1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 3 April 1960
Usia : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD (tamat)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jalan Empang Bogor

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2013, pukul 10.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Masuk panti karena diantar oleh saudaranya

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
- Pasien mengaku datang ke panti Kedoya sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
bahwa saudara/om nya lah yang mengantarnya kesini karena perintah dari
Bapaknya. Si bapak menyuruh pasien ke panti karena pasien sering kumat.
- Pasien mengaku mendengar suara bisikan dengan isinya menyuruh si pasien untuk
menangis dan teriak, juga kadang suara tersebut mengatakan kamu harus kumat,
tidak boleh jadi orang baik . Sehingga suara bisikan tersebut membuat pasien
terganggu, maka pasien teriak.
- Pasien juga mengatakan merasa takut dikejar kakek-kakek karena nanti akan di
perkosa.
- Pasien adalah anak pertama dari 3 saudara, pasien juga mengatakan bahwa adiknya
yg pertama meninggal karena di pukul setan yang terbang malam hari.


2

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Gangguan Psikiatrik
- Pasien mengatakan pernah di taksir Presiden Soeharto saat dirinya umur 8 tahun.
- Pasien juga mengaku bahwa saat umur 13 tahun pernah bertemu dengan kuntilanak,
kuntilanak tersebut mengatakan kamu akan saya ganggu seumur hidup dan semua
hartamu akan habis .
- Pasien mengaku saat umur 23 tahun di Sukabumi di rumah nenek, pernah bertemu
dengan makhluk yang dianggap pasien adalah Malaikat. Malaikat tersebut menyuruh
pasien untuk bunuh diri dengan terjun ke sungai.

Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pertumbuhan dan perkembangan fisik pasien sejak lahir hingga sekarang sesuai dengan
usianya.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
Masa kanak-kanak (0-11 tahun)
Pasien tergolong anak yang cukup sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku
normal sesuai dengan anak seusianya. Pasien bergaul baik dengan lingkungan sosialnya.

Masa remaja (12-18 tahun)
Pada masa remaja, pasien tumbuh sesuai usianya, setelah tamat SD dan tidak sekolah lagi,
pasien bekerja menjadi pembantu di rumah majikan selama 3 bulan


3

Masa dewasa (> 18 tahun)
Pada masa dewasa, pasien tumbuh sesuai usia, pasien bekerja membantu orang tua dan
tinggal dengan bapaknya.

3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SD kelas 6, pasien tamat SD dan tidak mampu meneruskan ke
tingkat SMP karena tidak adanya biaya sehingga tidak dapat melanjutkan pendidikannya.
Pasien mengatakan selalu naik kelas saat di SD.

4. Riwayat pekerjaan
Pasien mulai bekerja menjadi pembantu rumah tangga saat remaja.

5. Riwayat kehidupan beragama
Pasien menganut agama Islam, dan mengaku sering sholat.

6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan
Pasien belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien mempunyai bapak dan ibu serta anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien mangatakan
ibu sudah meninggal karena sakit gula, sedangkan bapak masih hidup tetapi sedang lumpuh.











4

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Sebelum dibawa ke panti, pasien mengaku tinggal di rumah tetangga, disana sering di
marahi sama pemilik rumah, lalu diusir pemilik rumah dan tinggal dengan bapaknya. Karena
sering kumat, bapak menyuruh Sophia ke Panti.

III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : perempuan berusia 53 tahun, berpenampilan fisik sesuai usia, kulit sawo
matang. Saat wawancara, pasien memakai baju daster panjang warna coklat.
Kebersihan dan perawatan diri kurang.
2. Kesadaran neurologis/sensorium : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : Pasien sedang berdiri di kamar.
Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang, kedua tangan terkadang
bergerak-gerak mengekspresikan isi pembicaraan. Pasien bereaksi sesuai dengan isi
pembicaraan.
Sesudah wawancara : Pasien kembali ke kamar.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif saat diwawancara.

5. Pembicaraan :
Cara berbicara : Pasien merespons tiap pertanyaan dengan baik, artikulasi
dan suara jelas.
Gangguan bicara: tidak didapatkan gangguan bicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan(mood) : euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : tidak terputus-putus
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Keserasian : serasi
5

e. Dramatisasi : tidak ada
f. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : ada
Halusinasi auditorik:
Pasien mengaku mendengar suara bisikan dengan isinya menyuruh si pasien untuk
menangis dan teriak, juga kadang suara tersebut mengatakan kamu harus kumat,
tidak boleh jadi orang baik .

Ilusi : tidak ada
b. Depersonalisasi : tidak ditemukan
c. Derealisasi : tidak ditemukan

E. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : sesuai dengan tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : baik (pasien bisa menjawab pertanyaan)
5. Orientasi:
a. Waktu : baik (pasien tahu waktu pada saat wawancara)
b. Tempat : baik (pasien tahu sedang berada dimana)
c. Orang : baik (pasien tahu dia sedang di wawancara dokter muda)
d. Situasi : baik (pasien sadar sedang di wawancara)
6. Daya ingat :
a. Tingkat
Jangka panjang : baik (pasien ingat tanggal lahirnya)
Jangka pendek : baik (pasien ingat menu sarapan)
Segera : baik (pasien ingat nama dokter Muda yang baru
ditemuinya)
7. Pikiran abstraktif : baik (mampu menyatakan persamaan dan perbedaan apel dengan
bola dan mengerti arti peribahasa air susu dibalas air tuba)
6

8. Visuospatial : baik, pasien mampu menggambarkan jam sesuai arahan pemeriksa.

F. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas : cukup
b. Kontinuitas : relevan dan koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham : ada (waham kebesaran, waham paranoid)
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada

F. Pengendalian Impuls: baik (pasien mampu mengendalikan diri)

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : tidak terganggu (pasien mengatakan tidak pantas memukul
orang)
2. Uji daya nilai : tidak terganggu (pasien akan memulangkan dompet yang
didalamnya ada KTP yang ditemuinya di tepi jalan kepada yang punya atau
menyerahkan kepada pihak polisi)
3. Daya nilai realitas : terganggu ( waham kebesaran, paranoid, halusinasi auditorik)

H. Tilikan: derajat 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan)






7

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Nadi : 80x/menit
4. Frekuensi pernapasan : 22x/menit
5. Bentuk tubuh : normal
6. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIKUS
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Mata : SI (-/-), CA (-/-)
4. Pupil : isokor
5. Opthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : +5
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Gangguan khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tidak dilakukan
- Disarankan untuk pemeriksaan MRI atau CT Scan otak untuk melihat adakah
abnormalitas pada otak.




8

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien mengaku datang ke panti Kedoya sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
bahwa om nya lah yang mengantarnya kesini karena perintah dari Bapaknya. Si
bapak menyuruh pasien ke panti karena sering kumat.
- Pasien mengaku mendengar suara bisikan dengan isinya menyuruh si pasien untuk
menangis dan teriak, juga kadang suara tersebut mengatakan kamu harus kumat,
tidak boleh jadi orang baik . Karena suara bisikan tersebut membuat pasien
terganggu, maka pasien teriak.
- Pasien juga mengatakan merasa takut dikejar kakek-kakek karena nanti akan di
perkosa.
- Pasien adalah anak pertama dari 3 saudara, pasien juga mengatakan bahwa adiknya
yg pertama meninggal karena di pukul setan yang terbang malam hari.
- Pasien mengatakan pernah di taksir Presiden Soeharto saat dirinya umur 8 tahun.
- Pasien juga mengaku bahwa saat umur 13 tahun pernah bertemu dengan kuntilanak,
kuntilanak tersebut mengatakan kamu akan saya ganggu seumur hidup dan semua
hartamu akan habis .
- Pasien mengaku saat umur 23 tahun di Sukabumi di rumah nenek, pernah bertemu
dengan makhluk yang dianggap pasien adalah Malaikat. Malaikat tersebut menyuruh
pasien untuk bunuh diri dengan terjun ke sungai.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan :
1. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- Halusinasi auditorik
- Waham kebesaran dan paranoid

2. Menurut PPDGJ III, gangguan ini termasuk dalam gangguan Skizofrenia Paranoid
(F20.0)

9

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental.

AKSIS III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada.

AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Problem sosial. Sering dimarahi oleh tetangga pemilik rumah dan diusir dari rumah.

AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global
Menurut nilai Global Assesment of Function (GAF) :
Tahun lalu : Skala GAF 60 - 51
Saat ini : Skala GAF 70 - 61

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : Gangguan Skizofrenia Paranoid (F20.0)
AKSIS II : Tidak ada
AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : problem sosial
AKSIS V : GAF tahun lalu 60 - 51
GAF saat ini 70 - 61

VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

VII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ada
Psikologi/psikiatrik : halusinasi auditorik, waham bizarre dan paranoid
Sosial/keluarga : gangguan dalam bidang sosial

10

VIII. TERAPI
Farmako Therapi
CPZ 100 mg 1x1 (malam)
Triheksifenidil 1-10 mg / hari, dosis awal 1 mg

Psikoterapi terhadap pasien :
1. Berupa psikoterapi suportif
- Psikoventilasi : pasien dibimbing untuk menceritakan segala
permasalahannya, apa yang menjadi kekhawatiran pasien kepada terapis.
- Persuasi : membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu
kontrol dan minum obat dengan rutin.
- Sugesti : membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia
dapat sembuh (penyakit terkontrol)
- Desensitisasi : pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada dilingkungan
kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri.

2. Edukasi keluarga
Hanya perlu ditekankan kepada keluarga pasien untuk; memahamkan kepada
keluarga bahwa kerja Sama mereka sangat dibutuhkan untuk kepatuhan kontrol dan
minum obat. Keluarga dianjurkan untuk mengawasi pasien meminum obat dengan
rutin dirumah. Juga diberikan pengertian kepada keluarga tetap menghargai pasien
seperti orang sehat dan juga membesarkan hati pasien, memberi pertimbangan-
pertimbangan rasional terhadap berbagai keinginannya.

3. Edukasi Masyarakat
Lingkungan masayarakat pasien masih tabu terhadap penyakit jiwa, sehingga
kemungkinan pasien untuk dilecehakan semakin besar, itulah yang menghambat
penyembuhan pasien, dan meningkatkan kambuhnya penyakit pasien.
Penting dilakukan edukasi di masyarakat khususnya di tempat pasien tinggal, untuk
mengsosialisasikan penyakit jiwa yang sebenarnya. Diharapkan masyarakat akan
mengerti sehingga akan memperlakukan pasien selayaknya manusia yang berhak
untuk dihargai