FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN

JIWA PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES HANGTUAH

SURABAYA

RUANGAN RAWAT Pav6 TANGGAL DIRAWAT 02-12-
2010
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tuan A
Umur : 24 tahun
Informan : pasien
Tanggal Pengkajian: 21-12-2010

II. ALASAN MASUK
Klien ngomong sendiri mulai sore sampai malam dan marah-marah
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?. ya
2. Pengobatan sebelumnya: kurang
berhasil
3. Pengalaman pelaku usia korban usia saksi usia
Aniaya fisik - - -
Aniaya seksual - - -
Penolakan - - -
Kekerasan dalam keluarga- - -
Tindakan criminal 22 - -

Jelaskan No.1,2,3: pasien pernah masuk rumah sakit RS (Dr
Ramelan surabaya) 2kali, pertama pada tahun 2008 dengan depresi
ringan dan masuk kembali untuk kedua kalinya dengan skizofrenia
paranoid.
Masalah keperawatan : tidak masalah
4. Adakah anggota keluarga yag mengalami gangguan jiwa : tidak
Masalah keperawatan : tidak ada maslah
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan:
3 bulan yang lalu gagal bertunangan karena pihak wanita
memutuskan hubungan
Masalah keperawatan : trauma masa lalu
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 N : 80 S : 37 RR :20x/menit
2. Ukur : TB: 170 cm BB: 55 kg
3. Keluhan fisik : tidak
Jelasakan: pasien tidak mengalami keluhan fisik yang berartidan
tidak ada masalah pada fisiknya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :









Jelaskan : pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara
dan orang tua sudah meninggal
Masalah keperawatan: tidak ada maslah
2. Konsep diri:
a. Gambaran diri: pasien tidak merasa menyukai bagian
tubuhnya pasien merasa nyaman dengan
dirinya
b. Identitas : pasien seorang anggota TNI yang masih
aktif
c. Peran :pasien merupakan anak kedua yang
masih mempunyai adik yang ia rasakan
sebagai tanggung jawabnya
d. Ideal diri :pasien mengatakan ingin cepat pulang dan
segera bisa bekerja kembali
e. Harga diri :pasien merasa tidak mempunyai kelebihan
yang bisa di banggakan pada orang lain dan merasa minder
karena sudah pernah masuk ke RS jiwa dengan kondisi yang
sama.
Masalah keperawatan: gangguan konsep diri
3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti :keluarga (kakak dan
adiknya)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien
tinggal di asrama, sosialisasi pasien dengan teman-
temannya satu asramanya pasien tidak tidak terlalu aktif
dalam kegiatan bersama.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
pasien lebih cenderung orang yang pendiam, namun ada
saat dia bersosialisasi dengan orng lain.
Masalah keperawatan: tidak ada maslah
4. Spiritual :
a. Nilai dari keyakinan :pasien beragama islam, sebelum
MRS tidak terlalu aktif sholat tetapi setelah MRS, Pasien
mulai beruasaha untuk menunaikan sholat 5 waktu, Pasien
tidak terlalu fanatik dengan agama
b. Kegiatan ibadah : pasien jarang sholat 5 waktu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

GENOGRAM :
1. Genogram :








Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara dan
orang tua sudah meninggal. Pasien sejak menjadi anggota
aktif,tinggal di Mes,dan kadik serta kakaknya tinggal bersama.

VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Rapi
Jelaskan :pasien mengenakan baju biru dengan
celana training berwarna biru, pasien
tampak rapi dengan rambut disisir
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan :Teratur
Jelaskan :pasien bicara dengan teratur, lancar, dan
tidak ditemukan adanya bloking dan
menjawab sesuai pertanyaan namun tidak
pernah mengawali pembicaraan jika tidak
ditanya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Aktivitas motorik : aktif
Jelaskan :pasien menampakkan aktivitas yang
sewajarnya tanpa ada tremor maupun
aktivitas fisik yang tidak berarti lainny
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4. Alam perasaan :sedih
Jelaskan :pasien terliha sedih saat pertanayan
mengarah ke arah kehidupan pribadi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
5. Afek :datar
Jelaskan : ekspresi wajah saat wawancara terlihat
biasa dan sesekali nampak tersenyum
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Interaksi selama wawancara :kooperatif
Jelaskan : pasien terlihat bersahabat saat interaksi, pasien
menunjukkan kontak mata
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi :
Jelaskan :pasien tidak mengalami halusinasi lagi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
8. Proses piker :
Jelaskan :pasien tidak mengalami disorientasi dalam
berpikir, pasien mampu
mengatakan/mengungkapkan pikiran dengan kata-
kata secara runtut
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Isi pikir : fobia
Waham : tidak ada
Jelaskan : psien seolah-olah takut akn masa lalunya,
pasien merasa karena masa lalunya tersebut
bisa terjadi sesuatu dengan dirinya
Masalah keperawatan : ansietas
10. Tingkat kesadaran : komposmenthis
Disorientasi : tidak ada
Jelaskan : pasien mampu mengenali dengan baik orang yang
ada di sekitarnya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori : tidak ada gangguan
Jelaskan : pasien mapu mengingat kejdian-kejadian masa
lalu dan tidak ad gangguan dalam daya ingat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : tidak ada gangguan
Jelaskan : pasien mampu berkonsentarsi selam wawancara
berlangsung
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian : tidak ada gangguan
Jelaskan : pasien sedikit terbuka dengan kehadiran orang
baru
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
14. Daya tilik diri : tidak ada gangguan
Jelaskan : pasien mengetahui masalah yang di alaminya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
Makan : ya
Keamanan: ya
Perawatan keeshatan: ya
Pakaian: ya
Transportsi: ya
Tempat tinggal: ya
Uang: ya
Jelaskan : pasien masih merupaakn anggota yang amasih
aktif dan sumber pendapatan masih adekuat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri :
Mandi : bantuan minimal BAB/BAK: bantuan minimal
Kebersihan : bantuan minimal
Ganti pakian: bantuan minimal
Makan : bantuan minimal
Jelaskan: dalam melakukan perawatan diri pasien tidak
memrlukan bantuan. Pasien secara mandiri
melakukan perawatan diri
Masalah keperawatan: tidak ada maslah
b. Nutrisi :
- Frekuensi makan sehari 3kali
- Frekuensi udapan - kali
- Nafsu makan: meningkat dan menurun
- Diet khusus: tidak ada
Jelaskan : pasien mengalami peningkatan dan
penurunan nafsu makan, hanya pasien
mengatakan makannya y seperti biasa.
Masalah keperawatan : tidak ada maslah
c. Tidur
- Waktu tidur malam: jam 21.00 dan baungun jam 04.00
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan saat
tidur, namun dahulu pernah mimpi buruk( sperti dikejar
zombie)
Masalah keperawatan : tidak ada maslah
3. Kemampuan klien dalam
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri: ya
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri: ya
- Mengatur penggunaan obat: ya
- Melakukan pemeriksaan kesehatan: ya
Jelaskan : pasien saat datang pertama kali tahun 2008
datang melakukan cek up, namun untuk yang sekarang
setelah keluar dari RS dan obatnya juga jarang di
minum
Masalah keperawatan : tidak ada maslah
4. Klien memiliki system pendukung
Keluarga: ya
Teman sejawat: ya
Professional/terapis: ya
Kelompok social: ya
Jelaskan : pasien mempunyai support sistem baik dari
keluarga (kakak dan adik) juga teman sejawat yang
mengunjunginya saat dirawat
Masalah keperawatan : tidak ada maslah
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan
atau hobi
Jelaskan :pasien berkeinginan untuk membeli rumah dan
menyekolahkan adiknya sehingga hal tersebut dijaikan motivasi
untuk giat bekerja dan segera keluar dari RS
Masalah keperawatan : tidak ada maslah
VIII. MEKANISME KOPING
Olahraga dan cenderung diam dan berinteraksi seperlunya dengan
orang lain
Masalah keperawatan :mekanisme koping individu maladaptif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik tidak ada maslah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik tidak ada maslah
Masalah dengan pendidikan, spesifik tidak ada maslah
Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak ada maslah
Masalah dengan perumahan, spesifik pasien masih tinggal di mes,
pasien berkeinginan untuk mempunyai rumah sendiri
Masalah ekonomi, spesifik tidak ada maslah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik pasien setelah keluar
dari RS kurang patuh akn pengobatan yang dijalaninya
Masalah lainnya, spesifik tidak ada maslah
Masalah keperawatan : tidak ada maslah
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakt jiwa: tidak ada
system pendukung: kelurga dan teman
Factor presipasi: tidak ada
Penyakit fisik: tidak ada
Koping: adaptif
obat-obatan: tidak ada
Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
XI. DATA LAIN-LAIN
tidak ada
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medic :skizo paranoid
Terapi medic :
CPZ 3x100 mg
Stelazin 2x5 mg
Injeksi iodomer 5mg
Artane 2x2 mg
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Mekanisme koping inefektif
2. Trauma masa lalu
3. Ansietas
4. Gangguan harga diri
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan konsep diri: harga diri rendah


No Tgl Diagnosa keperawatan Perencanaan Rasional
Kriteria Evaluasi Tindakan Kep.
1 21-
12-
2010
Gangguan konsep diri:
harga diri rendah
TUM:
Pasien mapu mempunyai harga
diri
TUK:
1. Pasien membina hubungan
saling percaya dengan
perawat
2. Pasein dapat
mengidentifikasi aspek
positif dan kemampuan
individu
3. Pasien dapat menilai
kemampuan yang dimiiki
untuk dilaksanakan
4. Pasien dapat
merencanakan kegiatan sesuia
kemampuan yang dimiliki
5. Pasien dapat melakukan
kegiatan sesuai rencana yang
di buat
6. Pasien memanfaatkan
seitem pendukung yang ada




Setelah interaksi pasien menunjukkan
ekspresi wajah bersahabat,
memperlihatkan rasa senang ada
kontak mata, mau berjabat tangan
mau enyebuutkan namanya, mau
menjawab salam, pasien mau duduk
berdampingan dengan perawat, mau
mengutarakan masalah yang di
hadapi


















1.Bina hubungna
saling percaya
dengan
menggunakan
prinsip komunikasi
terapeutik
1.1 sapa pasien
dengan amah
1.2 perkenalkan diri
dengan sopan
1.3 tanyakan nama
lengkap dan nama
panggilan yang
disukai pasien
1.4 jelaskan tujuan
pertemuan
1.5 jujur dan
menepati janji
1.6 tunjukkan sikap
empati dan sikap
meneriama pasien
apa adanya
1.7beri perhatian
dan berikan



Px akan merasa lebih bebas
menunjukkan persaannya




Salam merupakan
penghargaan bagi seseorang
Denagnn perkataan yang
sopan pasien meras dihargai
Menempatkan pasien pada
situasi yang nyaman


Px mengerti maksud interaksi

menanamkan rasa percaya
pada pasien
px menerima dan dihargai
keberadaan dan kondisinya


memahami kebutuhan yang
sesuai dengan pasien secara


2. setelah lnteraksi dengan klien klien
menyebutkan :
Aspek positif yang dimiliki klien
Aspek positif keluarga
Aspek posiitif lingkungan pasien




















3. Setelah interaksi klien
menyebutkan kemampuan yang
kebutuhan dasar
pasien
2.1diskusikan
denagn pasien
tentang :
Aspek positif yang
dimiliki klien,
keluarga, dan
lingkungan

Kemampuan yang
dimiliki pasien
2.2 bersama pasien
buat daftar tentang:
Aspek positif yang
dimiliki klien,
keluarga, dan
lingkungan

Kemampuan yang
dimiliki pasien
2.3 Beri pujian yang
realistis hidarkan
memberi evaluasi
negatif

3.1 diskusikan
dengan pasien
kemampuan yang
adekuat

menanamkan dan
menumbuhkan kembali rasa
percaya pada pasien secara
adekuat






memberikan rutinitas pada
apsien sehinnga pasien
memahami dan menyadari
bahwa masih ada kegiatan
yang bisa dilakukan




dengan pujian dapat
menummbuhkan rasa percaya
diri


melatih kemmpuan yang
masih dilakukan dan dapat
meningkatkan harga diri
dapat dilaksanakan





4. Setelah interaksi pasien membuat
rencana kegiatan harian














5. Setelah pasie melakukan kegiatan
sesuai jadwal yang dibuat





dapat dilaksanakan
3.2dikusikan
kemampuan yang
akan dilanjutkan
pelkasanaanny
4.1 rencanakan
bersama pasien
aktifitas yang dapat
dilakukan tiap hari
sesuai kemampuan
pasien:
- kegiatan mandiri
- kegiatan dengan
bantuan
4.2 tingkatkan
kegiatan sesuai
kondisi pasien
4.3 beri contoh cara
pelaksanaan
kegiatan yang
dapat dilakukan
5.1 anjurkan pasien
untuk
melaksanakan
kegiatan yang telah
direncanakan
5.2 pantau kegiatan
yang dilaksanakan


kontinuitas kegiatan
sehingga kegiatan dapat
dlakukan secra terus menerus

perencanaan dapat
melibatkan pasien membuat
pasien merasa bertanggung
jawab ats kegiatan yang
sudah di jadwalakn




penyesuaian aktifitas dengan
kemapuan fisik

dengan demonstrasi secara
langsung penyerapan materi
lebih besar

memotivasi pasien untuk
memulai beraktifitas



mengobservasi kemampuan
klien






6. Setelah interaksi pasien
memnfaatkan sistem pendukung
yang ada di keluarga

















5.3 beri pujian atas
usaha pasien
5.4 diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
6.1beri pendidikan
kesehatan pada
keluarga mengenai
cara merawat
pasien
6.2 bantu keluarga
memberi dukungan
selama pasien
dirawat
6.3 bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di
rumah
meningkatkan percaya diri

kontinuitas dan kepatuahn
kegiatan sesuai dngn
kegiatan
kelurga merupakan support
sistem yang penting bagi
pasien


support sistem yang
maksimal


menyiapkan kepulangan
pasien sehingga pasien
merasa tetap diterima saat
dirumah


ANALISA DATA

Nama : Tn.A Nirm :00.30.4953 Ruangan : Pav 6
Tanggal Data Etiologi Masalah T.T.
21-12-10 DS : Px mengatakan
saya merasa minder
dengan kondisi saya
yang pernah sakit
dengan kondisi yang
sama seperti ini dan
saya tidak punya
kelebihan yang bisa
dibanggakan.
DO : Px Nampak
sedih saat
mengatakan hal
tersebut dengan
pandangan mata yang
sayu.

Gangguan
konsep diri :
Harga Diri
Rendah



POHON MASALAH













Isolasi sosial: menarik
diri
Gangguan konsep diri:
harga diri rendah
Koping individu
inefektif
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn.A Nirm :00.30.49.53 Ruangan : Pav 6
tgl DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T
121-12-
2010
11.00
D area
sekitar
halaman
Gangguan
konsep diri
harga diri
rendah
SP1 pasien
1. Tahap orientasi
P: selamat siang ..., mas
A bagaimana keadaan
hari ini?
K: siang mbak,
kabarnya baik-baik saja.
P: Mas A bagaimana
kalau kita berbincang-
bincang sebentar
mengenai aktivitas yang
mas A biasa lakukan, dan
baru setelah itu kita akan
mencoba memilih
kegiatan yang masih bisa
dilakukan di RS dan akan
kita latih.
K: boleh mbak
P: kalau begitu kita
duduk disini saja ya
mas(depan TV panjang),
mungkin kita ngobrolnya
kurang lebih 15 menit ya..
P:mas A, biasanya
kegiatannya apa di
S:px mengatakan
saya senagng
mbak, mbaknya
sudah bantu
menangani saya
dan perhatian ke
saya

O:
Pasien nampak
mengikuti
dengan baik
selama proses
wawancara
Pasien dapat
menrima
kehadiran
kelompok
P:melnjutkan
intervensi no 2.2-
2.3;3.1-3.2;4.1-
4.2;5.1-5.4


kantor/sehariharinya
K: ya kalau di kantor ya
kerja seperti biasa saja
mbak. Saya di kantor
sebagai ajudan dan supir
mbak.
P: kalau hobinya Mas A
atau kelebihan mas yang
bisa ditunjukkan apa?
K:saya suka
menggambar mbak. Tapi
ya biasa sajasemua orang
kan juga bisa gambar, jadi
g terlalu di abnggain.
2. Tahap keja
P: mas A kalau boleh
tahu misalnya mas boleh
sedikit utarakan mas ini
kirakira kemampuannya
apa saja?
K:saya biasanya olahraga
dan menggambar mbak.
P:kalau kegitan rumah
tangga Mas A bisa apa
saja?
K: ya standart z mbak,
saya kan di mes, paling ya
nyapu-nyaou mbak, beres-
beres tempat tidur, cuci
baju, dan lain-lain lah
mbak.
P:ya bagus, sekarang
mungkin kita bisa
mempraktekkan salah satu
kegiatan membereskan
tempat tidur mungkin ams
A bisa mempraktekkan
pada kami bagaiman mas
A merapikan tempat
tidurnya. Kalau begitu
boleh kita ke kamarnay
masA?
K: boleh tapi tapi tempat
tidur saya sudah saya
rapikan. Ap perlu saya
bongkar lagi?
P: ow, baikkalau begitu
kita lihat kamar mas A.
Apa memang selalu
dirapikan ya mas A?
K:iya saya rapiakn
sendiri biasanya pagi saya
rapikan
Tahap teminasi
P: Bagamaimana
perasaan mas stelah
bercakap-cakap denagn
kami?
K: iya lumayan sudah
biasa ngobrol dan ditanya
dengan DM dan perawat.
P:baik terima kasih ats
kerja samanya. Kalau
begitu besok kita mungkin
melakukan kegiatn kedua
yang biasa mas A lakukan
selamadi RS, mungki
besok kita bisa olahraga.
Mas A tadi sudah rapi
dalam menata tempat
tidur, kegiatan tersebut
bisa di lanjutkan dirumah
atau di mes.
K: iya mbak
P:besok jangan lupa
latihan olahraga. Terima
kasih masA tas keja
samnya.
P: sama-sama


.




tanggal DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T
11-12-
2010
Jam 12
di
kamar
Gangguan
konsep
diri:Harga
diri
SP 2 pasien
1 tahap orientasi
P: selamat siang mas A,
nampaknya siang ini agak
cerah.
K:siang mbak, tidak
terlalu mbak masih tetap
biasa saja kok.
P:spertinya tempat sudah
dirapikan.
K:iya mbak tiap pagi saya
rapikan.
P: iya mas, bagus kalau
begitu, sesuai kontrak kita
kemarin hari ini kita mau
melakukan
kegiatan.berolahraga
mungkin kita nanti
melakukan selama 10
menit di ruangan saja ya
mas A.
K:iya mbak
2 tahap kerja
P:ya baik, mungkin
sekarang Mas A bisa
memperagakan pada kami
bagaiman mas A
berolahraga?
S:
Pasien mengatakansya
senang kalau
berolahraga gini jadi
adayang menemani
O:
Pasien terlihat seang
saat mempraktekkna
caranya dalam
berolahraga
A:
Masalah teratasi
P:
Planning
dipertahankan

K:(memperagkan
berolahraga sesuai
kemampuan)
P: wah mas A rupanya
bagus juga olahraga ringan
juga.
3 tahap terminasi
P: bagaiman mas A
perasaannya setelah kita
mencoba melakukan
olahraga ringantadi.
K: segar mbak
P: bagaiman kalau
olahraga ini kita masukkan
dalam kegiatan sehari-hari
dan kira-kira Mas A mau
berapa kali mau
berolahraga dalam sehari.
K:,boleh sepertinya sehari
sekali saja, mbak.
P: baik kalau begitu besok
mungkinbisa dilanjutkan
dan terima kasih atas
kerjasamanya.
K:sama-sama