LEMBAR KUESIONER

Gambaran Penggunaan Obat Bebas untuk Diare dan Faktor-Faktor yang Berhubungan
pada Keluarga di Rumah Tangga di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Wijaya
Kusuma Periode Februari 2015
Tanggal
:
Jawaban pada kuisioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun
salah. Mohon ibu menjawab dengan jujur.
I.
Identitas Orang Tua
Nama Ibu:
Tanggal lahir/umur:
Alamat:
Pendidikan terakhir:

Tidak Sekolah
Tidak lulus SD
Lulus SD
Lulus SLTP
Lulus SLTA
Lulus D3/S1
Pekerjaan:
Pedagang
Buruh atau Pembantu
Ibu Rumah Tangga atau Tidak Bekerja
PNS
Wiraswasta
Lainnya, sebutkan__________
Penghasilan keluarga per bulan: Kurang dari atau sama dengan Rp.1.000.000
Lebih dari Rp.1.000.000
Lainnya, sebutkan__________
1. Jumlah anak dalam keluarga?
a. 1
b. 2
c. 3
d. >3
2. Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?
a. Kurang dari 3 hari
b. Lebih dari 3 hari
II.
Identitas Balita
Nama Anak:
Tanggal lahir/umur:
Jenis Kelamin:
Perempuan
Laki-laki

III.
DATA PERILAKU
A. Pengetahuan ibu
Definisi: Tingkat pemahaman ibu yang mempunyai balita terhadap diare dan
langkah-langkah dalam melindungi anak ketika mengalami serangan diare
yang berulang.
1. Apa yang dimaksud dengan diare?
a. Mencret dan muntah berturut-turut
b. Buang air besar dalam bentuk cairan lebih dari tiga kali dalam satu hari
c. Keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal
2. Apa yang dimaksud dengan kekurangan cairan (dehidrasi)?
a. Gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh
b. Banyaknya air yang keluar dari tubuh
c. Gangguan pencernaan yang menyebabkan kurangnya air dalam tubuh
3. Kekurangan cairan (dehidrasi) disebabkan karena?
a. Sedikitnya asupan makanan atu minuman yang diterima balita
b. Balita tidak mau minum dan menangis terus
c. Banyaknya cairan yang keluar saat mengalami diare
4. Diare dapat ditularkan melalui?
a. Feses, udara, tangan, dan makanan
b. Tidak mencuci tangan dan feses
c. Polusi udara, air yang tercemar dan pakaian yang kotor
5. Untuk menentukan tingkat dehidrasi yang diderita anak dapat dilihat dari?
a. Berapa kali anak mengalami mencret dalam 1 hari
b. Penurunan berat badan anak
c. Sudah berapa lama anak mengalami diare
6. Menurut ibu apa langkah pertama yang harus dilakukan pada anak yang
mengelami dehhidrasi akibat diare?
a. Membawa anak berobat segera ke pelayanan kesehatan
b. Memberi oralit pada anak
c. Memberikan sup, air tajin atau air kelapa pada anak
7. Bagaimana cara membuat larutan gula garam sebagai pengganti oralit?
a. 1 sendok teh gula ditambah sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter
air
b. 2 sendok teh gula ditambah 1 sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter air
c. 1 sendok teh gula ditambah sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter
air
8. Kapan waktu yang tepat untuk membawa anak yang terserang diare ke dokter?
a. Buang air besar cair lebih sering dan tidak membaik dalam 3 hari
b. Panas tinggi, muntah dan mengalami keringat dingin
c. Tinja keras dan anak muntah berulang-ulang dalam jumlah banyak
9. Langkah apa saja yang dapat dilakukan untuk mencegah diare pada anak?
a. Mencuci tangan sebelum dan sehabis makan
b. Membersihkan bak mandi 3 kali sehari dan mencuci botol susu
c. Membuang tinja dengan benar dan menggunakan air yang tersisa

B. Sikap
Definisi: Tindakan atau perasaan ibu terhadap pemahaman yang ditanyakan
pada ibu balita termasuk:
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PERTANYAAN
SS
Diare dapat menyebabkan anak kekurangan
cairan
5
Setelah anak selesai bermain sebaiknya
mencuci tangan dengan sabun
5
Anak dapat terserang diare karena diberikan
susu formula dengan dot yang tidak bersih
5
Pengobatan diare memerlukan biaya yang
besar
1
Penanganan diare pada anak cukup dengan
memberikan cairan oralit sesuai tingkat 1
diare yang diderita anak
Pemberian susu formula sebaiknnya
dihentikan ketika anak mengalami dehidrasi
1
Mencuci tangan sebelum memberi makan
dan sesudah buang air besar merupakan 5
langkah mencegah diare pada anak
Ibu akan segera memberikan larutan oralit
saat anak balitanya buang air besar terus- 5
menerus yang disertai mual dan muntah
Ibu dapat menghentikan pemberian cairan
oralit ketika balita tidak buang air besar 5
terus menerus dalam bentuk cair
Ibu dapat memberikan air tajin, air kelapa
atau larutan gula garam untuk mencegah 5
dehidrasi jika oralit tidak tersedia dirumah

Keterangan:
SS
: Sangat Setuju
TS
: Tidak Setuju

S
STS

: Setuju
RR
: Sangat Tidak Setuju

RR

TS

STS

: Ragu-Ragu

C. Perilaku
Definisi: Kebiasaan ibu dalam pencegahan diare pada anak balita termasuk
dalam hal yang berikut:
NO.
PERTANYAAN
1
Ketika anak ibu buang air besar tidak
seperti biasanya ibu akan langsung membawanya
kedokter atau pelayanan kesehatan
2. Ibu membawa anak berobat ke petugas atau fasilitas
kesehatan bila sakit
3.

Apakah peralatan makan yang digunakan keluarga

sehari-hari dicuci menggunakan sabun pencuci
piring

YA

TIDAK

4.

Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci

tangan sebelum memberi makan pada balita

5.

Apakah ibu menghentikan pemberian ASI pada

saat anak mengalami dehidrasi akibat diare
Ketika anak mengalami dehidrasi apakah ibu
mempuasakan anak dari makanan dan minuman
Ketika anak diare apakah ibu segera memberikan
oralit atau larutan gula garam
Apakah ibu memberikan jus buah atau teh manis
sebagai pengganti oralit ketika anak mengalami
kekurangan cairan
Apakah ibu menyediakan ORS atau oralit dirumah
Apakah ibu memberikan cairan oralit secara terus
menerus sampai diare yang diderita anak sembuh
Apakah ketika anak mengalami kekurangan cairan
ibu memberikan antibiotik

6.
7.
8.
9.
10.
11.
IV.

SOSIAL EKONOMI
Definisi: segala sesuatu hal yang berhubungan dengan tindakan ekonomi
dalam pemenuh kebutuhan sehari-hari.

1. Jumlah penghasilan ayah perbulan?

Rp__________
2. Jumlah penghasilan ibu perbulan?
Rp__________
3. Total penghasilan keluarga perbulan?
Rp__________
4. Bangunan rumah? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tak permanen
b. Semi permanen
c. Permanen
b. Lantai tanah
e. Lantai ubin
f. Semua tembok
c. Dinding kayu
h. Dinding bambu
5. Memiliki kekayaan seperti pesawat tv, lemari es, mobil, motor, radio,
handphone?
a. Tidak punya
c. Punya dua atau ketiganya
b. Punya salah satu
d. Lebih dari ketiganya
6. Status kepemilikan rumah
a. Sewa bulanan atau kontrak
c. Rumah menumpang
b. Milik sendiri atau rumah pribadi
7. Jumlah anggota keluarga
a. > 6 orang
c. 4-6 orang
b. 1-3 orang
V.

LINGKUNGAN
A. Ketersediaan Air Bersih
Definisi: Adanya sumber air yang digunakan oleh keluarga anak balita dalam
memenuhi kebutuhan kehidupan keluarga seperti air minum, mandi, mencuci
dan sebagainya.

1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?

(jawaban boleh lebih dari satu)
a. PAM
e. Sumur gali
b. Sumur pompa
f. Sungai
c. Air hujan
g. Mata air
d. Ledeng
h. Lainnya, sebutkan__________
2. Apakah air bersih dipakai bersama-sama dengan orang lain?
a. Ya
b. Kadang-kadang
b. Tidak
3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut?
a. Selalu dalam wadah tertutup
c. Kadang dalam wadah tertutup
b. Selalu dalma wadah terbuka
4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga
mendidih?
a. Ya. Selalu
c. Kadan-kadang
b. Tidak
B. Air Minum
Definisi: sumber air yang digunakan oleh keluarga anak balita dalam
memenuhi kebutuhan kehidupan keluarga seperti air minum.
1. Dari manakah ibu memperoleh air minum untuk kebutuhan sehari-hari?
a. Air aqua
c. Air ledeng
b. Air sumur
d. Lain-lain, sebutkan__________
2. Dalam 1 hari berapa kali konsumsi untuk meminum air dalam ukuran botol
aqua 600 ml?
a. 1-3 kali
c. 4-6 kali
b. > 6 kali
3. Air minum yang dikonsumsi sehari-hari apakah berwarna?
a. Jernih
b. Tidak terlalu jernih
4. Air minum yang dikonsumsi sehari-hari apakah berasa?
a. Ya, sedikit pahit / sedikit manis / sedikit asin / lainnya, sebutkan _______
b. Tidak berasa
VI.

SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

A. Saluran Pembuangan Air Limbah
Definisi: Saluran yang digunakan untuk membuang dan mengumpulkan air
buangan kamar mandi, tempat cuci dan lain-lain.

1. Apakah rumah ibu memiliki saluran air limbah?

a. Ya
b. Tidak
2. Bila Ya, bagaimana keadaan saluran air tersebut?
a. Tertutup
b. Terbuka
3. Apakah di rumah Ibu mempunyai jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis jamban di rumah Ibu ?
a. Jamban tanpa tangki septic / jamban cemplung
b. Jamban dengan tangki septic / leher angsa
5. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ?
a. Ya
b. Tidak

6. Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja? :

a. < 10 meter
b. > 10 meter
VII. OBAT BEBAS
A. Pengetahuan Ibu Mengenai Obat Bebas
Definisi: Tingkat pemahaman ibu yang mempunyai balita terhadap obat yang
dijual bebas di pasaran dan dapat di beli tanpa resep dari dokter.
1. Pernakah ibu membeli obat di warung?
a. Ya
b. Tidak
2. Dimana biasanya ibu membeli obat?
a. Warung
a. Apotik
c. Swalayan
d. Lainnya, sebutkan__________
3. Apa yang dimaksud dengan obat bebas?
a. Obat yang dapat diperoleh tanpa resep dokter
c. Tidak tahu
b. Obat yang diperoleh dengan resep dokter
4. Obat dibawah ini yang bisa dibeli tanpa ressep dokter? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Obat demam
b. Obat pilek
c. Ibat batuk
d. Antibiotik
5. Darimana ibu mengetahui tentang obat yang dibeli tanpa resep dokter?
a. Pelayan kesehatan
b. Media elektronik
c. Lain-lain, sebutkan_________
6. Hal yang ibu perhatikan dalam suatu kemasan obat bebas? (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Isi obat
b. Dosis
c. Cara penggunaan.
d. Indikasi
e. Kontraindikasi
f.Lain-lain, sebutkan__________
B. Penggunaan Obat Bebas
Defenisi Obat Bebas: Obat yang dijual bebas di pasaran dan dapat di beli
tanpa resep dari dokter.
1. Apa yang pertama kali ibu lakukan ketika anaknya menderita diare
a. Pergi ke dokter
b. Pergi ke PUSKESMAS
c. Pergi ke tempat lain,sebutkan__________
d. Mengobati sendiri
2. Adakah perbaikan pada kondisi anak ibu ketika ibu membeli obat sendiri?
a. Ada, semakin membaik
b. Tidak, semakin memburuk
3. Berapa lama ibu memberikan obat diare ke anak?
a.1 -3 hari
b. 3-6 hari
c. >6 hari
4. Dimanakah ibu mendapatkan obat diare tersebut?
a. Melalui resep dokter
b. Membeli di apotik tanpa resep dokter
c. Membeli di warung
5. Bila ibu membeli obat dari warung tanpa berobat ke dokter merupakan tindakan
a. Benar
b. Salah
6. Obat yang sering diberikan pada saat anak diare?
a. Oralit
b. Norit
c. Diapet
d. Entrostop
e. Lain-lain, sebutkan__________
7. Pada saat anak ibu diare, apakah ibu memberikan antibiotik?
a. Ya, sebutkan__________
b. Tidak