanya aktivator prekallikrein yang
menyebabkan terproduksinya bradikinin yang dapat menyebabkan tejradinya
vasodilatasi perifer (Bland et al., 1973; Isbister dan Fischer, 1980). Kadar
prekallikrein aktivator di dalam fraksi protein plasma telah menurun sejak
dilakukannya penelitian ini, dan hipotensi tidak lagi muncul.
Tanda-tanda hipervolemia dapat muncul ketika fraksi protein plasma
diberikan kepada pasien yang memiliki volume cairan intravaskuler yang
meningkat. Pemberian dalam kuantitas yang besar dari fraksi protein plasma
kepada pasien dengan gangguan fungsi renal telah dilaporkan dapat menyebabkan
terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dan alkalosis metabolik (Rahilly and
Berl,1979)
Immunoglogulin
Immunoglobulin adalah larutan konsentrat dari globulin-globulin,
immunoglobulin primer, di dapatkan dari sejumlah besar gabungan plasma-
plasma manusia. Preparat ini berfungsi untuk mengatasi manifestasi klinis
hepatitis A ketika di berikan sebelum atau dalam 2 minggu setelah paparan virus.
Terapi pengganti untuk pasien yang mengalami hipogammaglobulinemia adalah
salah satu alasan lain penggunaan immunoglobulin. Immunoglobulin mencegah
atau memodifikasi rubeola, rubella, dan varicella. Konsentrasi immunoglobulin A
yang rendah terdapat di dalam immuno globulin, memperluas kebutuhannya untuk
pemberian preparat ini pada pasien dengan anti immunoglobulin A. Immuno
globulin hepatitis B adalah preparat spesial dengan titer antibodi yang tinggi yang
dapat memperlambat terjadinya onset hepatitis B dan mengameliorasi keparahan
dari penyakit tersebut. (Prince, 1978).
Hemostatik Topikal
Hemostatik topikal termasuk didalamnya adalah spons gelatin yang dapat di
serap atau berbentuk film, sellulosa teroksidasi, mikrofibrillar kolagen dan
hemostat, serta trombin. Substansi ini dapat membantu untuk mengotrol
perdarahan permukaan dan mengeluarkan kapiler seperti yang terjadi pada
pembedahan traktus bilier; hepatektomi parsial; reseksi atau perlukaan pada
pancras, limpa, atau ginjal; serta operasi oral, neurologik, dan otolaryngology.
Meskipun biasanya tidak berbahaya, adanya kontaminasi bakterial pada lokasi
aplikasi hemostatik topikal, ia dapat mengeksaserbasi infeksi.
Absorbable Gelatin Sponge (Gelfoam)
Gelfoam adalah spons bedah yang steril dan berbasis gelatin dan dapat
mengontrol perdarahan pada area yang sangat vaskuler dan sulit untuk di lakukan
penjahitan. Preparat ini dapat di tinggalkan di tempatnya setelah dilakukan
penutupan luka operasi. Penyerapan akan sempurna dalam 4 hingga 6 minggu,
dan pembentukan luka atau reaksi seluler akan minimal. Ketika material ini
diletakkan pada rongga jaringan yang tertutup, maka harus di ingat bahwa
material ini menyerap cairan dan akan mengembang, yang dapat menyebabkan
peningkatan tekanan pada struktur sekitarnya.


Absorbable gelatin Film (Gelfilm)
Gelfilm adalah film yang steril dan tipis dan digunakan terutama pada
operasi-operasi neurologik dan thoraks untuk kepentingan non-hemostatik dalam
memperbaiki defek pada membran dura dan pleura. Ia juga digunakan pada
operasi ocular. Absorbsinya akan sempurna dalam 6 bulan setelah implantasi.
Oxidized cellulose (Oxycel) dan Oxidized Regenerated Cellulose (Surgicel)
Oxycel dan oxidized regenerated cellulose tidak masuk dalam kaskade
pembekuan normal, tetapi ketika ia berinteraksi dengan darah, mereka akan
mengembang dan terkonversi menjadi massa gelatin berwarna merah kecoklatan
atau hitam yang membentuk pembekuan artifisial. Sellulosa teroksidasi memiliki
pH, yang berkontribusi pada kauterisasi lokal. Kerja hemostatisk dari sellulosa ini
tidak diperkuat oleh agen hemostatik lainnya dan trombin di hancurkan oleh pH
yang rendah. Absorbsi dari produk ini akan memerlukan waktu selama 6 minggu
atau lebih. Beberapa anastomosi stenosis dapat terjadi, tampaknya ini disebabkan
oleh kontraksi sikatrikal. Produk ini tidak seharusnya digunakan untuk di
implankan atau di packing didalam fraktur karena ia dapat mengganggu
regenerasi tulang dan menyebabkan pembentukan kista.
Microfibrillar Collagen Hemostat (Avitene)
Ketika diberikan secara langsung pada permukaan yang berdarah, maka
material yang fibrous dan tidak larut air ini akan menarik dan memerangkap
platelet untuk menginisiasi pembentukan sumbat platelet dan membentuk
pembekuan alamiah. Absorbsi tanpa reaksi selular akan terjadi dalam waktu 7
minggu. Hemostatik topikal ini tampaknya memprtahankan efektivitasnya pada
pasien yang di heparinisasi, pada mereka yang mendapatkan obat-obatan
antikoagulan oral, dan pada keadaan trombositopenia moderat. Hemostat kolagen
mikrofibrillar adalah tambahan terpai yang penting pada kavum oral pasien
dengan hemofilia. Material ini dapat digunakan pada area donor skin graft, di area
sekitar anastomosis vaskuler dimana hanya sedikit jahitan yang mungkin
dilakukan, dan untuk mengontrol perembesan dari tulang kanselous. Akan tetapi,
ia tidak boleh digunakan pada permukaan tulang dimana material prostetik akan
diletakkan dengan adhesif methylmethacrylate.
Sebagai protein asing, hemostat kolagen mikrofibrillar dapat
mengeksaserbasi infeksi, pembentukan abses, dan dehisensi pada insisi kutaneus.
Penggunaan hemostatik ni tidak di rekomendasikan pada insisi kulit karena proses
penyembuhannya pada tepi lukanya akan terganggu. Sekalipun ia adalah struktur
protein, tetapi reaksi alergi belum pernah terjadi.
Thrombin
Thrombin adalah protein steril yang didapatkan dari protrombon bovine. Ia
diberikan secara topikal dalam bentuk bubuk atau dalam bentuk larutan untuk
mengontrol perembesan kapilar pada prosedur operasi dan secara efektif dapat
memperpendek lama perdarahan dari area tusukan pada pasien yang
diheparinisasi. Trombin dapat dikombinasikan dengan spons gelatin tetapi ia tidak
seharusnya digunakan untuk melembabkan hemostat kolagen mikrofibrillar.
Trombin sendiri tidak dapat mengontrol perdarahan.
Ketika di aplikasikan pada jaringan yang gundul, maka trombin akan
diinaktivasikan oleh antitrombin dan oleh absorbsinya kedalam fibrin. pH sebesar
< 5 juga menginaktivasikan trombin. Sistem penyerapan ini lebih jarang, dan
injeksi IV langsung tidak di rekomendasikan karena akan terjadi trombosis yang
fatal. Secara teoritis, reaksi alergi dapat terjadi ketika trombin digunakan.

PENGGANTI DARAH
Pengganti darah dapat di anggap sebagai penambah volume pengangkut
oksigen yang tidak sama dengan produk darah, ia memperpanjang waktu
penyimpanan dan tidak memberikan resiko terjadinya transmisi penyakit dan tidak
memerlukan tes kompabilitas. (Dietz et al., 1996; Jones, 1995). Terdapat
penurunan pendek pada jumlah darah yang tersedia akibat peningkatan jumlah
pasien usia tua (saat ini, pasien usia 65 tahun telah mengonsumsi setengah dari
jumlah eritrosit yang ditransfusikan) ini akan ditiadakan oleh pengganti darah.
Pengganti darah ini berbeda dengan darah, pengganti darah tidak mengandung
faktor koagulan apapun. Lebih lagi, pengganti darah cenderung memiliki waktu
paruh intravaskuler yang singkat, rute eliminasinya yang tidak di inginkan
(nefrotoksisitas) dapat menyebabkan efek samping (hipertensi, koagulopati) dan
interaksi dengan penyakit-penyakit penyerta yang telah ada sebelumnya.
Hydroxyl Starch
Hydroxyl starch (hetastarch) adalah polisakarida yang kompleks (rata-rata
berat molekulernya adalah 450.000 dalton) yang tersedia dalam bentuk larutan 6%
dan 10% untuk menambah volume intravaskuler (pengganti plasma untuk
albumin 5%) selama masa perioperatif (gambar 36-4) (beyer et al., 1997; Warren
dan Durieux, 1997). Faktanya, hydroxyethyl starch dan albumin dapat menambah
volume darah intravaskukler secara efektif. Sebagai tambahan untuk penambahan
volume, hydroxyethyl starch berguna untuk hemodilusi normovolemik akut dan
untuk meningkatkan rheologi dengan cara menurunkan viskositas darah.
Keuntungan dari hydroxyethyl starch sebagai koloid artificial adalah ia memiliki
sifat oncotik, durasinya efeknya yang lama terhadap hemodinamik disebabkan
oleh waktu paruhnya eliminasinya yang lama, antigenitasnya yang rendah dan
jarangnya terjadi efek anafilaktik, tidak adanya kemungkinan transmisi penyakit,
dan harganya yang lebih rendah di bandingkan albumin (Dieterich et al., 1998).
Potensi hydroxyethyl starch untuk menyebabkan koagulopati (penurunan terkait
dosis pada faktor VIII dan faktor von Willebrand serta interferensinya pada fungsi
platelet) menjadi alasan agar transfusi dari cairan ini dilakukan secara hati-hati
pada pasien bedah syaraf (Baldassare dan Vincent, 1997). Koloid sintetik ini tidak
direkomendasikan untuk penggunaan dalam pompa primer bypass jantung,
sementara pasien dalam bypass kardiopulmoner, atau pada periode segera setelah
pemisahan bypass karena terdapat peningkatan resiko terjadinya abnormalitas
koagulasi dan perdarahan pada pasien-pasien yang status koagulasinya memang
sudah terganggu (lihat bagian, Efek Samping). Gangguan pada sawar darah otak
akibat perdarahan atau trauma tidak akan menyebabkan lewatnya molekul
hydroxyethyl starch kedalam otak (Dieterich et al., 2003; Neff et al., 2003).

Gambar 36-4. Hydroxyethyl starch
Farmakokinetik
Hydroxyethyl starch di keluarkan dari sirkulasi melalui eksresi di renal dan
redistribusi (Wilkes et al., 2002). Pembengkakan sel-sel tubulus renalis yang
reversibel menunjukkan mengenai adanya reabsorbsi dari makromolekul
hydroxyethyl starch. Durasi pengembangan volume intravaskuler berkisar 24 jam,
dimana durasi ini sama dengan lama ekspansi volume yang di berikan oleh infus
albumin. Berbeda dengan albumin, hydroxyethyl starch tidak bertindak sebagai
pembawa protein obat-obatan. larutan ini secara klinis diberikan dalam sediaan 6
g atau 10 g hydroxyethyl starch dalam larutan saline 100 mL dengan osmolaritas
sebesar 310 mOsm/L dan pH sebesar 3,5 hingga 7.
Efek samping
Hydroxyethyl starch dapat menginterferensi koagulasi dan terakumulasi di
jaringan. Serum makroamylasemia dapat mengikuti transfusi hydroxyethyl starch.
Karena itulah,konsentrasi serum amylase sebagai marker diagnostik penyakit
pankreas harus di awasi dalam 3 hingga 5 hari setelah infus hydroxyethyl starch.
Pruritus akibat deposit hydroxyethyl starch didalam kulit dapat diobati dengan
capsaicin topikal (Szelmies et al., 1994). Efek samping berat dalam
mempengaruhi fungsi imun dapat terjadi pada pemberian hydroxyethyl starch
(Boldt et al. 2996).
Koagulopati
Hydroxyethyl starch telah dihubungkan dengan perpanjangan waktu aktivasi
parsial tromboplasttin dan penurunan konsentrasi faktor VIII, faktor Von
Willebrand, dan fibrinogen di dalam plasma dan penurunan fungsi platelet yang
tidak tergantung dari jumlah dosis yang diberikan (Egli et al., 1997; Warren dan
Duieux, 1997). hydroxyethyl starch dengan berat molekul rendah cenderung
kurang membahayakan koagulasi darah daripada hydroxyethyl starch dengan
berat molekul tinggi tetapi perbedaannya tidak terlalu signifikan (Jamnicki et al.,
2000). Maksimum amplitudo dari thromboelastogram akan ditekan pada pasien
yang mendapatkan hydroxyethyl starch, hal ini menyatakan adanya pembentukan
bekuan dengan kekuatan pembentukan yang neurun (Kuitunen et al., 1993).
Larutan hydroxyethyl starch, ketika diberikan dalam dosis 20 mL/kg dalam primer
bypass kariopulmoner dapat membahayakan hemostatis setelah operasi jantung
(Kuitunen et al., 2004). Efek ini tampaknya berhubungan dengan pembentukan
thrombus yang kurang stabil. Di hipotesiskan bahwa kompleks polisakarida ini
akan mempresipitasi beberapa faktor koagulasi tertentu, sehingga membuatnya
tidak dapat menjalankan kaskade koagulasi. hydroxyethyl starch telah di anggap
menurunkan fungsi platelet dengan membungkus permukaan platelet atau dengan
cara merusakkan platelet.
Dextran
Dextran-70 adalah polimer glukosa yang larut air (Polisakarida) yang
disintesiskan oleh beberapa jenis bakteri tertentu dari sukrosa. Rata-rata berat
molekul Dextran-70 adalah sekitar 70.000 dalton dan tekanan osmotik koloidnnya
sekitar 350 mOsm/L. Dextran dengan berat molekul tinggi ini digunakan untuk
memberi jalan bagi dextran dengan berat molekul rendah (dextran-40) dengan
berat molekul sekitar 40.000 dalton dan dengan tekanan osmotik kolodi yang
lebih tinggi. Dextran di keluarkan terutama melalui ginjal sekalipun sejumlah
kecilnya di metabolisasi. Ambang batas renal untuk dekstran adalah molekul
dengan berat sekitar 55.000 dalton. Karena itu, lebih banyak dextran-40 daripada
Dextran-70 yang di filter oleh glomeruli. Dextran-70 dapat bertahan di dalam
sirkulasi selama 72 jam dan menginterferensi aktivasi platelet. Pada akhirnya,
Dextran-70 akan di degradasi secara enzimatik menjadi glukosa.
Penggunaan Klinis
Dextran dengan berat molekul tinggi masih berada di dalam intravaskuler
selama sekitar 12 jam. karena alasan inilah, ia dapat menjadi alternatif yang baik
sebagai pengganti plasma atau darah dalam menambah volume cairan
intravaskuler. Untuk pengganti volume cairan intravaskuler, maka dosis
maksimum yang direkomendasikan dalam 24 jam pertama adalah 20 mL/kg IV
dan kemudian 10 mg/kg IV pada hari-hari berikutnya. Terapi harus dihentikan
bila lebih dari 5 hari. Larutan khusus dextran (32% Dextran-70) digunakan untuk
histeroskopi utnuk membantu melebarkan dan mengirigasi kavum uterus dan
untuk menurunkan kemungkinan tejradinya adhesi tuba setelah operasi
rekonstruksi tuba untuk masalah infertilitas. Karena dextran ini dapat di absorbsi,
maka reaksi berat nya sama dengan resiko yang terdapat pada pemberian melalui
IV nya. Misalnya, absorbsi vaskuler cairan ini dapat cukup untuk menyebabkan
edema paru (mangar et al., 1991). Dextran-40 masih berada di dalam intravaskuler
hanya selama 2 hingga 4 jam saja dan di gunakan paling banyak untuk mencegah
thromboembolisme dengan menurunkan viskositas darah. Dextran juga dapat
mempengaruhi adherensi leukosit yang memungkinkannya untuk berguna dalam
luka iskemik atau reperfusi (Steinbauer et al., 1998).


Efek samping
Efek samping potensial dari dextran harus di pertimbangkan sebelum
pengganti darah ini dipilih sebagai pengganti produk yang lebih aman namun
lebih mahal seperti albumin atau fraksi protein plasma.
Reaksi alergi
Reaksi alergi dextran disebabkan oleh adanya antibodi Immunoglobulin G
yang reaktif terhadap dextran dan terdapat di kebanyakan orang dewasa (Dieterich
et al., 1998) . insidens terjadinya reaksi alergi setelah infus dextran baik dextran
berat molekul rendah maupun berat molekul tinggi, adalah sebesar 1 : 3.000 kali
pemberian (isbister dan Fisher, 1980). Akan tetapi, dextran dengan berat molekul
yang rendah mungkin memiliki efek potensi antigenik yang lebih rendah
dibandingkan dengan dextran dengan berat molekul tinggi. Pelepasan histamin
dapat bermanifestasi menjadi urtikaria, angioedema, hipotensi dan bronkospasme.
Penghentian infus dekstran biasanya merupakan pengobatan yang cukup, tetapi
pada beberapa kasus yang jarang, reaksi alergi yang mengacam jiwa dapat muncul
dan memerlukan terapi agresif. Tentunya, reaksi alergi yang fatal telah muncul
setelah pemberian sedikitnya 10 mL Dextran-70 melalui IV (Isbister dan Fisher,
1980).
Peningkatan waktu perdahan
Waktu perdahan yang meningkat dapat disebabkan oleh keadaan penurunan
adhesivitas platelet, terutama ketika dextran dengan berat molekul tinggi di
infuskan dan dosis nya adalah > 1.500 mL. Gangguan koagulasi ini mungkin tidak
akan tampak selama 6 hingga 9 jam setelah infus. Kadar plasma fibrinogen dan
faktor V, VIII, dan IX dapat menurun.
Formasi Roleaux
Larutan dextran, tanpa memperhatikan berat molekulnya, dapat
menyebabkan pembentukan rouleaux dan karenanya akan mengintererensi dengan
cross-matching darah selanjutnya. Karena alasan ini, maka cross-matching darah
harus di lakukan sebelum dilakukan transfusi dextran. Dextran juga dapat
menginterferensi beberapa jenis tes tertentu pada fungsi hepar maupun renal dan
menyebabkan peningkatan jumlah konsentrasi glukosa di dalam darah.
Edema Paru Nonkardiogenik
Penyerapan sistemik Dextran-70 32% yang digunakan sebagai cairan irigasi
selama histeroskopi dapat cukup untuk menyebabkan terjadinya edema paru
(mangar et al., 1989; Mangar et al., 1991). Karena alasan inilah, maka
direkomendasikan agar larutan irigasi ini bila ingin digunakan dalam prosedur
diagnostik, hanya dibatasi menjadi 500 mL saja. Sebagai tambahan, efek toksik
langsung dari Dextran-70 32% pada kapiler paru estelah absorbsi sistemik dapat
menyebabkan terjadinya edema paru (Mangar et al., 1989)
Gelatin
Larutan Gelatin (Hemaccel, gelofusin) memiliki berat molekul rata-rata
sebesar 35.000 dalton dan rata-rata isotonik. Larutan yang tidak mahal ini
memiliki waktu paruh intravaskuler yang relatif singkat. Metabolismenya adalah
di hati dan gelatin akan di keluarkan secara sempurna melalui ginjal pada diuresis
osmotik. Masalah koagulasi jarang terjadi dan bila ia terjadi mungkin hal iini
terkait oleh hemodilusi. Terdapat resiko yang kecil (< 1%) untuk tejradinya
hipersensitifitas akibat sistem immun. Pelepasan histamin akibat gelatin telah
dihubungkan dengan hipotensi, bronkospasme, dan kemerahan pada kulit.
Larutan hemoglobin
Larutan hemoglobin yang murni (tanpa stroma) memberikan kapasitas
pengankutan oksigen tetapi memiliki batasan durasi kerja akibat pengeluarannya
yang cepat dari sirkulasi. Misalnya, hemoglobin normal memiliki waktu paruh
pengeluaran selama 10 hingga 30 menit, ini merefleksikan jalurnya ke sistem
fagosit dan eksresi ginjal yang cepat (Jones, 1995). Tekanan osmotik koloid yang
tinggi pada larutan hemoglobin akan menghalangi pemberiannya dalam
konsentrasi sebesar > 7 g/dL. Hemoglobin dalam larutan akan di oksidasi secara
teratur oleh methemoglobin dan karenanya ia harus disimpan pada lingkungan
yang bebas oksigen. Produksi skala besar dari produk hemoglobin dari eritrosit
manusia bukanlah hal yang mudah sebab darah dari donor merupakan suplai yang
terbatas.
Pengangkutan oksigen oleh hemoglobin akan mengkombinasikan
transportasi oksigen dengan kemampuan penambahan volume dan mungkin dapat
berguna untuk mengobati anemia dan syok hemorragik. Pada keadaan adanya
peningkatan kadar dari larutan ini pada plasma, pengukuran konsentrasi laktat
serum dapat di underestimasikan sehingga bisa menyebabkan undertreatment
pada pasien tersebut (Jahr et al., 2005).
Rekombinan hemoglobin manusia
Rekombinan hemoglobin manusia adalah protein yang secara genetik di
dapatkan dari Escherichia coli yang tumbuh pada larutan murni hemoglobin (P
50
berada dalam batas normal) tanpa sisa dari stroma sel darah merah (Dietz et al.,
1996). Gen sintetik yang mengkode polipeptida alfa dan beta-globin manusia akan
terbentuk dalam molekul tetramerik yang teratur sepenuhnya. Waktu paruh
intravaskuler produk ini pendek dan mereka di bersihkan dari sirkulasi oleh sistem
retikuloendotelial. Infus rekombinan hemoglobin tidak memiliki bukti bahwa ia
dapat menyebabkan toksisitas pada ginjal. Akan tetapi, pembuatan rekombinan
hemoglobin telah di hentikan (Winslow, 2000).
Perfluorocarbon
Perfluorocarbon adalah komponen sintetik yang lembam dan akan
terlarutkan dalam sejumlah besar karbon dioksida dan molekul oksigen (koloid
pengangkut oksigen) (Dietz et al., 1996; Tremper, 1999). Kandungan oksigen
didalam Perfuorocarbon proporsional dengan tekanan parsial oksigen. Karena
pertukaran gas perfluorocarbon melalui difusi sederhana, maka mereka dapat
mengambil dan mengeluarkan oksigen dua kali lipat lebih cepat daripada
hemoglobin. Karena perfluorocarbon adalah zat yang hidrofobik, mereka
membutuhkan emulsifikasi dengan surfaktan untuk menghasilkan formulasi yang
cocok untuk di berikan secara IV. Pemberian perfluorocarbon intravaskuler di
eksresi dengan ekshalasi dan juga di bersihkan dari sirkulasi oleh fagositosis dan
pengambilan berikutnya kedalam sistem retikuloendotelial, dimana ia akan di
eksresikan secara cepat melalui paru-paru. mekanisme eksresi dari sistem
retikuloendotelial akan menghasilkan peningkatan sementara pada berat hati dan
limpa dan sedikit peningkatan pada enzim hati. Meskipun fluorocarbon generasi
kedua memiliki kapasitas pengangkut oksigen yang meningkat, mereka
melarutkan kandungan oksigen pada tekanan parsial yang ambien dan masih
terbatas. Persistensi intravaskuler yang pendek, waktu penyimpanan yang tidak
lama, ketidakstabilan terhadap temperatur, dan efek-efek samping, yang
melibatkan ambilan oleh sistem retikuloendotelial dan gangguan pada mekanisme
surfaktan paru, menghalangi penggunaan luas dari larutan ini. Perfluorocarbon
tidak memberikan efek terhadap koagulasi tetapi ia tampak sebagai platelt pada
konter sel terautomatisasi, dimana ia dapat menyebabkan jumlah hitung platelet
yang berlebihan terutama pada sampel darah yang mengalami trombositopenia
(Cuignet et al., 2000; Leese et al., 2000). Fluosol-DA 20% di lisensikan hanya
untuk pengangkutan oksigen (bukan sebagai pengganti eritrosit) selama
angioplasti koroner ketika balonnya di kembangkan.