Form Registrasi

KONTES ROBOT INDONESIA Regional IV Tahun 2014

Universitas Negeri Malang, 1-3 Mei 2014
Informasi TIM
Nama Tim :
Institusi Perguruan Tinggi :
Kategori : KRAI / KRPAI Beroda / KRPAI Berkaki / KRSBI / KRSI * (coret yg tdk
perlu)


Daftar Anggota TIM
1 Nama Ketua Tim : Foto (closeup)
Nomer Ponsel :

e-mail :
Ukuran Kaos : L/XL

2 Nama Anggota Tim : (KRPAI 2 Orang Mahasiswa termasuk ketua tim) Foto (closeup)
Nomer Ponsel :

e-mail :
Ukuran Kaos : L/XL

3 Nama Anggota Tim :
(KRSI&KRAI 3 Orang Mahasiswa termasuk ketua
tim)
Foto (closeup)
Nomer Ponsel :

e-mail :
Ukuran Kaos : L/XL

4 Nama Anggota Tim : (KRSBI 4 orang mahasiswa termasuk ketua tim) Foto (closeup)
Nomer Ponsel :

e-mail :
Ukuran Kaos : L/XL


Pembimbing TIM
1
Nama Pembimbing
Tim
: (Satu orang pembimbing untuk setiap tim) Foto (closeup)
Nomer Ponsel :

e-mail :
Ukuran Kaos : L/XL

Mekanik TIM
2 Nama Mekanik Tim :
(KRAI, KRPAI, KRSI, KRSBI hanya 1 orang
mekanik)
Foto (closeup)
Nomer Ponsel :

e-mail :
*) Mekanik akan mendapatkan name tag untuk memasuki arena kontes
Informasi Institusi
Nama Institusi :
Alamat Institusi :
No Tlp :
No Faksimili :
Alamat Website Institusi :
Kendaraan TIM : Bus / Mobil Pribadi * (coret yang tidak perlu)

Foto Robot
Foto robot Foto robot beserta TIM



Melalui formulir ini kami BERSEDIA untuk mengikuti Kontes Robot Indonesia Regional IV dan akan
mematuhi aturan yang berlaku selama pertandingan pada tanggal 1-3 Mei 2014.


15 Mei 2014 Mengetahui,

Ttd ttd

(Ketua TIM) (Pembimbing TIM)

NB: Form registrasi ulang ini harap dikembalikan melalui email ke: kri2014@um.ac.id dan cc ke
kri2014um@gmail.com, batas akhir pengembalian formulir adalah tanggal 30 April 2014 Pk 21.00
WIB.