Terjemahan Jurnal

TINGKAT PENDIDIKAN DAN

OUTCOME MATERNAL BERAT
DI NEGARA-NEGARA BERKEMBANG:
SUATU SURVEI CROSS-SECTIONAL MULTINASIONAL




Presentan :
dr. Mulya K.
Counterpart :
dr. Dhanuari A.


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DOKTER KARIADI
SEMARANG
2014
Tingkat Pendidikan Dan Outcome Maternal Berat
Di Negara-Negara Berkembang:
Suatu Survei Cross-Sectional Multinasional

Tujuan
Untuk menilai hubungan antara tingkat pendidikan dan outcome maternal yang
parah di antara wanita yang melahirkan di fasilitas kesehatan.
Desain
Studi cross-sectional.
Setting
Dua puluh sembilan negara di Afrika, Asia, Amerika Latin, dan Timur Tengah.
Populasi
Wanita hamil yang datang ke 359 fasilitas dalam periode 2-4 bulan pengumpulan
data antara tahun 2010 dan 2011.
Metode
Data diperoleh dari catatan rumah sakit. Stratifikasi didasarkan pada nilai Indeks
Pembangunan Manusia (HDI) dari negara-negara peserta. Analisis regresi logistik
multivariabel dilakukan untuk menilai hubungan antara morbiditas ibu dan
pendidikan, dikategorikan dalam kuartil berdasarkan tahun pendidikan formal
setiap negara. Cakupan intervensi kunci dinilai.
Ukuran outcome utama
Outcome maternal yang parah (nyaris mati dan kematian).
Hasil
Sebuah hubungan yang signifikan antara tingkat pendidikan rendah dan outcome
maternal yang berat (odd rasio yang disesuaikan, AOR, 2,07; interval kepercayaan
95%, 95% CI, 1,46-2,95), kejadian nyaris mati mati (AOR 1,80, 95% CI 1,25-
2,57), dan kematian ibu (aOR 5,62, 95% CI 3,45-9,16) diamati. Hubungan ini
bertahan di negara-negara dengan HDI menengah (AOR 2,36, 95% CI 1,33-4,17)
dan HDI rendah (AOR 2,65, 95% CI 1,54-2,57). Wanita yang kurang
berpendidikan juga meningkatkan kemungkinan yang datang ke rumah sakit
dalam kondisi yang sudah parah (misalnya dengan disfungsi organ pada saat
kedatangan atau dalam waktu 24 jam: AOR 2,06, 95% CI 1,36-3,10). Probabilitas
bahwa seorang wanita menerima magnesium sulfat untuk eklampsia atau
menjalani operasi caesar meningkat secara signifikan seiring tingkat pendidikan
yang meningkat (P <0,05).
Kesimpulan
Wanita dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah berada pada risiko lebih
besar untuk outcome maternal yang parah, bahkan setelah penyesuaian faktor
pembaur kunci. Hal ini terutama berlaku untuk wanita di negara-negara yang
memiliki marker pembangunan sosial dan ekonomi yang lebih buruk.
Kata kunci
Pendidikan, sistem kesehatan, Indeks Pembangunan Manusia, ketidakadilan,
nyaris, morbiditas maternal berat

PENDAHULUAN
Diluncurkan pada tahun 2000, Millenium Development Goal 5 (MDG 5)
ditujukan untuk mengurangi tiga perempat rasio kematian ibu antara 1990 dan
2015. Seiring tahun 2015 semakin mendekat, upaya peningkatan telah dilakukan
untuk meningkatkan kesehatan ibu. Meskipun telah mencapai penurunan 47%
angka kematian ibu sejak tahun 1990, tidak mungkin target global MDG5 akan
terpenuhi. Diperkirakan 287.000 kematian ibu terjadi pada tahun 2010, dengan
hampir semua (99%) terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah (LMIC). Sebagian besar kematian ini dapat dihindari, dan kematian ibu
telah digambarkan sebagai contoh pelik dari kesenjangan antara dunia maju dan
berkembang. Diakui bahwa salah satu faktor penentu sosial yang paling kuat dari
kesehatan adalah pendidikan, yang berhubungan dengan berbagai peningkatan
kesejahteraan rakyat, termasuk kesehatan bayi dan ibu.
Pendidikan telah terbukti memiliki efek mendalam pada pemanfaatan
seorang ibu terhadap pelayanan kesehatan ibu, dan analisis global dari prediktor
kematian ibu menunjukkan bahwa tingkat melek huruf dan pendidikan pada
wanita secara signifikan terkait dengan kematian ibu. Sebuah analisis yang
dipimpin WHO baru-baru ini mengenai outcome ibu setelah melahirkan di 23
LMIC menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan wanita yang lebih dari 12 tahun
menerima pendidikan, wanita yang tidak memiliki pendidikan memiliki 2,7 kali
risiko kematian ibu.
Meskipun bukti kuat bahwa pendidikan adalah determinan yang kuat dan
dapat dimodifikasi untuk kematian ibu dan pemanfaatan layanan kesehatan, tidak
ada penelitian yang meneliti pengaruh pendidikan pada indikator kunci lainnya,
seperti cakupan intervensi dan outcome maternal yang parah, terutama dalam hal
akses ke perawatan . Kami melakukan analisis sekunder dari survei multinasional
WHO (WHOMCS) untuk menilai hubungan antara tingkat pendidikan terhadap
akses ke perawatan kesehatan dan outcome maternal yang parah di antara wanita
yang melahirkan di fasilitas kesehatan di 29 negara.

METODE
Protokol penelitian dan metodologi WHOMCS telah diterbitkan sebelumnya.
Singkatnya, survei tesebut adalah survei cross-sectional yang dilaksanakan di 359
fasilitas kesehatan dari 29 negara, yang dilakukan antara Mei 2010 dan Desember
2011, mencakup 314.623 wanita. Pendekatan sampling cluster multistage
bertingkat digunakan untuk memperoleh sampel fasilitas dari dua provinsi yang
dipilih secara acak dan ibukota masing-masing negara. Institusi-insitusi yang
disampling harus memiliki lebih dari 1000 kelahiran per tahun dan kapasitas
untuk melakukan operasi caesar. Data dikumpulkan selama 2-3 bulan bergantung
pada jumlah persalinan per tahun pada setiap fasilitas.
Semua wanita yang melahirkan dan dengan outcome ibu yang parah, tanpa
memandang usia kehamilan, selama periode pengumpulan data dimasukkan.
Wanita dengan outcome ibu yang parah (SMOS) didefinisikan dengan kematian
ibu maupun kejadian nyaris mati. Pengumpul data yang terlatih mereview catatan
medis selama masa studi dan menggunakan data ini untuk melengkapi form data
tertulis saat pemulangan dari rumah sakit, rujukan, atau kematian. Informasi
tentang karakteristik demografi dan kesehatan, kehamilan, persalinan, dan
outcome ibu dan perinatal setiap wanita diperoleh dari catatan medis. Data
kemudian dimasukkan ke sebuah sistem manajemen data berbasis web.

Populasi dan variabel penelitian
Variabel independen utama adalah tingkat pendidikan, dengan kuartil yang dibuat
menggunakan variabel pencapaian pendidikan dalam survei, dimana tahun
pendidikan formal sebagai variabel kontinyu. Awalnya, database diperiksa dan
inkonsistensi dibahas. Jumlah dan persentase wanita menurut ketersediaan
variabel pendidikan diperiksa berdasarkan negara (Tabel S1). Terdapat variasi
yang luas dalam rentang nilai yang hilang, dari <5% menjadi lebih dari 10%, dan
karena itu kami mengeksklusikan negara jika data yang hilang untuk variabel ini
lebih dari 10% dari. Kuartil pendidikan dikembangkan untuk masing-masing
negara berdasarkan tahun pendidikan formal yang dikumpulkan dalam survei di
masing-masing negara (Tabel S2). Kuartil pertama (Q1 atau di bawah 25%)
didefinisikan sebagai kuartil dengan pendidikan terendah, dan kuartil keempat
(Q4 atau di atas 25%) didefinisikan sebagai kuartil dengan pendidikan tertinggi,
menggunakan fungsi XTILE di STATA / SE 12.0 (Stata Corp LP, College
Station, TX, USA). Kuartil tertinggi (di atas 25%) bertindak sebagai kelompok
referensi dalam semua analisis yang dilakukan.
Menurut Indeks Pembangunan Manusia (HDI), oleh Bank Dunia negara-
negara diklasifikasikan menjadi empat kelompok (sangat tinggi, tinggi, sedang,
dan rendah), berdasarkan kuartil, sehingga mengurangi tingkat variasi dalam
masing-masing kelompok, seperti yang ditunjukkan pada Tabel S3. Indeks ini,
pertama kali diperkenalkan pada tahun 1990, mengukur pembangunan sosial dan
ekonomi dengan menggabungkan indikator harapan hidup, tingkat pendidikan,
dan pendapatan menjadi suatu indeks komposit. Karena data hilang (> 10% untuk
pendidikan), Argentina dan Jepang dikeluarkan, meninggalkan Qatar dalam
kategori HDI sangat tinggi. Kami menggabungkan kelompok yang sangat tinggi
dan tinggi untuk menghindari kategori yang berisi hanya satu negara.
Karakteristik latar belakang dari wanita yang dimasukkan dalam analisis adalah
usia, status perkawinan, dan jumlah kehamilan. Skor indeks kapasitas fasilitas
didefinisikan sebagai total skor layanan esensial dan tambahan yang disediakan
oleh fasilitas kesehatan yang dipilih, seperti yang dijelaskan di tempat lain.
Outcome maternal yang berat didefinisikan sebagai kematian ibu dan
kejadian nyaris mati, diidentifikasi oleh marker klinik, laboratorium, dan
manajemen. Variabel yang berhubungan dengan akses ke fasilitas kesehatan
didefinisikan sebagai adanya disfungsi organ setelah kedatangan atau dalam
waktu 24 jam dan mati pada saat kedatangan atau dalam waktu 24 jam.
Komplikasi yang dimasukkan dalam analisis kami adalah perdarahan, infeksi,
gangguan hipertensi, dan komplikasi yang berhubungan dengan aborsi, kehamilan
ektopik, dan anemia. Cakupan intervensi (oksitosin profilaksis, oksitosin
terapeutik, magnesium sulfat untuk eklampsia, antibiotik profilaksis untuk operasi
caesar, dan antibiotik parenteral untuk sepsis dan infeksi sistemik) dinilai diantara
wanita yang membutuhkan intervensi khusus. Selain itu, operasi caesar, termasuk
operasi caesar sebelum persalinan, dinilai diantara wanita yang melahirkan.

Analisis statistik
Kami melakukan analisis regresi multivariabel untuk menilai hubungan antara
tingkat pendidikan dan outcome maternal yang parah, termasuk yang terkait
dengan akses ke fasilitas kesehatan. Model disesuaikan untuk non-indepensi di
tingkat fasilitas, dan outcome maternal yang merugikan pada tingkat individu
disesuaikan dengan usia ibu, status perkawinan, jumlah kehamilan, skor kapasitas
institusional, dan skor HDI menurut negara. Selain itu, model ini dikelompokkan
berdasarkan kelompok HDI. P <0,05 dianggap signifikan. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan STATA / SE 12.0 (Stata Corp LP).
Uji Pearsons chi-square trend dilakukan, dengan memperhitungkan efek
clustering dari desain survei, untuk membandingkan cakupan intervensi, akses ke
operasi caesar, dan beban komplikasi oleh kuartil pendidikan.

HASIL
WHOMCS mengumpulkan data dari 314.623 wanita hamil di 359 fasilitas, yang
dirawat tanpa memandang usia kehamilan. Secara keseluruhan, 8,3% dari
responder hilang pada variabel pendidikan, dan kita tidak memasukkan data ini (n
= 25 872). Dengan menggunakan 10% sebagai ambang batas untuk data tentang
pendidikan yang hilang, penghilangan kasus tertentu setiap negara mendorong
kami untuk menghilangkan Afghanistan, Angola, Argentina, Brasil, Kamboja,
Jepang, Sri Lanka, dan Uganda (n = 69 626). Analisis dilakukan pada 219.124
wanita dari 261 fasilitas di 21 negara, yang semuanya memiliki 5% data yang
hilang pada variabel pendidikan.
Tabel 1 merangkum karakteristik latar belakang dari populasi penelitian,
diklasifikasikan menurut kelompok HDI. Mayoritas populasi penelitian kami
adalah antara usia 20 dan 34 tahun (79%), memiliki pasangan (91%), dan telah
memiliki tiga atau lebih sedikit kehamilan (81,6%). Dalam populasi penelitian
kami, 13,6% dari wanita tidak pernah mengenyam pendidikan, dengan 26,4% dari
wanita yang tidak mengenyam pendidikan dalam kelompok HDI rendah. Dalam
hal outcome ibu yang merugikan, wanita di negara-negara kelompok HDI rendah
mengalami persentase tertinggi dari kejadian nyaris mati dan kematian ibu:
masing-masing 1.1 dan 0,28%,.
Ketika kami menganalisis outcome ibu yang merugikan dengan tingkat
pendidikan wanita (Tabel 2), wanita dalam kuartil terendah (Q1) secara konsisten
memiliki kemungkinan lebih tinggi mengalami outcome ibu yang parah secara
keseluruhan, serta kejadian nyaris mati dan kematian ibu. Dalam model
multivariabel yang disesuaikan, hubungan ini tetap signifikan untuk outcome
maternal yang berat (odd rasio yang disesuaikan, AOR, 2,07; interval kepercayaan
95%, 95% CI, 1,46-2,95, P <0,001), kejadian nyaris mati (AOR 1,80, 95% CI
1,25-2,57, P <0,001), dan kematian ibu (aOR 5,62, 95% CI 3,45-9,16, P <0,001).
Dalam model yang disesuaikan, variabel yang berhubungan dengan akses ke
fasilitas kesehatan menunjukkan bahwa kemungkinan adanya disfungsi organ
setelah kedatangan atau dalam waktu 24 jam dua kali lebih mungkin di antara
wanita dalam kuartil terendah (Q1) versus wanita dalam kuartil tertinggi (Q4)
(aOR 2,06, 95% CI 1,36-3,10, P <0,001). Selain itu, para wanita dalam kuartil
pendidikan terendah (Q1) lebih dari lima kali lebih mungkin untuk meninggal
pada saat kedatangan, atau dalam 24 jam pertama kedatangan, di sebuah rumah
sakit daripada wanita dalam kuartil tertinggi (AOR 5,43, 95% CI 2,59-11,39, P
<0,001).
Tabel 3 menunjukkan hubungan antara outcome ibu yang merugikan dan
tingkat pendidikan yang dikelompokkan berdasarkan kelompok HDI. Bila
dikelompokkan berdasarkan kelompok HDI, tingkat pendidikan tidak signifikan
berhubungan dengan outcome maternal berat di negara-negara dengan HDI lebih
tinggi. Sebaliknya, bagi wanita dalam kuartil pendidikan terendah (Q1) yang
hidup di negara-negara dalam kelompok HDI menengah dan rendah,
kemungkinan mengalami outcome maternal berat lebih dari dua kali lipat dari
wanita dalam kuartil pendidikan tertinggi (Q4): masing-masing AOR 2,36 (95%
CI 1,33-4,17) dan AOR 2,65 (95% CI 1,54-2,57). Seperti ditunjukkan pada Tabel
3, hubungan ini tetap signifikan setelah penyesuaian untuk outcome ibu yang
merugikan lainnya serta untuk indikator yang berhubungan dengan akses ke
fasilitas kesehatan.
Beban komplikasi tertinggi adalah pada wanita dalam kuartil pendidikan
terendah (Q1). Para wanita dalam kelompok ini menyumbang 42% kasus
perdarahan, 44% gangguan hipertensi, 41% infeksi, 48% komplikasi yang
berhubungan dengan aborsi atau kehamilan ektopik, 41% anemia, dan 42%
komplikasi lain yang dilaporkan (Gambar 1).
Tabel 4 merangkum cakupan intervensi di antara wanita yang mem-
butuhkan menurut tingkat pendidikan. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik antara wanita pada tingkat pendidikan yang berbeda untuk antibiotik
profilaksis saat operasi caesar; Namun, oksitosin terapeutik untuk perdarahan
postpartum dan antibiotik parenteral untuk infeksi sistemik memiliki
kecenderungan menurun pada kuartil pendidikan tertinggi (masing-masing P =
0,007 dan 0,02). Probabilitas bahwa seorang wanita menerima magnesium sulfat
untuk eklampsia meningkat secara signifikan seiring tingkat pendidikan yang
meningkat (P = 0,001). Ketika disesuaikan dengan faktor-faktor lain yang
termasuk dalam model multivariabel kami, hanya hubungan antara cakupan
magnesium sulfat untuk eklampsia dan tingkat pendidikan yang lebih tinggi yang
tetap signifikan (Q1 AOR 0,65, 95% CI 0,53-0,80, P <0,001), sedangkan
hubungan untuk kelompok lainnya dilemahkan. Seperti terlihat pada Tabel 5, di
antara wanita dalam populasi penelitian yang melahirkan melalui operasi caesar,
27,2% dari wanita dalam kuartil pendidikan terendah (Q1) memiliki operasi
caesar, dibandingkan dengan 40,9% dari wanita dalam kuartil pendidikan tertinggi
(Q4) (P <0,001). Kecenderungan yang sama diamati untuk operasi caesar yang
dilakukan sebelum persalinan dimulai: 9,8 vs 17,9% (P <0,001). Ketika
disesuaikan dengan faktor-faktor lain yang ada dalam model multivariabel kami,
kedua hubungan ini tetap signifikan (hasil tidak ditunjukkan).

PEMBAHASAN
Temuan utama
Studi kami menunjukkan bahwa rendahnya tingkat pendidikan ibu berhubungan
dengan wanita yang mengalami outcome yang parah, seperti kejadian nyaris mati
dan kematian. Hubungan ini lebih kuat di negara-negara HDI yang lebih rendah.
Selain itu, para wanita lebih mungkin untuk datang di fasilitas kesehatan dengan
status kesehatan yang lebih buruk dibandingkan dengan wanita dengan tingkat
pendidikan tinggi. Selain itu, kami menunjukkan bahwa sejumlah intervensi,
seperti cakupan magnesium sulfat untuk eklampsia dan operasi caesar, lebih
mungkin untuk diberikan kepada wanita dengan tingkat pendidikan tinggi.

Kekuatan dan keterbatasan penelitian
WHOMCS saat ini adalah studi terbesar yang telah dilakukan untuk meng-
eksplorasi prevalensi outcome ibu yang parah (termasuk kasus nyaris mati),
dengan menggunakan metodologi pengumpulan dan analisis data standar di 29
negara, yang memberikan ukuran sampel yang cukup besar, termasuk jumlah
variabel kunci, untuk melakukan analisis ini. Oleh karena itu, kami mampu
mengeksplorasi hubungan yang tidak pernah dipelajari sebelumnya, seperti
morbiditas maternal berat (kejadian nyaris mati) dan outcome ibu yang merugikan
setelah tiba di fasilitas kesehatan, dikelompokkan berdasarkan negara di berbagai
tingkat pembangunan ekonomi dan sosial. Selain itu, daripada mengelompokkan
pendidikan dalam hal primer, sekunder, dll, analisis kami memperhitungkan
perbedaan tingkat negara dengan mengembangkan kuartil pendidikan bagi setiap
negara berdasarkan tahun pendidikan formal di setiap negara.
Terdapat beberapa keterbatasan. WHOMCS mencakup data yang terbatas
pada fasilitas kesehatan; oleh karena itu, hasil kami tidak bisa digeneralisasikan
terhadap total populasi di negara-negara yang kami teliti, dimana sebagian besar
wanita melahirkan di rumah. Meskipun kami menyesuaikan model kami untuk
sejumlah variabel yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi dan demo-
grafis, kami tidak memiliki informasi tentang beberapa faktor penting seperti
status ekonomi, tempat tinggal (perkotaan / pedesaan), dan riwayat perawatan
antenatal, yang berkontribusi untuk pembaur residual. Oleh karena itu kami tidak
dapat memilah-milah semua faktor potensial yang menyebabkan pencapaian
pendidikan yang buruk dan outcome kesehatan ibu yang merugikan yang lebih
tinggi. Analisis ke depan sebaiknya mempertimbangkan mengeksplorasi interaksi
antara usia muda, nuliparitas, dan tingkat pendidikan yang lebih rendah.

Interpretasi
Ketidakseimbangan kesehatan berkaitan erat dengan determinan sosial kesehatan,
dimana beban penyakit paling banyak terjadi di kelompok sosial ekonomi rendah.
Sebuah analisis kebijakan menekankan bahwa di enam negara dengan kemajuan
yang signifikan dalam mengurangi angka kematian ibu, kebijakan yang efektif
termasuk investasi dalam pendidikan wanita. Dalam penelitian kami, para wanita
di kuartil pendidikan terendah secara bermakna lebih mungkin untuk mengalami
outcome ibu yang parah, termasuk kematian ibu. Temuan ini didukung oleh
penelitian terbaru dari Bangladesh, dimana pendidikan wanita adalah prediktor
kematian ibu yang kuat. Temuan kami juga konsisten dengan hasil dari survei
global WHO, dan menunjukkan hubungan yang kuat antara tingkat pendidikan
dan outcome ibu yang parah, terutama ketika membandingkan kuartil pendidikan
terendah dan tertinggi dalam kelompok negara dengan HDI menengah dan rendah.
Salah satu alasan mendasari yang mungkin untuk hubungan yang kuat ini antara
tingkat pendidikan dan outcome ibu parah adalah bahwa wanita yang kurang
berpendidikan mungkin mengalami penundaan primer dan sekunder yang lebih
lama dalam memutuskan untuk mencari dan mencapai perawatan. Analisis kami
menunjukkan bahwa wanita berpendidikan rendah memang lebih mungkin untuk
tiba di rumah sakit dengan sudah mengalami disfungsi organ atau kematian;
Namun, review sistematis baru-baru ini melaporkan bahwa berfokus pada dua
penundaan pertama dapat menutupi kenyataan bahwa banyak fasilitas kesehatan
di negara berkembang masih memiliki sumber daya terbatas dan tidak dapat
secara efektif mengelola komplikasi obstetrik yang parah. Dalam penelitian kami,
yang memasukkan beberapa jenis fasilitas kesehatan di setiap negara, hasil lebih
lanjut menunjukkan bahwa ada perbedaan antara kuartil pendidikan rendah dan
tinggi dalam hal cakupan intervensi berbasis bukti, seperti magnesium sulfat
untuk pengobatan eklampsia, atau operasi caesar, yang dalam banyak kasus
adalah operasi menyelamatkan jiwa, yang menunjukkan keterlambatan dalam
menerima perawatan berkualitas tepat waktu di fasilitas kesehatan. Oleh karena
itu, menilai dan meningkatkan kualitas pelayanan dan manajemen untuk kasus ini
menggunakan alat-alat seperti the WHO Maternal Near-Miss Approach, or the
Maternal Death Surveillance and Response,, akan sangat penting.
Kami mengelompokkan analisis menurut kelompok-kelompok HDI untuk
lebih mengeksplorasi tingkat pendidikan sebagai faktor ketidakseimbangan dalam
setting yang berbeda. Tingkat pendidikan tidak lagi menjadi faktor yang
signifikan dalam kaitannya dengan outcome ibu yang merugikan di negara-negara
dengan HDI lebih tinggi. Sebaliknya, hubungan semakin kuat di antara negara-
negara dengan tingkat HDI menengah dan bawah. Hal ini menunjukkan bahwa di
negara-negara dengan pembangunan ekonomi dan sosial yang lebih tinggi,
berfungsinya sistem kesehatan dapat mengimbangi ketimpangan terkait dengan
pencapaian pendidikan, sedangkan di negara-negara berkembang hal ini masih
menyebabkan perbedaan dalam hal outcome, akses ke layanan, dan cakupan
intervensi seperti operasi caesar. Perlu dicatat di sini bahwa kami tidak memiliki
informasi tentang indikasi untuk operasi caesar atau status operasi caesar darurat
yang ditentukan oleh keputusan atau waktu operasi. Pendidikan merupakan
marker perkembangan dan inklusi sosial, dan meskipun sulit untuk mengurai
kontribusi intrinsik pendidikan untuk meningkatkan outcome ibu dalam analisis
kami, secara kuat diindikasikan bahwa populasi yang kurang menguntungkan
menghadapi rintangan lain dalam mencapai perawatan yang berkualitas tinggi.
KESIMPULAN
Penelitian kami menunjukkan bahwa di negara-negara yang memiliki marker
pembangunan sosial dan ekonomi yang buruk, pendidikan merupakan faktor yang
signifikan yang berkontribusi terhadap kesenjangan yang dialami oleh wanita
yang melahirkan di fasilitas kesehatan. Hal ini menggarisbawahi bahwa negara-
negara dengan sistem kesehatan yang kuat, yang siap untuk memberikan
perawatan yang terpadu, berkelanjutan, dan berkualitas tinggi, baik sebagai rutin
maupun dalam keadaan darurat, lebih mungkin untuk mengkompensasi outcome
yang merugikan yang dihadapi oleh wanita dengan tingkat pendidikan yang lebih
rendah. Selain memastikan pendidikan universal sebagai kebijakan kunci,
intervensi efektif yang diimplementasikan dalam sistem kesehatan yang diperkuat
diperlukan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas maternal.

Tabel 1. Karakteristik latar belakang dari populasi studi dan outcome ibu yang merugikan, dikelompokkan menurut kelompok HDI
(n=219.124)


Kelompok HDI 1 & 2
(sangat tinggi/tinggi) n (%)
Kelompok HDI 3
(menengah) n (%)
Kelompok HDI 4
(rendah) n (%)
Total n (%)
Umur
<20 tahun 7224 (15.7) 7522(7.7) 7848 (10.3) 22 594 (10.3)
20 34 tahun 32 365 (70.5) 81 089 (83.4) 59 657 (18.5) 173 111 (79.0)
35 tahun 6288 (13.7) 8506 (8.8) 8327 (11.0) 23 211 (10.6)
hilang 58 (0.1) 60 (0.1) 180 (0.2) 298 (0.1)
Status perkawinan
Tanpa pasangan 5831 (12.7) 8382 (8.6) 5164 (6.8) 19 377 (8.8)
Dengan pasangan 40 034 (87.2) 88 (683 (91.3) 70 620 (92.9) 199 337 (91.0)
hilang 70 (0.1) 112 (0.1) 228 (0.3) 410 (0.2)
Jumlah kehamilan
1 15 455 (33.7) 39 759 (40.9) 26 516 (34.9) 81 730 (37.3)
2-3 21 150 (46.0) 45 277 (46.6) 30 654 (40.3) 97 081 (44.3)
>3 9326 (20.3) 12 128 (12.5) 18 830 (24.8) 40 284 (18.4)
hilang 4 (0.01) 13 (0.01) 12 (0.02) 29 (0.01)
Pendidikan formal dalam tahun
Tanpa pendidikan 695 (1.5) 8933 (9.2) 20 055 (26.4) 29 683 (13.6)
Dasar (1-6) 6768 (14.7) 13 842 (14.2) 9810 (12.9) 30 420 (13.9)
Sekunder menengah (7-9) 45 521 (20.8) 20 573 (21.2) 14 025 (18.4) 45 521 (20.8)
Sekunder atas (10-12) 72 811 (33.2) 34 277 (35.3) 22100 (29.1) 72 811 33.2)
Tersier (>12) 40 689 (18.6) 19 552 (20.1) 10 022 (13.2) 40 689 (13.6)
hilang 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Tahun pendidikan menurut kisaran
Kuartil 1 (terendah) 18 386 (40.0) 25 857 (26.6) 20 055 (26.4) 60 103 (27.4)
Kuartil 2 9822 (21.4) 33 132 (34.1) 21 770 (28.6) 71 144 (32.5)
Kuartil 3 6612 (14.4) 18 636 (19.2) 24 165 (31.8) 47 188 (21.5)
Kuartil 4 (tertinggi) 11 115 (24.2) 19 552 (20.1) 10 022 (13.2) 40 689 (18.6)
Indeks kapasitas fasilitas: mean (SD) 67.3 (20.5) 58.5 (14.6) 49.5 (15.0) 57.2 (17.4)
Outcome maternal berat
Tidak 45 550 (99.2) 96 554 (99.4) 74 939 (98.7) 217 097 99.1)
ya 385 (0.8) 623 (0.6) 1019 (1.3) 2027 (0.9)
Kejadian ibu nyaris mati
Tidak 45 568 (99.2) 96 683 (99.5) 75 206 (98.9) 217 457 (99.2)
Ya 367 (0.8) 494 (0.5) 806 (1.1) 1667 (0.8)
Kematian ibu
Tidak 45 917 (99.96) 97 048 (99.87) 75 799 (99.72) 218 764 (99.84
ya 18 (0.04) 129 (0.13) 213 (0.28) 360 (0.16)

Tabel 2. Odd yang belum dan telah disesuaikan dari outcome ibu yang merugikan, menurut kuartil pendidikan
Jumlah wanita Odd rasio yang belum
disesuaikan (95% CI)
Odd rasio yang telah
disesuaikan (95% CI)
Outcome ibu yang merugikan
Outcome ibu yang berat (n=191.804)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 34 403 1.00 1.00
Pendidikan Q3 38 625 1.34 (0.95-1.89) 1.48(1.05-2.07)
Pendidikan Q2 41 219 1.21(0.83-1.77) 1.20(0.81-1.74)
Pendidikan Q1 (terendah) 77 557 2.10(1.48-2.97) 2.07(1.46-2.95)
Kejadian nyari mati ibu (n=191.804)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 34 403 1.00 1.00
Pendidikan Q3 38 625 1.27(0.88-1.85) 1.40(0.98-2.00)
Pendidikan Q2 41 219 1.11(0.74-1.66) 1.09(0.74-1.60)
Pendidikan Q1 (terendah) 77 557 1.82(1.26-2.63) 1.80(1.25-2.57)
Kematian ibu (n=191.804)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 34 403 1.00 1.00
Pendidikan Q3 38 625 1.96(1.12-3.41) 2.43(1.42-4.18)
Pendidikan Q2 41 219 2.17(1.2-3.92) 2.51(1.33-4.74)
Pendidikan Q1 (terendah) 77 557 4.67(2.83-7.68) 5.62(3.45-9.16)
Outcome ibu yang merugikan terkait akses ke fasilitas kesehatan
Adanya disfungsi organ apapun saat kedatangan atau dalam 24 jam (n=14.929)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 2503 1.00 1.00
Pendidikan Q3 3057 1.11(0.73-1.699) 1.21(0.79-1.85)
Pendidikan Q2 3127 1.45(0.98-2.14) 1.48(1.01-2.20)
Pendidikan Q1 (terendah) 6242 2.07(1.38-3.09) 2.06(1.36-3.10)
Kematian saat kedatangan atau dalam 24 jam (n=14 931)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 2502 1.00 1.00
Pendidikan Q3 3058 1.72(0,77-3.83) 1.99(0.89-4.48)
Pendidikan Q2 3130 2.50(1.12-4.50) 2.45(1.16-5.19)
Pendidikan Q1 (terendah) 6241 5.34(2.58-11.05) 5.43(2.59-11.39)

Tabel 3. Odd yang telah disesuaikan dari outcome ibu yang merugikan, menurut kuartil pendidikan dan Indeks Pembangunan Manusia
(HDI)
HDI tinggi/sangat tinggi
n=32.692
Odd rasio disesuaikan (95% CI)
HDI menengah n=86.606
Odd rasio disesuaikan (95%
CI)
HDI rendah n=71.984
Odd rasio disesuaikan (95%
CI)
Outcome ibu yang merugikan
Outcome ibu yang berat
Pendidikan Q4 (tertinggi) 1.00 1.00 1.00
Pendidikan Q3 0.76(0.32-1.81) 1.91(1.24-2.96) 1.67(1.01-2.75)
Pendidikan Q2 0.76(0.44-1.30) 1.90(1.10-3.28) 1.08(0.57-2.05)
Pendidikan Q1 (terendah) 0.98(0.50-1.93) 2.36(1.33-4.17) 2.65(1.54-2.57)
Kejadian nyaris mati ibu (n=191.804)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 1.00 1.00 1.00
Pendidikan Q3 0.77(0.33-1.79) 1.86(1.16-2.99) 1.47(0.85-2.56)
Pendidikan Q2 0.79(0.46-1.33) 1.63(0.94-2.82) 0.93(0.46-1. 86)
Pendidikan Q1 (terendah) 0.98(0.52-1.85) 1.82(1.02-3.25) 2.22(1.22- 404)
Kematian ibu (n=191.804)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 1.00 1.00 1.00
Pendidikan Q3 0.73(0.04) 2.09(0.82-5.35) 3.19(1.52-6.67)
Pendidikan Q2 4.54(1.26-9.93) 2.39(1.07-5.35)
Pendidikan Q1 (terendah) 1.77(0.17-18-7) 6.09(2.50-14.88) 6.31(3.45-11.51)


HDI tinggi n=2762 HDI menengah n=6749 HDI rendah n=5388
Outcome ibu yang merugikan terkait akses ke fasilitas kesehatan
Adanya disfungsi organ apapun saat kedatangan atau dalam 24 jam (n=14.929)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 1.00 1.00 1.00
Pendidikan Q3 0.53(0.18-1.58) 1.66(0.91-3.06) 1.59(0.94-2.69)
Pendidikan Q2 0.87(0.44-1.71) 2.20(1.14-4.24) 1.48(0.83-2.65)
Pendidikan Q1 (terendah) 0.71(0.27-1.88) 3.80(2.05) 2.22(1.36-3.62)
Kematian saat kedatangan atau dalam 24 jam (n=14 931)
Pendidikan Q4 (tertinggi) 1.00 1.00 1.00
Pendidikan Q3 0.47(0.02-10.71) 1.81(0.31-10.57) 3.07(1.10-8.57)
Pendidikan Q2 5.77(1.19-28.00) 2.17(0.92-5.15)
Pendidikan Q1 (terendah) 0.70(0.06-8.32) 11.7(2.57-53.50) 5.06(2.00-12.77)

Tabel 4. Cakupan intervensi pada wanita yang memerlukannya, menurut kuartil pendidikan
Cakupan intervensi Q1 (terendah) %
95% Cl
Q2 %
95% Cl
Q3 %
95% Cl
Q4 (tertinggi) %
95% Cl

Total

P
Oksitosin profilaksis
(n=218.012)
94.2(92.2-95.8) 93.2(90.2-95.3) 91.0(85.6-94.1) 94.2(91.4-96.2) 93.3(90.9-95.1) 0.03
Oksitosin terapeutik
(n=3056)
89.3(86.0-91.8) 89.6(85.4-87.1) 82.5(76.8-87.1) 81.5(71.8-88.3) 86.7(83.0-89.7) 0.007
MgSO4 untuk
preeklampsia (n=779)
88.8(84.8-91.8) 82.9(74.0-89.2) 70.8(57.3-81.4) 93.4(80.5-98.0) 85.0(79.2-89.4) 0.001
Antibiotik profilaksis
untuk SC (n=67.732)
86.5(81.4-90.4) 88.3(84.0-9.15) 85.0(77.1-90.5) 90.5(87.1-93.1) 87.4(83.4-90.6) 0.12
Antibiotik profilaksis
untuk infeksi sistemik
(n=628)
83.8(74.6-90.2) 87.7(74.1-94.7) 68.2(40.9) 65.4(40.2-84.1) 76.6(55.8-89.4) 0.02
Tabel 5. Tingkat operasi caesar pada wanita yang melahirkan pada fasilitas penelitian, menurut kuartil pendidikan (n=218.580)
Intervensi Kuartil pendidikan
Q1 (terendah) %
95% Cl
Q2 %
95% Cl
Q3 %
95% Cl
Q4 (tertinggi) %
95% Cl

Total

P
SC 27.2(25.0-29.6) 30.2(27.7-32.9) 30.9(27.7-34.1) 40.9(37.5-44.4) 31.0(28.7-33.4) <0.001
SC sebelum persalinan 9.8(8.4-11.3) 11.7(10.1-13.6) 12.5(10.8-14.4) 17.9(15.3-20.9) 12.2(10.8-13.7) <0.001