STATUS LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

NAMA

: Lia Purnasari, S. Ked

: Vera Oktapiani, S. Ked

NIM

: 04124705067
: 04124705070

TANGGAL

: 23 Agustus 2013

PEMBIMBING

: dr. Syafruddin Yunus, Sp.S

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH
PALEMBANG
2013

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. S.

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Griya SS Sriwijaya Blok ID Sekar Jaya, Baturaja

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Supir travel

MRS Tanggal

: 23 Agustus 2013

ANAMNESA (Autoanamnesis tanggal 26 Agustus 2013)

Penderita dirawat di bagian syaraf karena mengalami kelemahan pada
kedua lengan dan tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan.
1 tahun SMRS penderita mengalami kelemahan pada lengan dan
tungkai, namun masih dapat beraktivitas seperti biasa. 1 bulan SMRS keluhan
dirasakan semakin berat diikuti dengan gangguan sensibilitas berupa rasa baal
pada keempat ekstremitas. Kelemahan tidak bersifat ascending. Gangguan BAB
(-), gangguan BAK (-).
Riwayat trauma tulang belakang (-), riwayat memanggul beban berat sejak
usia 30 tahun (+) dengan beban paling berat yang pernah diangkut 50 kg, riwayat
nyeri leher sejak 1 bulan yang lalu (+), riwayat batuk lama (-), riwayat demam (-).
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRAESENS
Status Internus
Kesadaran

: compos mentis

GCS = 15

(E: 4, M: 6, V: 5)

Gizi

: baik

Suhu Badan

: 36,5C

Jantung

: HR 68x/m m(-) g(-)

Nadi

: 68 x/menit

Paru-paru

: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 20 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 70 kg

Anggota Gerak : lihat status neurologis

Tinggi Badan

: 172 cm

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: wajar

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: brachiocephali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada

LEHER

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Anopsia

tidak ada

tidak ada

Hemianopsia

tidak ada

tidak ada

Fundus Oculi
-

Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Sikap bola mata

-

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

ke segala arah

ke segala arah

Gerakan bola mata

Pupil
-

Bentuknya

bulat

bulat

Besanya

3 mm

3 mm

Isokori/anisokor

Midriasis/miosis

Refleks cahaya

isokor
tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

Argyl Robertson

tidak ada

tidak ada

N.Trigeminus
Kanan

Kiri

cukup

cukup

Motorik
-

Menggigit

Trismus

Refleks kornea

tidak ada
ada

ada

Sensorik
-

Dahi

normal

normal

Pipi

normal

normal

Dagu

normal

normal

Kanan

Kiri

N.Facialis
Motorik
Mengerutkan dahi
Menutup mata

simetris
lagophtalmus tidak ada

lagophtalmus tidak ada

Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis

tidak ada kelainan

Bentuk Muka
- Istirahat

simetris

- Berbicara/bersiul

simetris

Sensorik
2/3 depan lidah

tidak diperiksa

Otonom
- Salivasi

tidak ada kelainan

- Lakrimasi

tidak ada kelainan

- Chvosteks sign

tidak diperiksa

N. Statoacusticus
N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

terdengar

terdengar

Detik arloji

terdengar

terdengar

Tes Weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes Rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

tidak ada
tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantun g

normal

Refleks
-

Muntah

ada

Batuk

ada

Okulokardiak

tidak diperiksa

Sinus karotikus

tidak diperiksa

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

N. Accessorius

tidak diperiksa
Kanan

Mengangkat bahu
Memutar kepala
N. Hypoglossus
Mengulur lidah
Fasikulasi

Kiri
simetris

tidak ada hambatan

Kanan

Kiri
deviasi tidak ada
tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

ada

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

kurang

kurang

Kekuatan

Tonus

meningkat

meningkat

Refleks fisiologis
-

Biceps

meningkat

meningkat

Triceps

meningkat

meningkat

Radius

meningkat

meningkat

Ulna

meningkat

meningkat

Refleks patologis
-

Hoffman Ttromner

ada

Leri

tidak dilakukan

Meyer

tidak dilakukan

Trofik

tidak ada kelainan

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

kurang

kurang

Kekuatan
Tonus

meningkat

meningkat

Klonus
-

Paha

ada

ada

Kaki

ada

ada

Refleks fisiologis
-

KPR

meningkat

meningkat

APR

meningkat

meningkat

ada

ada

Refleks patologis
-

Babinsky

Chaddock

ada

ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut

-

Atas

tidak ada kelainan

Tengah

tidak ada kelainan

Bawah

tidak ada kelainan

Refleks cremaster

tidak dilakukan

Trofik

tidak ada kelainan

SENSORIK
Hipestesi setinggi processus jugularis
GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

Ereksi

: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kaku kuduk

Kiri
tidak ada

Kerniq

tidak ada

tidak ada

Lasseque

tidak ada

tidak ada

Brudzinsky
-

Neck

tidak ada

Cheek

tidak ada

Symphisis

tidak ada

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: belum dapat dinilai

Romberg

: tidak ada

Hemiplegic

: belum dapat dinilai

Dysmetri

: tidak ada

Scissor

: belum dapat dinilai

- jari-jari

: tidak ada

Propulsion

: belum dapat dinilai

- jari hidung

: tidak ada

Histeric

: belum dapat dinilai

- tumit-tumit

: tidak ada

Limping

: belum dapat dinilai

Rebound phenomen : tidak ada

Steppage

: belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesis : tidak ada

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

Trunk Ataxia

: tidak ada

Limb Ataxia

: tidak ada

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

RINGKASAN
ANAMNESA (Autoanamnesis tanggal 26 Agustus 2013)
Penderita dirawat di bagian syaraf karena mengalami kelemahan pada
kedua lengan dan tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan.
1 tahun SMRS penderita mengalami kelemahan pada lengan dan
tungkai, namun masih dapat beraktivitas seperti biasa. 1 bulan SMRS keluhan
dirasakan semakin berat diikuti dengan gangguan sensibilitas berupa rasa baal
pada keempat ekstremitas. Kelemahan tidak bersifat ascending. Gangguan BAB
(-), gangguan BAK (-).
Riwayat trauma tulang belakang (-), riwayat memanggul beban berat sejak
usia 30 tahun (+) dengan beban paling berat yang pernah diangkut 50 kg, riwayat
nyeri leher sejak 1 bulan yang lalu (+), riwayat batuk lama (-), riwayat demam (-).
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRAESENS
Status Internus
Kesadaran

: compos mentis

GCS = 15

(E: 4, M: 6, V: 5)

Gizi

: baik

Suhu Badan

: 36,5C

Jantung

: HR 68x/m m(-) g(-)

Nadi

: 68 x/menit

Paru-paru

: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 20 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 70 kg

Anggota Gerak : lihat status neurologis

Tinggi Badan

: 172 cm

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Neurologis :
Nn. Craniales :

N. III : pupil bulat isokor, 3mm, refleks cahaya +/+

Fungsi
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks

Lengan
kanan
Kurang
4
Meningkat

Kurang
4
Meningkat

Meningkat

Meningkat

Hofmenn

Hofmenn

Tromner (+)

Tromner (+)

fisiologis
Refleks
patologis

Lengan kiri

Tungkai
kanan
Kurang
4
Meningkat
+

Meningkat

+BC

+BC

: hipestesi setinggi processus jugularis

Fungsi vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

: (-)

Gejala rangsang meningeal

: (-)

Gait dan keseimbangan

: belum dapat dinilai

Kurang
4
Meningkat
+

Meningkat

Fungsi sensorik

Gerakan abnormal

Tungkai kiri

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 23Agustus 2013)

Darah Rutin
Hb

: 11,1 g/dL

Eritrosit

: 456.000 /mm3

Leukosit

: 7.400 /mm3

Hematokrit

: 35%

Trombosit

: 385.000/L

LED

: 0/7/0/48/33/12

Kimia Darah
Albumin

: 3,8 g/dL

Ureum

: 45 mg/dL

Globulin

: 3,2 g/dL

Asam urat

: 9,8 mg/dL

GDS

: 88 mg/dL

Kreatinin

: 1,14 mg/dL

Kolesterol total

: 217 mg/dL

Ca

: 9,0 mg/dL

Kolesterol HDL

: 57 mg/dL

Na

: 144 mEq/L

Kolesterol LDL

: 133 mg/dL

: 4,5 mEq/L

Trigliserida

: 128 mg/dL

Cl

: 109 mmol/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen cervical AP/Lateral (26 Agustus 2013)
Tidak tampak kelainan radiologis pada vertebrae cervical

Rontgen cervical oblique (26 Agustus 2013)

Stenosis pada foramen intervertebralis C5-C6 kiri

Rencana MRI servikal tanggal 7 September 2013

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK

: Tetraparese spastik + hipestesi setinggi

processus jugularis

DIAGNOSA TOPIK

: Lesi transversal parsial medulla spinalis

setinggi vertebra servikalis 4

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Suspect HNP servikal

dd/ tumor medulla spinalis

PENGOBATAN
Non Farmakologi:
Istirahat
Farmakologi:
-

Vitamin B1B6B12 3 x 1 tablet/ hari

Ibuprofen 2 x 1 tablet/ hari

Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul/ hari

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

DISKUSI

A. Diagnosis Banding Topik

1. Lesi transversal total medulla
spinalis
Defisit neurologis berupa

Pada penderita ditemukan gejala:

Terdapat defisit motorik dan sensorik

gangguan motorik, sensorik

berupa

kelemahan

pada

keempat

dan otonom

ekstremitas serta hipestesi setinggi

processus jugularis

Jadi kemungkinan lesi transversal total medulla spinalis dapat disingkirkan.

2.

Lesi

transversal

parsial

Pada penderita ditemukan gejala:

medulla spinalis
Kelumpuhan dan

defisit

Terdapat defisit motorik dan sensorik

neurologis yang tidak masif

berupa

kelemahan

pada

keempat

ekstremitas serta hipestesi setinggi

processus jugularis
Jadi kemungkinan lesi transversal parsial belum dapat disingkirkan
B. Diagnosis Banding Etiologi
Myelitis
Gejala
Perjalanan penyakit berlangsung

Pada penderita
Berlangsung perlahan-lahan

progresif cepat.
Disfungsi sensoris, motorik, dan
otonom.
Tanda dan gejala terjadi bilateral
(simetris).
Terjadi retensio urine serta alvi.

Ada disfungsi sensoris, motorik,

namun tidak ada disfungsi otonom
Tanda dan gejala dirasakan sama
(bilateral).
Tidak ada retensio urine serta alvi

Jadi kemungkinan etiologi Myelitis dapat disingkirkan.

Sindrom Guillane Barre
Gejala

Pada penderita

 Didahului infeksi akut 1-2 minggu

sebelumnya

(sakit

Tidak didahului infeksi akut.

tenggorokan,

bronkhitis, flu, dll).

Didahului demam selama terjadinya

Tidak ada demam sebelumnya.

infeksi akut.
Terjadinya

kelemahan

yang

Terjadinya

progresif.

kelemahan

yang

progresif.

Kehilangan refleks.

Refleks meningkat.

Gejala mempengaruhi kedua sisi

Keluhan dirasakan sama.

tubuh secara merata.

Mati rasa dan kesemutan.

Mati rasa dan kesemutan

Tidak ada gangguan pencernaan

Tidak disertai retensio urine et

(retensio urine et alvi)

alvi.
Jadi kemungkinan etiologi Sindrom Guillane Barre dapat disingkirkan.
Tumor Medulla Spinalis
Perjalanan penyakit lambat (subakut atau
kronis)

Kelemahan

terjadi

secara

perlahan-lahan

Keluhan pegal atau sakit setinggi letak

Pasien mengeluh nyeri leher

tumor
Adanya kelemahan otot yang ringan

Tangan dan kaki pasien terasa

lemah, namun masih bisa
berjalan dengan bantuan

Retensio urin dan gangguan defekasi

Tidak

/belum

terdapat

dapat berkembang berikutnya

gangguan miksi dan defekasi
Jadi kemungkinan etiologi tumor medulla spinalis belum dapat disingkirkan

HNP
Gejala

Pada penderita

Riwayat trauma/mengangkat
barang berat
Radikuler pain (Hernia

Riwayat memanggul barang berat

(+)

Tidak terdapat radikuler pain

Hipestesi setinggi processus

mengenai radiks posterior dari

-

medulla spinalis)
Gangguan sensibilitas

setinggi lesi
Gangguan motorik setinggi

lesi
Gangguan saraf otonom
setinggi lesi

jugularis
-

Kelemahan pada kedua lengan dan

tungkai

Tidak terdapat gangguan miksi dan

defekasi
Jadi, kemungkinan etiologi HNP belum dapat disingkirkan