BORANG PERTUKARAN ALAMAT

PUSAT PENGAJIAN PENDIDIKAN JARAK JAUH

[Sila isikan maklumat yang bertukar sahaja]

UNIVERSITI SAINS M ALAYSIA

No. Kad Pengenalan

:____________________________________No. Matrik/Pelajar :________________

[No. Kad Pengenalan baru]

Nama Pelajar

: _____________________________________________________________________
[ EJAAN NAMA INI PERLU MENGIKUT DALAM KAD PENGENALAN]

Program/Bidang Pengajian:_____________________

Tahun Pengajian : ______________

Contoh:Pengurusan

Contoh: 1

1.

BUTIR-BUTIR ALAMAT SURAT-MENYURAT/SEMASA

[tidak lebih dari 25 huruf termasuk simbol @]

Nombor dan Jalan :______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Poskod :________________________ Bandar : ________________________________

Negeri : _______________________
No. Telefon Penggal
2.

: ________________________ No. Telefon Bimbit : ________________________

BUTIR-BUTIR ALAMAT TETAP

[tidak lebih dari 25 huruf termasuk simbol @]

Nombor dan Jalan :______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Poskod :________________________ Bandar : ________________________________

Negeri : _______________________
No. Telefon Tetap : _________________________
3.

BUTIR-BUTIR ALAMAT KECEMASAN

[tidak lebih dari 25 huruf termasuk simbol @]

Nombor dan Jalan :______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Poskod :________________________ Bandar : ________________________________

Negeri : _______________________
No. Telefon Kecemasan : _________________________

4.

BUTIR-BUTIR ALAMAT MAJIKAN

[tidak lebih dari 25 huruf termasuk simbol @]

Majikan anda : ______________________________________________________________________

Nombor dan Jalan :______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Poskod :________________________ Bandar : ________________________________

Negeri : _______________________
No. Telefon Majikan : __________________________________
5.

BUTIR-BUTIR PUSAT WILAYAH

Pusat Wilayah baru :- Sila bulatkan/tandakan Pusat Wilayah yang dipilih:01
02
03
04

Pulau Pinang
Alor Setar
Ipoh
Kuala Lumpur

05
06
07
08

Johor Bharu
Melaka
Kota Bharu
Kuantan

09
10
11
12 -

Kuching
Kota Kinabalu
Kuala
Terengganu
Arau

*Bagi pertukaran Pusat Wilayah Peperiksaan Akhir, sila hubungi Unit Peperiksaan,Jabatan Pendaftar .

Tandatangan Pelajar : _________________________

Tarikh : ____________________