AL E S S ANDRAS E S HA S ANT OS O

STATUS PASIEN
DEMAM BERDARAH DENGUE

Pembimbing
Dr Sedyo Wahyudi, Sp.A


STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN
Nama : An. RAD Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Semarang, 01-08-2003 Umur : 10 tahun
Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Pendidikan : SD kelas 5
Alamat : Jl. Jeruk VIII/18 Semarang Tanggal Masuk Rumah Sakit : 03 Juni 2014
IDENTITAS ORANG TUA
Ibu : Ny. SR
Usia : 48
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Jeruk VIII/18 Semarang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Berdagang
Penghasilan : Rp. 1.000.000/bulan
Auto dan alloanamnesa 4 Juni 2014 pukul 11.00 WIB

Keluhan utama
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit.

Keluhan tambahan
Kepala pusing, badan linu dan lemas, mual
dan muntah, mimisan, serta gusi berdarah.
ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 hari SMRS, Ibu
pasien
mengatakan
pasien mengalami
demam, demam
mendadak tinggi
dialami pasien
sepanjang hari.
Demam tidak
disertai dengan
menggigil. Pasien
sempat
mengkonsumsi
obat panadol,
demam dirasakan
turun namun
kembali
meningkat
beberapa jam
kemudian. Pasien
sering mengeluh
kepala pusing dan
badan terasa linu.
BAB normal 1 kali
sehari, tidak hitam,
tidak cair, tidak
ada lendir
maupun darah
dan BAK normal,
warna
kekuningan,
frekuensinya
kurang lebih 5 kali
sehari.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 hari SMRS
demam masih
tetap tinggi.
Pasien mengeluh
mimisan saat
bangun tidur,
keluar darah
sedikit dari hidung
sebelah kiri. Selain
itu saat pasien
menggosok gigi,
gusi pasien juga
berdarah. Sejak
demam nafsu
makan pasien
mulai menurun.
Badan mulai
terasa sangat
lemas. Keluhan
seperti mual,
muntah, sakit
pada perut, sakit
tenggorokan, sakit
saat menelan,
batuk, pilek dan
riwayat bintik
merah dikulit
disangkal oleh
pasien. Pasien
mengaku belum
BAB. BAK normal,
warna
kekuningan,
frekuensinya
kurang lebih 5 kali
sehari.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari SMRS
keadaan pasien
masih belum
membaik, demam
masih tetap tinggi.
Badan terasa lebih
lemas lagi. Pasien
juga mengaku
belum bisa BAB.
BAK normal, lebih
dari 3 kali sehari.
Nafsu makan
pasien menurun 2
sendok tiap kali
makan karena
pasien merasa
mual dan muntah.
Muntah 2 kali
sehari, isi cairan
dan makanan
yang dimakan
oleh pasien.
Mimisan, gusi
berdarah, bintik-
bintik merah pada
kulit disangkal
pasien.
Tidak ada riwayat
bepergian ke luar
kota 2 minggu
terakhir. Di
lingkungan rumah
pasien ada yang
mengalami hal
serupa beberapa
hari yang lalu. Ibu
pasien khawatir
terhadap kondisi
pasien, kemudian
membawa pasien
ke IGD RS Panti
Wilasa Dr. Cipto
untuk diperiksa.

RIWAYAT KEHAMILAN &
PERSALINAN
Riwayat Kehamilan
Perawatan
antenatal: Di bidan
Penyakit
kehamilan:
Infeksi TORCH atau
infeksi lain (-),
Preeklamsia, gawat
janan (-),
Pemakaian obat-
obatan narkotika (-
)




Riwayat Persalinan
Tempat kelahiran:
Rumah
Penolong
persalinan: Bidan
Cara Persalinan:
Pervaginam
Masa Gestasi: 9
bulan
Keadaan Bayi: Saat
lahir, bayi langsung
mengangis kuat
Seluruh badan bayi
bewarna
kemerahan
Berat badan lahir:
2800 gram
Panjang badan
lahir: 50 cm
Lingkar kepala lahir:
Ibu tidak ingat
Kelainan bawaan:
(-)
Skor APGAR: 10
Kesan : Neonatus
cukup bulan sesuai
usia kehamilan.


DATA PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ibunya, karena bapaknya
sudah meninggal. Status rumah milik sendiri, luas
8 m x 6 m dengan 1 buah pintu masuk, 2 kamar
tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang tamu, tidak
ada halaman rumah. Ventilasi baik dengan 3
jendela, lantai keramik. Terdapat selokan dan
tempat sampah di depan rumah, tidak berbau,
dan alirannya lancar.
RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT NUTRISI
Susu : ASI, 6 kali/hari selama 6 bulan dilanjutkan
dengan susu formula 5-6 kali/hari takaran 1 botol
sampai usia 2 tahun.
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan setelah ASI
berhenti yaitu, bubur saring, pisang, biskuit yang
dilumatkan, dan juga nasi tim.
Makanan sekarang : Nafsu makan menurun
Variasi : nasi, lauk, sayur
Jumlah : 1/2 porsi piring
Frekuensi : 2 kali / hari

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Sektor Personal Sosial : Membalas senyum, memandang muka, dan
tersenyum. Ibu pasien tidak ingat.
Sektor Motor Halus-Adaptif: Gerakan tangan bersentuhan, memandang manik
manik dan meraih benda. Ibu pasien tidak ingat.
Sektor Bahasa : Tertawa dan mengoceh 6 bulan
Memanggil ibu dan ayah pada usia 12 bulan
Sektor Motor Kasar
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Gigi pertama : 8 bulan
Duduk : 6 bulan
Bicara : 1 tahun
Jalan sendiri : 1 tahun
Membaca dan menulis : 4 tahun
Perkembangan pubertas : -
Gangguan perkembangan mental / emosi: Tidak ada
Kesan : Tumbuh dan kembang sesuai dengan usianya.
Riwayat Penyakit Dahulu
DHF saat usia pasien 3,5 tahun.
Diare Akut saat usia pasien 6 tahun.

Riwayat penyakit keluarga
( - )


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tek darah 100/80mmhg
Nadi : 100 x/mnt
Suhu : 38,9
o
C
RR : 24x/mnt

Anthropometrics :
TB : 140 cm
BB : 38 kg
IMT : 38/(1,4)
2
= 38/1,96 = 19,38 kg/m
2
(Normal)
Kesimpulan : Gizi baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata,
tak mudah dicabut & patah, tidak ada benjolan.
Mata: Pupil bulat 3 mm, isokor, conjunctiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-. Mata merah (-/-), refleks cahaya (+/+).
Telinga: Bentuk normal, liang teliga lapang, membran
timpani utuh, serumen (-/-), sekret (-/-).
Hidung: Bentuk normal, septum nasal tidak ada deviasi,
sekret (-/-), dorsum nasi tidak ada krepitasi.
Mulut: Bentuk normal, bibir kering (-), lidah kotor (-),
sianosis (-)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang.
Leher: nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : ptekie (-), ruam (-), sianosis (-).










Jantung :
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : teraba pulsasi iktus cordis di IC 4 garis midclav
sinistra
Auskultasi : BJ I-II normal reguler, gallop (-/-), murmur (-/-)



PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : datar, benjolan (-), lesi kulit (-), ram
makuloeritema (-), ptekie (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit normal
Hati: teraba membesar 3cm dibawah arcus costae, tepi
tumpul, konsisteni kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-)
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotement (-)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
PEMERIKSAAN LAB
3 JUNI 2014 PUKUL 17.33
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi darah rutin
Hemoglobin 12.2 g/dl 10,8-12,8
Leukosit 10.100 /L 5.5-15.5
Hematokrit 33 % 31-43
Eritrosit 3.6 10^6/ uL 3.6-5.2
Trombosit 41.000 10^3/ uL 150-400
Index Eritrosit
MCV 77 fL 73-101
MCH 24 Pg 27-31
MCHC 35 % 32-37
Basofil

1 % 0-1
Eosinofil 4 % 0-5
Neutrofil batang 2 % 1-4
Neutrofil segmen 52 % 50-65
Limfosit 34 % 20-45
PEMERIKSSAN LAB
Tes Widal
S. Typhi O = 1/80
S. Paratyphi A O = Negatif
S. Paratyphi A H = Negatif
S. Paratyphi B O = Negatif
S. Typhi H = Negatif
S. Paratyphi C O = Negatif
S. Paratyphi C H = Negatif
S. Paratyphi B H = 1/80
RESUME
Anak perempuan, 10 tahun datang dengan didampingi
ibunya dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam tinggi secara mendadak dialami pasien
sepanjang hari. Pasien sudah minum obat panadol, demam
dirasakan turun namun kembali meningkat. Pasien mengeluh
kepala terasa pusing, dan badan terasa linu. Selain itu pasien
juga mengeluh mimisan dan gusi berdarah. Sejak saat itu
nafsu makan pasien mulai menurun hanya mau 2 sendok tiap
kali makan karena pasien merasa mual dan muntah. Muntah
2 kali sehari, isi cairan dan makanan yang dimakan oleh
pasien. BAB dan BAK dalam batas normal. Badan mulai terasa
sangat lemas. Di lingkungan rumah pasien ada yang
mengalami hal serupa beberapa hari yang lalu. Ibu pasien
khawatir kemudian membawa pasien ke IGD RS Panti Wilasa
Dr. Cipto untuk diperiksa.
RESUME
Pada pemeriksaan TTV didapatkan tekanan darah 100/80
mmHg, suhu 38,9
o
C, pernafasan 24 kali/menit, nadi 100
kali/menit, reguler, teraba kuat.
Pemeriksaan fisik mulut tidak ditemukan lidah kotor. Paru tidak
ditemukan ronkhi maupun wheezing. Abdomen teraba, supel
(+), turgor kulit baik, hati teraba membesar 3cm dibawah
arcus costae, tepi tumpul, konsisteni kenyal, permukaan rata,
nyeri tekan (-). Extremitas (lengan & tungkai) akral dingin (-),
kulit berwarna coklat, ruam makuloeritema (-), ptekie (-),
capillary refill time < 2 detik,
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 12,2g/dL,
Leukosit: 10.100 /l, Hematokrit: 33 %, Trombosit: 41.000 /l.

DIAGNOSA KERJA
Demam Berdarah Dengue/DHF hari ke-3
Dasar diagnosis :
Anamnesis :
Demam sejak 3 hari SMRS, terjadi mendadak tinggi dan
sepanjang hari. Disertai lesu, tidak mau makan, keluhan
mual dan muntah, pusing, badan linu. Terdapat riwayat
perdarahan seperti mimisan dan gusi berdarah.
Pemeriksaan fisik :
TD 100/80, Suhu 38,9C, nadi 100 kali/menit, RR 24
kali/menit
Hepatomegali
Pemeriksaan penunjang :
Trombositopenia < 100.000 /uL.

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Demam Dengue
Dasar yang mendukung:
Demam tinggi sejak 3 hari
SMRS, nyeri kepala, nyeri otot
dan tulang, anoreksia, malaise,
dan trombositopenia.
Dasar yang tidak mendukung:
Nyeri retro orbita, rasa
menggigil, ruam kulit,
fotofobia, batuk, pembesaran
kelenjar limfa servikal, tidak
ditemukan tanda-tanda
kebocoran plasma
(hemokonsentrasi, efusi pleura,
asites, dan hipoproteinemia),
dan leukopenia.

Demam Chikungunya
Dasar diagnosis: Demam tinggi
sejak 3 hari SMRS, muncul
mendadak, pusing, mual,
muntah, dan badan lemas.
Dasar yang tidak mendukung:
Atralgia dan mialgia yang
menonjol, ptekie ruam
makulopapular pada tubuh
dan ekstremitas, injeksi
konjungtiva, fotofobia,
insomnia, anoreksia,
pembengkakan kelopak mata,
faringitis, limfadenopati,
leukopenia, trombositopenia <
100.000 /uL.




DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Demam malaria
Dasar yang mendukung: Badan lemah, mual, muntah, tidak
nafsu makan, mialgia, atralgia, dan hepatomegali.
Dasar yang tidak mendukung: Tidak ada riwayat berpergian
ke daerah endemis malaria, menggigil, gangguan
pernafasan, nyeri perut, nyeri dipunggung, diare, ikterus,
anemia, hapusan darah positif/tes diagnosis cepat (RDT) +
pada malaria.

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa:
IVFD RL 20 tetes/menit
Paracetamol 3 x tab
Antasida 3 x 1 cth
Inj Ranitidin 2 x 25mg
Inj clonex 3 x 250mg






Non Medikamentosa:
Tirah Baring
Banyak minum dan makanan
dengan tinggi karbohidrat,
protein, serat, tidak asam dan
pedas.

EDUKASI
Istirahat yang cukup dan makan
makanan dengan gizi seimbang
bagi anak untuk mempercepat
proses penyembuhan. Hindari
makanan yang berbumbu tajam,
asam, dan pedas. Serta banyak
minum air putih.
Jelaskan perjalanan penyakit
mengenai fase demam, fase kritis,
dan fase penyembuhan
Waspadai gejala perburukan
demam berdarah seperti anak
tampak gelisah kemudian tenang,
nyeri perut hebat, buang air besar
hitam, atau terdapat perdarahan
kulit serta mukosa seperti mimisan,
perdarahan gusi, apalagi bila
disertai berkeringat dan kulit
dingin, penurunan kesadaran.
Mengubur sampah, menguras
tempat penampungan air serta
menutup tempat penampungan
air untuk mencegah perkembang
biakan nyamuk yang menjadi
vektor virus dengue.
Memberi bubuk abate untuk
memberantas jentik nyamuk.
Segera melaporkan ke Puskesmas
setempat bila ada kasus demam
berdarah di lingkungan sekitar.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
04/06/2014
J 11.00
05/06/2014
J 11.00
06/06/2014
J 11.00
07/06/2014
J 11.00
S Badan terasa lemas, makan
sedikit, mual, BAK dan BAB
dbn, tidur baik, tanda
perdarahan (-)
Badan terasa lemas, belum
bisa BAB, BAK dbn, nafsu
makan biasa, tidur baik, tanda
perdarahan (-)
Sudah bisa BAB 1x warna
coklat (dbn), nafsu makan dan
tidur baik, tanda perdarahan (-
)
Tidak ada keluhan, BAK dan
BAB dbn, nafsu makan dan
tidur baik, tanda perdarahan
(-)

O TD 100/80 mmHg Nadi 100
x/mnt, RR 24 x/mnt,
Suhu 38,9
o
C nyeri ulu hati (-
), Hepatomegali 3 cm, akral
hangat, tanda perdarahan (-),
udem (-)
Nadi 92 x/mnt,
RR 20 x/mnt,
Suhu 36,8
o
C Hepatomegali
3 cm, akral hangat, tanda
perdarahan (-), udem (-)
Nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt,
Suhu 36,5
0
C Hepatomegali 3
cm, akral hangat, tanda
perdarahan (-), udem (-)
Nadi 80 x/mnt,
RR 24 x/mnt
Suhu 36,3
o
C
Hepatomegali 3 cm, akral
hangat, tanda perdarahan (-),
udem (-)
LAB 04/06/2014
J 06.24
05/06/2014 06/06/2014 07/06/2014
Hb 11.7 11.1 11.9 12.2
Leu 12.900 7.900 10.400 10.600
Ht 34 33 36 36
Tromb 22.000 11.000 26.000 50.000
A

P
DHF hari ke-3

Lanjutkan
DHF hari ke-4

Lanjutkan

DHF hari ke-5

Lanjutkan
DHF hari ke-6

Lanjutkan dan stop inj.
Clonex 1x250 mg

TERAPI
1.Kebutuhan cairan rumatan :
BB : 10 kg , Jumlah cairan : 100 per kg BB
10-20 kg 1000 + (BB-10)x 50 ml/hr
> 20 kg 1500 + (BB- 20)x 20ml/hr
koreksi suhu : 1 derajat ditambah 12%

Jenis cairan rekomendasi WHO :

Kristaloid : RL, RA, NaCl 0,9%
Koloid : Dextran40 , Plasma

2.Simptomatik :
paracetamol 10-15mg/kgBB/X, antasid





DBD derajat I dengan peningkatan Ht > 20%
Cairan Awal
RL/NaCl 0,9 % atau RLD5/
NaCl 0.9%+D5,6-7 ml/kg/
BB/jam
Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam
ada
perbaikan
tidak ada
perbaikan
Tidak gelisah
Nadi kuat
Tekanan darah stabil
Diuresis cukup (12 ml/kgBB/jam)
Ht turun (2 kali pemeriksaan)
Gelisah
Distres pernapasan
Frekuensi nadi meningkat
Hematokrit tetap tinggi/
meningkat
Tekanan nadi < 20 mmHg
Diuresis kurang/tidak ada
Tetesan dikurangi
Tetesan dinaikkan
10-15 ml/kgBB/jam
tetesan dinaikkan bertahap
Tanda vital memburuk
5 ml/kgBB/jam Perbaikan
Ht meningkat
Evaluasi 12-24 jam
Tanda vital tidak stabil
Perbaikan
sesuaikan tetesan
3 ml/kgBB/jam
IVFD stop pada 24-48 jam
Bila tanda vital/Ht stabil,
diuresis cukup
Distres pernapasan
Ht naik
Ht menurun
Koloid
20-30 ml/kgBB
Transfusi darah segar
10 ml/kgBB
Perbaikan
Gambar Penatalaksanaan DBD derajat I dengan peningkatan Ht > 20%

DBD derajat III & IV
1. Oksigenisasi
2. Penggantian volume (cairan kristaloid isotonis)
Ringer laktat/NaCl 0,9%
20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi?
Pantau tanda vital tiap 10 menit
Catat balans cairan intravena
Syok teratasi
Kesadaran membaik
Nadi teraba kuat
Tekanan nadi > 20 mmHg
Tidak sesak napas/sianosis
Ekstremitas hangat
Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam
Cairan dan tetesan disesuaikan
10 ml/kgBB/jam
Evaluasi ketat
Tanda vital
Tanda perdarahan
Diuresis
Hb, Ht, trombosit
Stabil dalam 24 jam
Tetesan 5 ml/kgBB/jam
Tetesan 3 ml/kgBB/jam
Infus stop tidak melebihi 48 jam
setelah syok teratasi
Syok tidak teratasi
Kesadaran menurun
Nadi lembut/tidak teraba
Tekanan nadi < 20 mmHg
Distres pernapasan/sianosis
Kulit dingin dan lembab
Ekstremitas dingin
Periksa kadar gula darah
Lanjutkan cairan
20 ml/kgBB/jam
Tambahkan koloid/plasma
Dekstran/FPP
10-20 (max 30) ml/kgBB/jam
Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam
Syok belum teratasi Syok teratasi
Ht turun Ht tetap tinggi/naik
Koloid 20 ml/kgBB
Transfusi darah segar 10
ml/kgBB diulang sesuai
kebutuhan
Gambar Penatalaksanaan DBD derajat III & IV
ALESSANDRASESHA
SANTOSO