A.

Keluhan Utama
- Keluhan yang menyebabkan pasien datang, atau keluhan yang
membuat keluarga membawa pasien datang ke RS.
Contoh : Mengamuk, gelisah, bicara sendiri dan aneh, tidak mau
bicara, lemas, tidak ada tenaga, sedih, nafsu makan berkurang, tidak
bergairah, cemas, takut, jantung berdebar kencang, tegang pada
leher, pusing, nyeri ulu hati, dll.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Berisi anamnesis terpimpin. Sumber dari alloanamnesis dan/atau
autoanamnesis bila pasien tidak disertai keluarga. Terdiri dari 3 paragraf
:
- paragraf 1 tentang keluhan terkini dan seterusnya,
Contohnya : (mengamuk) Dialami sejak 1 bulan yang lalu dan semakin
memberat 1 minggu terakhir. Bila mengamuk, pasien melemparkan
barang-barang dan memukul orang yang berada didekatnya. Pasien
juga sering terlihat gelisah, susah tidur terutama malam hari, bicara
dan tertawa sendiri, selalu mau keluar rumah. Bila diajak bicara,
jawabannya tidak nyambung dan pembicaraannya aneh.
Atau : (Cemas) Dialami sejak 3 bulan yang lalu dan semakin memberat
1 bulan terakhir. Cemas dirasakan tidak setiap hari dan timbul
terutama jika pasien sedang sendiri di rumah atau mendengar hal-hal
yang buruk seperti berita kematian, pencurian, kecelakaan dan lain-
lain. Bila timbul rasa cemasnya, jantung pasien berdebar sangat
kencang, keringat dingin, gemetar, tegang pada leher bagian
belakang, pusing, mual, dan nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluhkan
susah untuk memulai dan mempertahankan tidur terutama pada
malam hari. Menurut pasien, meski mengalami keluhan ini, pasien
masih dapat menjalankan aktivitasnya meskipun tidak sama seperti
sebelum mengalami keluhan ini.

- paragraf 2 ttg awal mula sakit dan stressor awal.
Contoh : (mengamuk) Perubahan perilaku pada pasien pertama kali
terjadi sekitar 2 tahun yang lalu. Pada saat itu, suami pasien pergi
meninggalkan pasien dan anak-anaknya dan menikah lagi dengan
wanita lain. Suami pasien juga mengambil uang dan perhiasan pasien
hingga tidak tersisa sama sekali. Menurut keluarga, sejak kejadian itu
pasien menjadi pendiam, sering menangis, dan mengurung diri dalam
kamar. Pasien juga pernah melakukan upaya bunuh diri dengan
meminum racun serangga tapi dapat diselamatkan.
Atau : (cemas) Menurut pasien, awal mula timbul keluhan ini setelah
pasien diancam mau dibunuh setelah bertengkar hebat dengan
sepupunya. Menurut pasien, ia dan sepupunya bersengketa dalam
memperebutkan tanah warisan orangtua pasien yang oleh sepupunya
dianggap merupakan tanah yang dibeli bersama oleh ayah pasien dan
saudara-saudaranya.
- paragraf 3 ttg upaya berobat dan sudah berapa kali berobat serta
obatnya.
Contoh : (mengamuk) Pasien masuk ke rumah sakit untuk yang kedua
kalinya. Pertama kali pada tahun 2011 atau 2 tahun yang lalu dan
dirawat selama 1 bulan. Pada saat dirawat, pasien mendapatkan obat
tiga macam yaitu haloperidol, trihexiphenidyl, dan CPZ. Setelah keluar
dari rumah sakit, pasien tidak teratur meminum obat sehingga pasien
sering kambuh. Oleh karena tidak ada biaya, keluarga tidak membawa
pasien kembali berobat ke rumah sakit dan hanya memanggilkan
dukun atau mengikat pasien di rumah.
Atau : (cemas) Keluhan ini belum pernah dirasakan sebelumnya oleh
pasien. Selama mengalami keluhan ini, pasien hanya berobat ke
puskesmas dan belum pernah berobat ke dokter ahli jiwa sebelumnya.

- Hendaya/disfungsi :
Hendaya Sosial (+/-), berdasarkan apakah ada perubahan dalam
hubungan sosial setelah mengalami gangguan.
Hendaya Pekerjaan (+/-), berdasarkan apakah ada perubahan dalam
pekerjaan atau pendidikan setelah mengalami gangguan.
Hendaya Penggunaan waktu senggang (+/-), berdasarkan apakah ada
perubahan menikmati kegiatan atau rekreaksi yang sebelumnya sering
dilakukan dan menyenangkan dan setelah mengalami gangguan tidak
lagi dilakukan dan tidak lagi dapat betul-betul dinikmati seperti
berolahraga, nonton, jalan-jalan dan rekreasi, membaca dll.

- Faktor stressor psikososial :
Sesuai dengan yang didapatkan pada paragraf 2 diatas. Contoh :
(mengamuk) Masalah Perkawinan atau dapat pula dituliskan
Ditinggalkan oleh suaminya. Atau : (cemas) Masalah hubungan
Interpersonal atau dapat pula dituliskan Ancaman pembunuhan dan
sengketa tanah warisan. Atau bila tidak didapatkan sama sekali cukup
ditulis stressor psikososial tidak jelas.

- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik
sebelumnya.
Apakah terdapat gangguan fisik sebelumnya seperti stroke, DM,
Kanker, trauma kepala seperti kecelakaan yang menyebabkan tidak
sadar dan didiagnosa oleh dokter berupa trauma kapitis ringan hingga
berat, penyakit infeksi berat seperti tifus berat, malaria berat, atau
riwayat penyalahgunaan NAPZA yang jelas jelas semua faktor ini ada
dan tidak lama setelahnya timbul gangguan jiwa diatas. Bila tidak ada
dituliskan tidak ada riwayat penyakit fisik serius maupun riwayat
penyalahgunaan NAPZA sebelumnya yang mendasari timbulnya
gangguan ini.


C. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya

-Apakah ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya yang bukan lanjutan dari
gangguan yang sekarang dan telah remisi sempurna, atau tidak ada
riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Yang Penting disini apakah pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong
oleh siapa, apakah anak yang diinginkan dan direncanakan atau
sebaliknya.
Contoh :

Pasien lahir di Makassar pada tahun 1980, lahir normal, cukup bulan
dan ditolong oleh bidan. Merupakan anak yang diinginkan. Atau
Pasien lahir prematur, tidak cukup bulan. Pasien bukan merupakan
anak yang diinginkan.

2. Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Yang penting disini adalah apakah pasien mendapatkan ASI dari
Ibunya dan hingga usia berapa. Bagaimana tumbuh kembangnya
(berjalannya, bicaranya, apakah sesuai atau ada keterlambatan)
Contoh :
Pasien mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan sama dengan anak pada umumnya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Yang penting disini adalah apakah pasien bersekolah dan diusia
berapa mulai SD, bagaimana prestasinya selama disekolah, apakah
melanjutkan ke SMP, bagaimana pergaulan dan kasih sayang keluarga
kepadanya.
Contoh :
Pasien Masuk SD pada usia 6 tahun, setamat SD pasien melanjutkan
ke SMP hingga tamat. Prestasi selama di sekolah biasa saja. Pasien
aktif bermain dan bergaul dengan teman sebayanya. Selepas sekolah,
pasien mengaji bersama teman-temannya di mesjid. Pasien sangat
disayang oleh kedua orangtua dan keluarga.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Yang penting disini adalah apakah pasien melanjutkan pendidikan
hingga SMA, bagaimana pergaulan dan karakter kepribadian pasien,
apakah pasien sudah mulai menyukai lawan jenis/berpacaran.
Contoh :
Setamat SMP, pasien melanjutkan pendidikan ke SMA hingga tamat
atau setamat SMP, pasien tidak melanjutkan pendidikan karena tidak
ada biaya. Pasien dikenal mudah bergaul, punya banyak teman, rajin,
penurut, dan sabar. Pasien mulai berpacaran pada saat duduk dikelas
1 SMA.

5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Yang penting disini adalah apakah pasien melanjutkan pendidikan
ke jenjang yang lebih tinggi setamat SMA.
Contoh :
Setalah tamat SMA, pasien kuliah di Universitas ., jurusan.,
dengan prestasidan seterusnya sampai pendidikan yang lebih
tinggi lagi atau setelah tamat SMA pasien tidak melanjutkan
pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena tidak ada biaya.
b. Riwayat Pekerjaan
Yang penting disini adalah pekerjaan apa saja yang pernah
dilakukan pasien yang memberikan penghasilan untuk dia dan
keluarganya. Diurutkan dari pekerjaan yang pertama hingga
terakhir.
Contoh :
Setelah tidak melanjutkan sekolahnya, pasien bekerja di..,
sebagai..dan seterusnya atau setelah tidak bersekolah lagi,
pasien bekerja sebagai petani membantu orangtuanya di sawah
atau pasien belum bekerja.
c. Riwayat Pernikahan
Disini bercerita tentang riwayat pernikahan pasien baik satu kali
atau lebih.
Contoh :
Pasien menikah pada tahun 2009 di usia 19 tahun dengan seorang
wanita pilihan sendiri setelah sebelumnya berpacaran selama 2
tahun atau dijodohkan., kawin lari.dan seterusnya. Kehidupan
rumah tangga pasien sangat/cukup/kurang harmonis. Dari
pernikahannya, pasien telah dikaruniai 3 anak. Pada tahun 2012,
pasien bercerai dengan istrinya kemudian menikah lagi dengan
wanita teman kerjanya.dst. atau pasien belum pernah menikah.
d. Riwayat kehidupan Sosial
Disini tentang pergaulan pasien di masa dewasa.
Contoh :
Pasien aktif dalam organisasi politik di daerahnya atau pasien aktif
dalam perkumpulan majelis taklim di lingkungan rumahnya atau
pasien aktif dalam organisasi kemasyarakatan atau pasien aktif
mengikuti arisan baik dilingkungan tempat tinggalnya maupun
dikantor suaminya.

e. Riwayat Hukum
Poin ini tidak harus ada, tapi jika ada sebaiknya dituliskan.
Contoh :
Pasien pernah terlibat dalam masalah hukumdst
f. Riwayat Kehidupan Beragama
Contoh :
Pasien beragama Islam, rajin dan taat dalam menjalankan ibadah
dan telah melaksanakan haji pada tahun 1980. Atau pasien
beragama Islam dan kurang taat dalam menjalankan ibadah
agamanya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Disini menceritakan tentang kehidupan keluarga pasien saat pasien
masih kanak-kanak. Dan juga riwayat keluarga menderita gangguan jiwa.
Contoh :
Pasien merupakan anak sulung dari 7 orang bersaudara ( , ,,,,,).
Ayah pasien bekerja sebagai Polisi sedangan Ibunya hanya sebagai Ibu
rumah tangga. Pasien dan saudara-saudaranya di didik dengan disiplin
dan keras oleh ayahnya. Pasien sering dipukul jika tidak menuruti
kehendak ayahnya. Ibunya sangat memanjakan pasien dan tidak pernah
memarahi apalagi memukul pasien dan saudara-saudaranya. Ayahnya
terkenal berwatak keras, ringan tangan dan sering memukul Ibu pasien,
dimana kejadian tersebut sering dilihat oleh pasien. Pada saat pasien
berusia 17 tahun, ayahnya menikah lagi dengan wanita simpanannya. Hal
ini menyebabkan pasien kecewa dan marah sehingga pasien pergi dari
rumahdst.

Tidak ada riwayat keluarga menderita gangguan yang sama ataupun
gangguan jiwa lainnya. Atau terdapat riwayat gangguan jiwa yang sama
pada paman pasien yaitu adik dari Ibunya.

F. Situasi Kehidupan Sekarang
Disini bercerita tentang situasi terkini pasien sebelum masuk rumah
sakit.
Contoh :
saat ini pasien tinggal bersama kedua orangtuanya setelah bercerai
dengan suaminya. Tinggal di rumah kontrakan orangtuanya bersama
anaknya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Disini dituliskan bagaimana pandangan pasien terhadap keadaan dirinya
dan kehidupannya setelah mengalami gangguan ini. jadi harus
ditanyakan pada pasien dan apa yang dikatakan pasien dituliskan disini.
Untuk pasien psikotik akan susah mengungkapkan pandangannya
dengan benar selama insight atau tilikannya masih buruk.
Contoh :
Pasien merasakan kehidupannya hancur, tidak berguna, putus asa, dan
ingin mati saja atau pasien sadar dirinya sakit dan ingin segera sembuh
dari penyakit yang dialaminya agar dapat bekerja kembali atau (khusus
utk psikotik) pasien tidak merasa dirinya sakit.

Autoanamnesis (tanggal) wawancara psikiatrik pada pasien.

Gambaran umum pasien pada awal wawancara, contoh : tampak seorang
laki-laki, wajah sesuai umur, memakai baju kaos lengan pendek warna
putih dan celana panjang jeans warna biru, perawakan tinggi kurus,
terlihat tatto dilengan kiri, penampilan dan perawatan diri kurang.

Catatan : sebelum memulai wawancara, dianjurkan untuk membaca
alloanamnesis dari keluarga/orang terdekat pasien. Dan bila dirasa
keterangan alloanamnesis masih kurang cobalah untuk menghubungi
kembali nomor telepon keluarga yang memberikan keterangan dalam
alloanamnesis maupun keluarga lainnya.

Awali wawancara dengan mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
anda dengan menyebut nama anda dengan jelas.
Kemudian tanyakan nama pasien, asal daerah pasien, apakah pasien
mengetahui dengan pasti saat ini sedang berada dimana, sudah berapa
lama pasien berada di RS, dan siapa yang membawa pasien ke RS.hal ini
untuk memberikan rasa nyaman pada pasien sekaligus untuk menilai
daya ingat dan orientasi pasien.

Catatan : setelah dua atau tiga pertanyaan, anda dapat menanyakan
kembali apakah pasien mengingat nama anda saat memperkenalkan diri
tadi untuk menilai daya ingat segera pasien.
Contoh awal wawancara :

DM : Assalamualaikum/selamat pagi pak, perkenalkan saya dokter x,
dokter yang bertugas disini. Nama bapak siapa ?
DM : Asal daerah bapak dari mana ? (orientasi tempat)
DM : Bapak tahu sekarang berada dimana ? (orientasi tempat)
DM : Bapak masih ingat nama saya siapa ? (orientasi orang, daya ingat
segera)
DM : Sudah berapa hari bapak dirawat disini ? (orientasi waktu)
DM : Siapa yang membawa bapak kesini ? (orientasi orang dan daya ingat
jangka pendek)
Catatan : Pada pasien usia 50 tahun atau lebih dapat pula ditanyakan
beberapa pertanyaan untuk menguji kognitif seperti : Bapak tahu hari ini
hari apa, saat ini pagi, siang, sore atau malam. Hari ini tanggal berapa,
bulan apa, tahun berapa. Siapa presiden Indonesia ke 2, presiden saat ini.
berapa orang anak dan cucu bapak. Pertanyaan-pertanyaan ini untuk
menilai orientasi dan daya ingat jangka panjang.
Setelah dirasa cukup, mulailah wawancara utama dengan menanyakan
alasan pasien datang atau dibawa ke RS. Contoh :

DM : kalau boleh tahu, kenapa bapak dibawa kesini oleh keluarga atau
keluhan apa yang membuat bapak/ibu datang berobat.

Bila pasien menolak mengemukakan alasan atau menjawab saya tidak
tahu, anda dapat memberikan pertanyaan konfirmasi seperti :
DM : Pak, menurut keterangan keluarga, bapak dibawa kesini karena
mengamuk, bisa bapak ceriterakan tentang hal itu ?

Catatan : Hindari pertanyaan yang sifatnya menuduh seperti : katanya
bapak mengamuk, kenapa bapak mengamuk. Pertanyaan seperti ini akan
menyebabkan pasien tidak kooperatif. Gunakanlah pertanyaan yang
sifatnya tidak menuduh seperti : menurut keluarga, bapak mengamuk
dan marah-marah, tentunya ada sesuatu yang menyebabkan bapak
marah, bisa bapak ceriterakan apa yang membuat bapak mengamuk dan
marah ?

Bila pada saat wawancara, terdapat kata-kata/jawaban pasien yang
mengarah ke simptom/gejala seperti halusinasi atau waham, jangan
memberikan pertanyaan lain tapi upayakan untuk mengeksplorasi
halusinasi dan waham pasien.
Contoh :
DM : menurut keluarga, bapak mengamuk dan marah-marah, tentunya
ada sesuatu yang menyebabkan bapak marah, bisa bapak ceriterakan apa
yang membuat bapak mengamuk dan marah ?
P : marahka iya dok, ka mauka dibunuh sama itu orang semua
DM : Yang bapak maksudkan orang yang mau membunuh bapak itu siapa
?
P : itu semuakeluargaku, iparkutetanggaku.
DM : Apa yang membuat bapak yakin bahwa orang-orang itu mau
membunuh bapak ?
P : na bawaka kesini tohtentu mauka na bunuh.
DM : Apa lagi yang mereka lakukan terhadap bapak, sehingga bapak
yakin mereka mau membunuh bapak ?
P : Na racunika, itu dimakananku na taro racun..diminumanku
juga..semua rasanya lain, tidak seperti biasa.
DM : Apa bapak melihat mereka menaruh racun dalam makanan atau
minuman bapak ?
P : tentu dia toh.,siapa lagika diaji memasak, pasti dia yang taro
DM : Siapa itu pak ?
P : Iparku toh
DM : Menurut bapak, apa alasan ipar atau keluarga bapak yang lain mau
membunuh bapak ?
P : mau na ambil hartaku, ka banyak hartaku..satu gunung
DM : O begitu, bagaimana bapak bisa punya harta yang banyak begitu ?
P : Kan saya orang paling kaya, sayakan Nabi Sulaimanbanyak hartaku,
emas, uangbanyak
DM : Bapak Nabi Sulaiman ? setahu saya pak, Nabi Sulaiman itu sudah
lama sekali meninggal, bagaimana bapak bisa yakin bahwa bapak adalah
Nabi Sulaiman ?
P : banyak hartakubisaka bicara sama malaikat Jibril ?
DM : Bagaimana bapak bisa bicara dengan Malaikat Jibril ?
P : Bicara saja langsung..seperti kita begini
DM : Apa bapak bisa melihat Malaikat Jibril ?
P : Suaranya sajakalau dilihat tidak bisa..ka besarki, tidak cukup ini
langit
DM : Jadi suaranya saja, sejak kapan bapak mulai mendengar suara
Malaikat Jibril?
P : lamamiwaktukuji dulu masih dikampung
DM : Kapan terakhir bapak mendengar suaranya ?
P : Kemarin, bicaraka lagi sama dia
DM : Apa yang dia katakan kepada bapak ?
P : Na bilang hai Sulaiman..jaga baik-baik hartamu..bagikan untuk orang
miskin.

Catatan : Pada prinsipnya suatu waham baru dikatakan ada jika terlebih
dahulu di berikan fakta kenyataan yang sebenarnya tapi pasien tetap
yakin akan hal itu. Dan halusinasi dikatakan betul ada jika pasien dapat
menjelaskan kapan mulai munculnya, frekwensi munculnya, kapan
terakhir muncul, ada berapa suara yang didengar, dan isi dari halusinasi
itu.

Setelah mendapatkan simptom/gejala, anda dapat melanjutkan
wawancara untuk menilai fungsi intelektual lainnya.
Contoh :
DM : Bapak tahu, siapa Gubernur Sulawesi Selatan ?, atau siapa penemu
bola lampu, atau siapa presiden RI ke 4, atau di propinsi apa terletak
tugu monas (untuk menilai taraf pendidikan dan kecerdasan pasien
sesuai dengan tingkat pendidikannya, ingat pertanyaan diatas harus
disesuaikan dengan tingkat pendidikan pasien)
DM : Bisa bapak sebutkan sebanyak-banyaknya kata benda yang
berawalan huruf S ? (untuk menilai atensi dan konsentrasi pasien)
DM : Coba bapak hitung 100 7 berapa, 93 7 berapa dst (untuk
menilai pikiran abstrak) atau dapat pula berupa pertanyaan peribahasa
seperti apa arti peribahasa air beriak tanda tak dalam/tong kosong
nyaring bunyinya atau apa persamaan timbangan dan meteran.
DM : Apa pendapat bapak bila ada seseorang yang berteriak-teriak dan
melempar rumah orang lain pada tengah malam ? (Norma sosial)
DM : bagaimana sikap bapak jika bapak belanja roti dengan uang 20 ribu
rupiah dan pemilik warung mengembalikan uang bapak sebanyak 45 ribu
rupiah ? (Uji daya nilai)

Pada pasien nonpsikotik wawancara dengan menggunakan pertanyaan
terbuka dan sistematis.
Contoh :

DM : Keluhan apa yang Ibu rasakan sehingga Ibu datang ke sini ?
DM : Yang Ibu maksud dengan susah tidur seperti apa ? bisa lebih
dijelaskan ?
DM : sudah berapa lama keluhan ini Ibu rasakan ?
DM : Apakah sebelumnya Ibu pernah merasakan hal yang sama ?
DM : Selain keluhan itu, apa lagi yang Ibu rasakan tidak biasa akhir-akhir
ini ?
DM : Selain itu ? masih ada keluhan lain yang Ibu rasakan ? misalnya rasa
tidak enak pada tubuh Ibu ?
DM : Rasa cemas yang Ibu maksud seperti apa ?
DM : Seberapa sering rasa cemas itu Ibu rasakan ?
DM : Apa sepanjang hari ?
DM : Apa saja yang memicu timbulnya rasa cemas itu ?
DM : Apa dengan berpikir bahwa akan terjadi hal yang buruk dapat
memicu timbulnya cemas itu ?
DM : Apa Ibu pernah sampai harus dibawa ke rumah sakit karena keluhan
ini ?
DM : Bagaimana dengan pekerjaan dan aktifitas Ibu yang lain ?
DM : Bagaimana dengan nafsu makan ? apa akhir-akhir ini terganggu ?
DM : Berapa kilogram turunnya berat badan Ibu ?
DM : Apa rasa lemas yang Ibu rasakan sama baik pagi, siang atau malam
hari ?
DM : Apa Ibu pernah merasakan dan mengalami suatu pengalaman yang
luar biasa akhir-akhir ini ? misalnya Ibu merasakan pendengaran Ibu
menjadi lebih tajam ?
DM : Seingat Ibu, ada peristiwa apa yang Ibu alami sebelum munculnya
keluhan-keluhan itu ?
DM : Apakah ada sesuatu hal yang menjadi beban pikiran Ibu akhir-akhir
ini ?

Catatan : Pada wawancara, kalimat pewawancara memakai bahasa
Indonesia yang baku, tidak boleh menggunakan kata atau istilah bahasa
daerah. Sedangkan kata dan kalimat yang diucapkan pasien ditulis apa
adanya termasuk juga nyanyian, kata-kata tak berbentuk dll.

Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :deskripsikan apa yang anda amati. Kurang lebih sama
dengan deskripsi pada awal wawancara.
2. Kesadaran : berubah atau baik. Yang dimaksud dengan kesadaran
berubah adalah kesadaran seseorang terhadap realitas sekelilingnya,
dimana ego seseorang dengan realitas sekelilingnya masih baik,
belum ada batas/tabir (ego boundaries) antara ego dengan realitas
sekelilingnya, misalnya : terus berbicara dan tertawa sendiri meskipun
ada orang lain disekitarnya, tidak mengenakan atau menanggalkan
busana di depan umum, hingga berupa halusinasi dan atau waham,
yang mana semua ini merupakan tanda-tanda psikotik.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : amati dan tuliskan perilaku dan
aktifitas pasien selama wawancara. Aktivitas psikomotorik adalah
gerakan motorik yang didasari keadaan psikologis. Misalnya : selama
wawancara pasien duduk dengan tenang, atau gelisah, berjalan
mondar-mandir, cemas, atau tegang, lemas dan menunuduk, stupor,
stereotipi, autistik dll.
4. Pembicaraan : Apakah pembicaraan pasien spontan/kurang spontan.
Apakah produktifitas verbalnya cukup/kurang/membanjir. Bagaimana
intonasi suara pasien apakah biasa/kecil dan datar/kadang keras.
Misalnya : spontan, produktifitas cukup, intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Apakah selama wawancara pasien sangat
kooperatif/kooperatif/cukup kooperatif/kurang kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : adalah suasana perasaan seseorang yang pervasif
(mendalam/melekat) dan menetap dalam waktu beberapa hari hingga
beberapa minggu. Bersifat subyektif (dirasakan oleh pasien), tidak
dapat diamati, sehingga harus ditanyakan kepada pasien. Contoh :
bagaimana perasaan bapak dalam beberapa hari ini. Jawaban pasien
kemudian dituliskan bisa berupa sedih (hipotimik), gembira
(hipertimik), normal (eutimik), depresi (tertekan), cemas, euforik,
marah, labil, dan iritabel.
2. Afek : ekspresi emosi dari suasana perasaan yang tergambarkan
dalam bentuk ekspresi wajah, pembicaraan (intonasi suara), dan
bahasa tubuh, bersifat sementara, berubah-ubah, obyektif, dapat
sesuai atau tidak sesuai dengan mood. Jadi dapat dinilai langsung saat
wawancara. Dapat berupa gambaran kedalaman emosi seperti afek
normal, terbatas(restriktif), tumpul (blunted), atau mendatar
(flattening). Dapat pula dituliskan berupa gambaran afek yang marah,
depresi, cemas, euforik, ketakutan.
3. Keserasian : serasi atau tidak serasi (inapropriate). Yang dimaksud
dengan keserasian disini adalah keserasian antara mood dan ekspresi
afektif yang dilihat atau keserasian antara ekspresi afektif dengan
topik pembicaraan pasien dalam wawancara (isi pikir). Contoh afek
yang serasi (apropriate) ialah ekspresi pasien ketakutan atau marah
ketika membicarakan waham kejaran atau ekspresi pasien sedih ketika
membicarakan situasi yang tidak mengenakkan seperti ditinggal
suami atau berpisah dengan anak, dan tidak serasi (inapropriate)
ketika pasien menceritakan keinginan untuk membunuh dengan
ekspresi afektif yang datar.
4. Empati : dapat dirabarasakan atau tidak dapat dirabarasakan. Yang
dimaksud dapat dirabarasakan adalah situasi emosional yang
dibicarakan pasien dapat menyentuh nurani anda, misalnya pasien
membicarakan tentang penderitaan pasien akibat tekanan ekonomi
dan anda dapat merasakan penderitaan yang dialami pasien.
Sedangkan yang tidak dapat dirabarasakan misalnya pasien berbicara
bahwa dirinya adalah Nabi untuk seluruh dunia (waham kebesaran)
atau pasien menceriterakan bahwa dirinya akan dibunuh oleh
sekelompok mahluk asing (waham kejaran) meski dengan ekspresi
sedih sekalipun tapi anda tidak dapat merasakan kesedihannya itu.

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai tingkat
pendidikan atau tidak sesuai tingkat pendidikan. Tergambar dalam
wawancara (lihat contoh).
2. Daya Konsentrasi : Baik/cukup/kurang/mudah beralih (tidak fokus).
Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik/cukup/kurang. Tergambar
dalam wawancara (lihat contoh).
4. Daya Ingat (segera, jangka pendek, jangka panjang) :
Baik/cukup/kurang. Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).
5. Pikiran Abstrak : Baik/cukup/kurang. Proses berpikir dimana
seseorang mampu menjelaskan dengan detail, merencanakan,
memahami sesuatu/konsep tanpa harus melihat obyek atau
kemampuan pikir menyimpulkan dalam bentuk yang sederhana dari
berbagai macam informasi yang diterima. Tergambar dalam
wawancara (lihat contoh).
6. Bakat Kreatif : Ada (sebutkan)/tidak ada. Kemampuan/kebisaan yang
merupakan bakat alami pasien atau kemampuan yang lebih menonjol
dari orang lain yang digunakan untuk menghidupi dirinya dan
keluarganya (bernilai ekonomi).
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik/cukup/kurang. Kemampuan
menolong diri sendiri dapat dinilai dengan bagaimana pasien
memahami diri dan situasi yang dihadapinya dan upaya mengatasi
situasi tersebut. Baik misalnya pasien sadar bahwa dirinya mengalami
gangguan dan berinisiatif untuk mencari pertolongan dengan datang
ke rumah sakit. Kurang misalnya pasien tidak menyadari bahwa
dirinya mengalami gangguan dan harus dibawa secara paksa oleh
keluarga atau orang lain ke rumah sakit atau seseorang yang depresi
berat dengan beberapakali upaya bunuh diri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik/visual dll (+), sebutkan../tidak ada
Halusinasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang
mempersepsikan melalui panca inderanya sesuatu obyek yang
sebenarnya tidak ada. Contoh : Halusinasi auditorik (+), pasien
mendengar suara-suara beberapa orang yang dipersepsikan sebagai
suara malaikat yang diutus Tuhan untuk menghukumnya.
2. Ilusi : Ilusi (+), sebutkan../tidak ada
Ilusi adalah gangguan persepsi dimana seseorang mempersepsikan
melalui panca inderanya sesuatu obyek dengan tidak tepat. Misalnya
nasi dipiring diliha ulat/belatung.
3. Depersonalisasi : Depersonalisasi (+), sebutkan../tidak ada
Depersonalisasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang
mempersepsikan dengan panca inderanya bahwa telah terjadi
perubahan pada seluruh tubuhnya atau pada bagian tertentu
tubuhnya. Misalnya, merasakan tangan menjadi sebatang dahan
pohon.
4. Derealisasi : Derealisasi (+), sebutkan/tidak ada
Derealisasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang
mempersepsikan dengan panca inderanya bahwa telah terjadi
perubahan pada lingkungan sekitarnya. Misalnya, seseorang yang
sedang berada dalam ruangan tetapi merasakan sedang berada dalam
taman surga.
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
a. Produktifitas : cukup/kurang (miskin ide)/membanjir/flight of
ideas. Dinilai dengan melihat pembicaraan dalam wawancara.
b. Kontinuitas: relevan/irelevan, koheren/ asosiasi longgar/
inkoheren/blocking/sirkumstansial/tangensial.
c. Hendaya berbahasa : word salad/clang
association/neologisme/tidak ada.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : (+), sebutkan/tidak ada.
Preokupasi adalah kata-kata yang selalu disebutkan pasien
berulangkali meskipun tidak ditanyakan tentang hal itu. Preokupasi
diambil dari kata preoccupied yang artinya menduduki, mendiami,
menjajah. Jadi kata-kata tersebut sangat melekat di isi pikir pasien
sehingga selalu muncul dalam bentuk verbal. Biasanya merupakan
simbolisme dari sesuatu yang sangat diinginkan atau sangat
traumatik. Misalnya, seorang wanita yang pernah mendapatkan
kekerasan seksual selalu menyebut kata ular jahat atau biadab
sebagai simbolisasi dari peristiwa tersebut.
b. Gangguan isi pikir : waham
kebesaran/erotomania/somatik/kejaran/ cemburu/curiga/nihilistik
(+), sebutkan..atau ideas of reference (+), sebutkan Contoh :
Waham kebesaran (+), pasien menyakini bahwa dirinya adalah Nabi
yang diutus oleh Tuhan untuk memberantas korupsi.
F. Pengendalian Impuls : Baik/terganggu
Contoh pengendalian impuls terganggu misalnya : memukul atau
melempar orang karena merasa orang tersebut menghina atau
membicarakan tentang dirinya, buka baju didepan umum
(psikotik/skizofrenia) atau selalu melakukan sesuatu secara berulang-
ulang/ritualistik seperti mencuci tangan berulangkali untuk
membersihkan dosa (Obsesif Kompulsif).
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara (lihat contoh).
2. Uji daya nilai : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara (lihat contoh).
3. Penilaian realitas : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara dengan
adanya waham dan atau halusinasi, dan dari alloanamnesis seperti
buka baju ditempat umum dll.
H. Tilikan (insight) : Tilikan 1 sampai 6. Sesuai yang didapatkan pada pasien
apakah merasa dirinya mengalami gangguan atau tidak (lihat PPDGJ).
I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Pemeriksaan Fisik : sesuai hasil pemeriksaan anda.
Pemeriksaan Neurologik : sesuai hasil pemeriksaan anda.

Ikhtisar Penemuan Bermakna
Dua paragraf.
Paragraf 1. Tentang gejala-gejala subyektif yang ditemukan yang mendukung
diagnosis gangguan jiwa yaitu adanya gejala klinis yang bermakna,
distres/penderitaan, dan disabiliti/hendaya dalam fungsi. Contoh : seorang
pria, 25 tahun, masuk rumah sakit Dadi untuk yang kedua kalinya dengan
keluhan mengamuk yang dialami sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga sering
terlihat bicara dan tertawa sendiri, gelisah dan susah tidur terutama pada
malam hari. Karena mengalami keadaan ini maka pasien sudah tidak dapat
mengurus diri dan tidak lagi bekerja seperti sebelumnya.
Paragraf 2. Tentang tanda-tanda yang didapatkan pada pemeriksaan status
mental yang bermakna untuk diagnosis maupun diagnosis banding. Contoh :
pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya kesadaran berubah,
psikomotor yang gelisah, afek tumpul, keserasian tidak serasi, empati tidak
dapat dirabarasakan, kemampuan meolong diri sendiri kurang. Didapatkan pula
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan gangguan isi pikir berupa
waham kebesaran dan waham kejaran. Pengendalian impuls, norma sosial, uji
daya nilai, dan penilaian realitas terganggu.

Evaluasi Multiaksial
- Aksis I. didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa
perilaku mengamuk. Bicara dan tertawa sendiri, gelisah dan susah
tidur yang mana gejala-gejala ini menyebabkan timbulnya distress
dan disabiliti sehingga dapat disimpulkan mengalami Gangguan Jiwa.
Didapatkan adanya hendaya berat dalam menilai realitas berupa
waham dan halusinasi sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa
Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
kelainan sehingga penyebab organik dapat disingkirkan sehingga
diagnosa diarahkan ke Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek yang
menumpul, asosiasi longgar, halusinasi auditorik, dan waham
kebesaran serta waham kejaran yang telah berlangsung lebih dari 1
bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ III telah memenuhi kriteria
diagnosis gangguan Skizofrenia (F20). Dan oleh karena pada pasien ini
halusinasi dan waham kebesaran dan waham kejaran sangat menonjol
maka diagnosis lebih diarahkan pada gangguan Skizofrenia Tipe
Paranoid (F20.0).
- Aksis II : Tentang kepribadian/karakter pasien premorbid (sebelum
gangguan). Apakah telah memenuhi salah satu jenis gangguan
kepribadian pada F60 PPDGJ atau tidak berupa gangguan tapi memiliki
ciri-ciri kepribadian sesuai F60. Bila tidak ada yang memenuhi
disebutkan saja ciri kepribadian/karakter pasien dan diarahkan ke ciri
kepribadian tidak khas. Contoh : pasien dikenal orang yang ramah,
mudah bergaul, penurut, dan cukup terbuka sehingga diarahkan
kepada ciri kepribadian tidak khas.
- Aksis III : tentang diagnosis penyakit fisik/kondisi medis umum yang
dapat berhubungan atau tidak berhubungan dengan aksis I. misalnya
Hipertensi, DM tipe II, dll. Bila tidak ada dituliskan tidak ada diagnosis.
- Aksis IV : tentang stressor psikososial. Boleh lebih dari satu. Contoh :
masalah dalam hubungan interpersonal, Masalah ekonomi, Masalah
Pendidikan, masalah dalam Primary Support Group. Atau dapat
disebutkan langsung seperti Kematian suami, masalah penyakit,
masalah utang piutang, dll.
- Aksis V : GAF Scale saat ini dan satu tahun terakhir. Lihat PPDGJ

Daftar Problem
Biologik : .
Psikologik : ..
Sosiologik : .
Prognosis
Bonam/Dubia ad bonam, ad malam/Malam

Pembahasan/Tinjauan Pustaka
4 paragraf.
Paragraf 1. Teori ringkas mengenai diagnosis gangguan.
Paragraf 2. Alasan berdasarkan tinjauan pustaka/sumber bacaan mengapa
anda mendiagnosis pasien dengan diagnosis tersebut dihubungkan dengan
tanda dan gejala yang anda dapatkan.
Paragraf 3. Alasan anda memberikan terapi baik farmakoterapi maupun
psikoterapi yang anda pilih untuk pasien ditinjau dari kepustakaan/sumber
bacaan.
Paragraf 4. Prognosis pasien berdasarkan faktor pendukung dan faktor
penghambat prognosis. Contoh; faktor pendukung adalah : 1. Onset penyakit
yang akut, 2. Dukungan keluarga yang baik, 3. Riwayat premorbid (tingkat
pendidikan/pekerjaan) baik, 4. Kepatuhan minum obat/keinginan pasien yang
besar untuk berobat dan sembuh, 5. Gejala-gejala yang menonjol adalah
gejala positif (khusus skizofrenia), 6. Tidak ada kelainan organik, 7. Stressor
psikososial yang jelas. sedangkan faktor penghambat prognosis adalah : 1.
Perjalanan penyakit yang kronik, 2. Onset usia muda atau tua, 3. Riwayat
premorbid yang kurang baik, 4. Tidak patuh dalam pengobatan, 5. Gejala yang
menonjol adalah gejala negatif (khusus skizofrenia), 6. Ada kelainan organik,
7. Stressor psikososial tidak jelas, 8. Stressor psikososial masih berlangsung,
9. Dukungan keluarga yang kurang baik, 10. Riwayat perilaku agresi.

Rencana terapi
Psikofarmaka : untuk psikotik obat tunggal, sedangkan nonpsikotik dapat
lebih dari satu.
Psikoterapi : Suportif/terapi perilaku/Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Sosioterapi : pada lingkungan dan keluarga.

Follow Up
Follow Up penyakit pada pasien dan perencanaan lanjutan.





By ; drE. Department Psychiatry, Faculty of Medicine, Hasanuddin University.