0

STATUS UJIAN





Penguji:
dr. Ayesha , Sp.KJ
dr. Dharmawan Ardi, Sp.KJ



Disusun oleh :
Regina Fristasari
030.07.212


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RS. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 7 JULI 15 AGUSTUS 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA



1
STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis : xx . xx . xx
Nama Pasien : Ny. TM
Nama dokter yang merawat : dr. Agung, Sp.KJ
Nama dokter muda : Regina Fristasari
Masuk RS pada tanggal : 23 Juli 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. I ( ibu pasien)

I. IDENTITAS
Nama : Ny. TM
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 19 Oktober 1964
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Jawa / Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : -
Alamat : Kemayoran - Jakarta Pusat
Tanggal Masuk RS.MM : IGD 23 Juli 2014
Ruang Cempaka23 Juli 2014
Riwayat Perawatan :
1. 6 Januari 2003 di RS. Jiwa Soeharto Heerdjan
2. 30 Desember 2005 di RS. Jiwa Soeharto Heerdjan
3. 14 Juli 2013 di RS. Jiwa Soeharto Heerdjan
4. 3 Januari 2014 di RS. Jiwa Soeharto Heerdjan
5. 23 Juli 2014 di RS. Jiwa Soeharto Heerdjan hingga saat ini



2
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Cempaka RS. Jiwa Soeharto Heerdjan pada:
24 Juli 2014 pukul 10.00 WIB
25 Juli 2014 pukul 16.00 WIB
26 Juli 2014 pukul 10.00 WIB
31 Juli 2014 pukul 16.00 WIB
1 Agustus 2014 pukul 16.00 WIB
4 Agustus 2014 pukul 16.00 WIB
Alloanamnesis dilakukan via telepon dengan keluarga pasien (ibu dan adik pasien), pada
25 Juli 2014 pukul 17.00 WIB dan 4 Agustus 2014 pukul 19.00 WIB

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poli jiwa RS. Jiwa Soeharto Heerdjan untuk kontrol karena
mulai berbicara sendiri sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS. Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 23 Juli 2014 dian-
tar oleh ibu kandung pasien dengan keluhan untuk kontrol karena pasien mulai ber-
bicara sendiri sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan wawancara
dengan pasien, pasien mengaku bahwa tidak minum obat sejak 3 hari sebelum ma-
suk rumah sakit, sehingga timbul gejala seperti pasien sering berbicara sendiri, sering
tertawa sendiri, sering menarik diri dari interaksi sosial, dan sering tiduran.
Menurut pengakuan pasien, 2 minggu belakangan ini pasien dapat mendengar
kembali suara yang menyuruh pasien melakukan pekerjaan rumah tangga. Suara terse-

3
but berasal dari seorang pria. pasien tidak dapat melihat pria tersebut. Pasien juga
mengaku sering berfikir bahwa masakan yang di masak ibu kandungnya tidak enak
dan berbau tidak sedap seperti bau bokong, pasien tidak bisa menjelaskan bagaimana
rasa dan bau masakan tersebut.
Setelah wawancara dengan keluarga pasien untuk mengkonfirmasi keluhan
pasien, menurut pengakuan ibu pasien, pasien akhir - akhir ini tampak gelisah dan mu-
lai berbicara sendiri. Menurut ibu pasien, ini disebabkan karena pasien bertemu
dengan istri kedua dari suami pasien, sehingga hal ini menjadi pikiran bagi pasien.
Menurut ibu pasien, pasien sudah tidak minum obat sejak 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Ibu pasien juga mengeluhkan akhir - akhir ini pasien harus di ingatkan
untuk makan dan mandi. Pasien tidak ingat dan terkadang tidak mau makan dan man-
di.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Menurut wawancara dengan ibu pasien, serangan seperti ini sebelumnya
pernah terjadi,yaitu pada 14 Juli 2013, pasien suka berbicara sendiri, suka tertawa
sendiri, pasien terlihat gelisah dan pasien sering curiga terhadap ibu kandungnya
bahwa telah berselingkuh dengan suami adik pasien, tetapi menurut pasien, pasien
tidak bisa membuktikan bahwa ibu kandungnya berselingkuh dengan suami adik
pasien sehingga hal ini membuat gelisah pasien.
Pada tanggal 30 Desember 2005, pasien juga memiliki riwayat dirawat di RS.
Jiwa Soeharto Heerdjan dengan gejala - gejala seperti "pasien mengaku bahwa
dirinya ketempelan arwah wali songo saat pergi ke makan wali songo" saat pasien
berusia 1 tahun. Pikiran ini masih pasien yakini sampai sekarang.
Menurut keluarga pasien, gejala timbul pertama kali pada tanggal 6 Januari
2003, menurut adik pasien, pasien sering berfikir bahwa jumlah anaknya ada 25
orang, sedangkan pada kenyataannya pasien hanya memiliki 4 orang anak, anak pal-
ing tua berumur 25 tahun.




4


Grafik Perjalanan Penyakit








2003 2005 2013 Maret
2014
2 minggu
23 Juli
2014
pasien ber-
fikir bahwa
jumlah
anaknya
ada 25
orang, ken-
yataan
pasien han-
ya memiliki
4 orang
anak,
"pasien
mengaku
bahwa
dirinya
ketempelan
arwah wali
songo saat
pergi ke
makan wali
songo" saat
pasien beru-
sia 1 tahun.
suka ber-
bicara
sendiri, suka
tertawa
sendiri ter-
lihat gelisah
dan sering
curiga ter-
hadap ibu
kandungnya
bahwa telah
berselingkuh
dengan sua-
mi adik
pasien
Pasien mu-
lai tidak
minum
obat
mendengar
suara dan
juga
mengaku
sering ber-
fikir bahwa
masakan
yang di
masak ibu
kandungnya
tidak enak
dan berbau
tidak sedap
seperti bau
bokong
berbicara
sendiri, ser-
ing tertawa
sendiri, ser-
ing menarik
diri dari
interaksi
sosial, dan
sering
tidur.

2. Riwayat Medis Lainnya
Pasien tidak pernah menderita sakit berat, keganasan, trauma kepala, demam
(infeksi), ataupun dioperasi. Riwayat kejang, dan epilepsi disangkal.

23 Juli 2014
Awal Juli 2014
2005 2013 Maret 2014
2 minggu
2003

5
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat - obatan terlarang dan alkohol.
Serta pasien menyangkal merokok.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien anak ke 1 dari 5 bersaudara. Riwayat selama kehamilan yang
menyebabkannya dirawat ataupun operasi tidak ada. Ibu pasien mengatakan bah-
wa pasien lahir cukup bulan secara normal.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti
anak lainnya. Riwayat lama pemberian ASI 6 bulan. Pasien dirawat oleh ibu kan-
dungnya sendiri.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Usia saat pertama kali masuk sekolah adalah 6 tahun. Sejak kecil,
pasien merupakan anak yang lebih sering diam, tertutup dan tidak banyak teman.
Pasien tidak pernah meminta ataupun menuntut dari orang tua. Saat kecil kedua
orang tua pasien bercerai, ayah kandung pasien mempunyai istri baru, yaitu ibu
tiri pasien. Ayah kandung dan ibu tiri pasien kerap memukul pasien jika pasien
melakukan kesalahan. Ayah kandung pasien bersikap sangat keras terhadap
pasien.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan Sosial
Walaupun pasien anak yang pendiam dan tertutup, pasien masih mau
menurut terhadap orang tua. Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan
keluarganya, teman ataupun tetangganya. Pasien tidak mempunyai sahabat
dekat atau genk, pasien hanya mempunyai beberapa teman biasa saja.
b. Riwayat Sekolah
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMP. Pasien tidak mene-
ruskan pendidikannya karena ingin menuntut ilmu agama di pondok pe-
santren.

6


7
c. Perkembangan Kognitif dan Motorik
Pasien mampu untuk menulis dan membaca. Tidak ada keluhan dan
hambatan dalam mengikuti proses belajar. Tidak ada gangguan dalam
perkembangan.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Sejak kecil, pasien merupakan pribadi yang tertutup dan lebih banyak
diam. Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam, jarang bergaul, mudah
sekali marah dan jika sesekali berbuat salah kepadanya, ia akan terus meng-
ingatnya. Pasien tidak memiliki banyak teman. Pasien tidak pernah terlibat
dalam perkelahian ataupun tindakan kriminal.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai karyawan konveksi pada tahun 1983-
1986 kemudian berhenti karena pasien ingin menikah.
b. Riwayat psikoseksual dan pernikahan
Pasien sudah menikah sejak tahun 1986 tetapi kemudian bercerai ta-
hun 2002. Menurut pasien, Sekarang mempunyai 4 orang anak.
c. Riwayat Pendidikan Militer
Pasien tidak memiliki riwayat pendidikan militer
d. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMP.
e. Latar Belakang Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien mengikuti ajaran Is-
lam sebagaimana mestinya, seperti menunaikan ibadah shalat 5 waktu, sho-
lat tahajud, sholat sunah, puasa maupun zakat.
f. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga dan te-
man-temannya, namun pasien tidak memiliki sahabat dekat dan hanya mem-
iliki sedikit teman biasa saja.
g. Keadaan Aktivitas Saat di Rumah dan Lingkungan Sekitar
Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah tangga dan dapat mengasuh
anak. Pasien hanya sesekali berinteraksi dengan keluarga dan tetangganya.


8
h. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum
i. Riwayat Seksual
Pasien tidak mempunyai riwayat hubungan seksual sebelum menikah
dan pelecehan seksual.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 1 dari 5 bersaudara. Menurut ibu kandung pasien,
tante dari ayah pasien juga mempunyai gejala yang sama dengan pasien, suka
marah, bicara dan tertawa sendiri juga cemburu yang tidak beralasan. Tetapi tante
pasien hilang entah kemana karena kabur dari rumah.


Genogram














Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Penderita lain
Meninggal

9
F. Riwayat Sosial Ekonomi.
Pasien tinggal bersama ibu kandung pasien yang sudah tua beserta adik pasien. Ru-
mah yang di tinggali oleh pasien beserta ibu pasien merupakan rumah adik pasien.
Status perekonomian keluarga adalah cukup. Biaya kehidupan di tanggung oleh
suami pasien dan adik pasien.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menilai dan menyadari dirinya sakit, terutama jiwanya dan pikirannya, dan
sedang dirawat di RS. Jiwa Soeharto Heerdjan.

H. Persepsi keluarga pasien terhadap pasien
Persepsi lingkungan terhadap dirinya juga sama, pasien dianggap stress dan sakit ji-
wa.

II. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 4 Agustus 2014 pukul 16.00 WIB di Ruang Cempaka
RS. Jiwa Soehart Heerdjan.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang wanita berusia 50 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan
usianya. Penampilan rapi, pada saat wawancara pasien menggunakan jilbab
berwarna pink dengan motif bunga, memakai baju berbahan kaos berwarna pink
lengan pendek dengan logo RS. Jiwa Soeharto Heerdjan di saku depan sebelah kiri
atas, celana pendek berbahan kaos berwarna coklat, serta beralas sendal berwarna
hitam, riasan sewajarnya, kebersihan cukup, kulit sawo matang, kuku sedikit pan-
jangdan perawakan pasien kurus. Tidak tampak perilaku agitasi, hostilitas dan im-
pulsifitas.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologi: compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : baik


10
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara: pasien sedang tiduran di tempat tidur
Selama wawancara: Kooperatif, wajar, bersahabat, cukup berterus terang, tidak ada
hostilitas dan impulsifitas.
Setelah wawancara: pasien kembali ke tempat tidur untuk istirahat dengan tenang
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara pelan, dan spon-
tan.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif


B. Alam Perasaan
1. Afek : luas
2. Mood : euthym
3. Keserasian : serasi

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan : SMP (sesuai dengan taraf pendidikan)
Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan presiden indonesia
sekarang)
Kecerdasan : Baik(pasien mampu menjawab soal hitungan yang
ditanyakan oleh pemeriksa)
2. Daya Konsentrasi : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan 7 serial
test dengan benar)
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari, tanggal, bu-
lan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter)
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang: Baik (pasien ingat nama sekolahnya terdahulu)
Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan
apa saja)

11
Daya Ingat Sesaat : Baik(pasien mampu mengingat nama pemeriksa
setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial : Baik (Pasien dapat menirukan gambar yang di buat
pemeriksa)
6. Kemampuan menulis : Baik (Pasien mampu menulis nama pemeriksa mau-
pun kata lain)
7. Pikiran Abstrak : Terganggu (pasien kurang tepat dalam mengartikan
arti peribahasa udang di balik batu)
8. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi:
Audio diakui oleh pasien yaitu seseorang yang menyuruh pasien untuk
melakukan pekerjaan rumah tangga
Visual disangkal oleh pasien
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas Pikiran : Koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Waham Kejar (Pasien curiga yang tidak beralasan terhadap suami
adik pasien bahwa berselingkuh dengan ibu pasien)

F. Pengendalian Impuls : Baik



12
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah perbuatan yang ia lakukan selama ini
seperti menghancurkan barang-barang di rumah adalah perbuatan baik atau tid-
ak, pasien menjawab tidak baik)
2. Uji daya nilai
Baik (pasien jika melihat anak kecil terjatuh di jalan pasien akan menolongnya)
3. Penilaian realita
Terganggu (karena ada waham)

H. Tilikan :Derajat 1

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya


III. STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Agustus 2014 pukul 16.00 WIB di Ru-
ang Cempaka RS. Jiwa Soeharto Heerdjan.

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 132/82 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 91x/menit
Suhu : 36,7
0
C
Status gizi : Kesan cukup
TB 143 cm, BB = 53 kg; IMT = 18 kg/m
2

Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

13
Thorax
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesiku-
ler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan
dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)



14
III. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal
Pemeriksaan
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
15-7-2014 HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 13,8 g/dL 10,0-14,0
Hematokrit 41 % 33-48
Trombosit 210 ribu/uL 130-450
Lekosit 6.2 ribu mm
3
4-10
Eritrosit 5,2 juta/mm
3
3,6-5,3
LED 25 mm/1 jam <15
KIMIA DARAH
Ureum 21 mg/dl 14-45
Creatinin 0,4 mg/dl 0,7-1,2
SGOT 19 U/L <32
SGPT 17 U/L <31






15
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang perempuan, Ny. TM, 50 tahun, bertempat tinggal di
Kemayoran, Jakarta Pusat , agama Islam, status menikah, pendidikan terakhir SMP.
Pasien datang ke RS. Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 23 Juli 2014 dian-
tar oleh ibu kandung pasien dengan keluhan untuk kontrol karena pasien mulai ber-
bicara sendiri sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan wawancara
dengan pasien, pasien mengaku bahwa tidak minum obat sejak 3 hari sebelum ma-
suk rumah sakit, sehingga timbul gejala seperti pasien sering berbicara sendiri, sering
tertawa sendiri, sering menarik diri dari interaksi sosial, dan sering tiduran.
Menurut pengakuan pasien, 2 minggu belakangan ini pasien dapat mendengar
kembali suara yang menyuruh pasien melakukan pekerjaan rumah tangga. Suara terse-
but berasal dari seorang pria. tetapi pasien tidak dapat melihat pria tersebut. Pasien ju-
ga mengaku sering berfikir bahwa masakan yang di masak ibu kandungnya tidak enak
dan berbau tidak sedap seperti bau bokong, pasien tidak bisa menjelaskan bagaimana
rasa dan bau masakan tersebut.
Setelah wawancara dengan keluarga pasien untuk mengkonfirmasi keluhan
pasien, menurut pengakuan ibu pasien, pasien akhir - akhir ini tampak gelisah dan mu-
lai berbicara sendiri. Menurut ibu pasien, ini disebabkan karena pasien bertemu
dengan istri kedua dari suami pasien, sehingga hal ini menjadi pikiran bagi pasien.
Menurut ibu pasien, pasien sudah tidak minum obat sejak 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Ibu pasien juga mengeluhkan akhir - akhir ini pasien harus di ingatkan
untuk makan dan mandi. Pasien tidak ingat dan terkadang tidak mau makan dan man-
di.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita, usia 50 tahun,
penampilan sesuai dengan usia. Selama observasi diruangan dapat terlihat bahwa
pasien sering terlihat duduk menyendiri. Selama wawancara pasien pasien duduk
tenang. Pasien kooperatif, wajar, bersahabat, cukup berterus terang.. Afek luas, pen-
gendalian baik, mood euthym, dan serasi. Koheren dan tidak ada hendaya berbahasa.
Halusinasi auditorik (+), terdapat waham kejar dan tilikan derajat 1.

16
Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis didapatkan dalam batas nor-
mal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan dalam batas normal.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis umum
yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang ber-
makna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik
(F00-09) dapat disingkirkan.
Pada tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat dis-
ingkirkan.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan kedalam Skizofrenia
paranoid, karena:
Pada pasien terdapat gejala psikotik dan gangguan psikotik pada pasien ini terma-
suk gangguan psikotik fungsional oleh karena tidak ada penurunan kesadaran neurologik
dan tidak ada fungsi organik spesifik yang dinilai memiliki hubungan etiologi dengan
gangguan tersebut.
Jenis gangguan psikotik fungsional pada pasien ini adalah Skizofrenia karena
gejala dari pasien ini sesuai dengan pedoman diagnostik Skizofrenia menurut PPDGJ III
yaitu:
- Waham kejar
- Jarang bicara dan penarikan diri dari pergaulan sosial
- Pembicaraan yang tidak relevan
- Terdapat halusinasi auditorik (commenting)
Diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid karena:
- Telah memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
- Terdapatnya Waham yang menonjol.

Diagnosis aksis II

17
Pada auto anamnesis dan allo anamnesis, data yang saya dapatkan masih ku-
rang untuk menunjukkan ciri kepribadian yang menonjol pada pasien ini.


Diagnosis aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium didapatkan
pasien dalam keadaan normal.

Diagnosis aksis IV
Terdapat masalah pada primary support group (keluarga)

Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF saat masuk : 70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)
GAF saat ini: 90 ( gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masa-
lah harian biasa.
GAF HLPY : 90 ( gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masa-
lah harian biasa.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Terdapat masalah pada primary support group ( keluarga)
Aksis V : GAF saat masuk : 70
GAF saat ini : 90
GAF HLPY : 90

VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : Terdapat faktor genetik, yaitu tante pasien dari sebelah ayah mempu-
nyai gejala dan penyakit yang sama dengan pasien.
Psikologis : Terdapat waham kejar

18
Sosiobudaya : kurangnya dukungan psikologis dari keluarga

IX. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia yang tidak tergolongkan
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang mendukung prognosis:
- Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)
- Telah menikah

B. Faktor yang memperburuk prognosis:
- Memiliki primary support group yang buruk (kurangnya dukungan psikologis dari
keluarga)
- Onset usia muda
- Perjalanan penyakit kronis
- Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit
- Serangan yang ke - 5 kali
- Dijumpai perilaku menarik diri
- Telah bercerai


X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
Risperidone 2x2 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2mg
Trifluoperazine 2 x 5mg
Chlorpromazine 1 x 100mg

Psikoterapi

19
Memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meya-
kinkan pasien bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan
dukungan kepada pasien bahawa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila
menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSJSH agar dapat berinteraksi dengan
baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.
Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya.

Psikoedukasi
Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial
yang baik.
Pasien harus mengisi waktu dengan kegiatan-kegiatan yang bermanfaat, tidak
melamun dan menyendiri.
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan
mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat
jalan.
Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan
menyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.
Meminta keluarga untuk mendukung pasien, mengajak pasien berinteraksi dan
beraktivitas serta membantu hubungan sosial pasien ketika pasien sudah kemali
ke rumah.
Memberikan saran kepada keluarga agar mau mendengarkan masalah yang
sedang dialami pasien dan selalu memberikan semangat bahwa pasien pasti bisa
melewati masalah tersebut.
Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan ke-
percayaannya untuk bisa mendapat ketenangan jiwa.
Menginformasikan kepada keluarga bahwa penyakit ini bersifat jangka panjang
sehingga membutuhkan kesabaran dan perhatian keluarga.

XI. DISKUSI TOPIK
A. Diagnostik

20
Skizofrenia Paranoid
Gejala- gejala yang didapatkan pada pasien ini seperti halusinasi auditorik (commend-
ing), waham kejar . pasien yakin dengan pikirannya yang mengatakan bahwa ibu pasien
telah berselingkuh dengan suami adik pasien, tetapi hal ini tidak dapat di buktikan oleh
pasien, sehingga hal ini membuat pasien merasa gelisah.

Skizofrenia tak terincikan
Memenuhi gejala-gejala psikotik yang sudah disebutkan diatas, tetapi masih belum
bisa menentukan yang lebih menonjol ke tipe skizofrenia tipe paranoid, hebefrenik
,katatonik sehingga harus di tinjau lebih lanjut.

B.TATA LAKSANA
Biologis
Resperidone
Diberikan obat golongan tipikal sebagai terapi pilihan karena pengobatan dengan go-
longan ini bekerja hanya di reseptor dopamine saja, tetapi obat ini memiliki efek samping
untuk menimbulkan gejala EPS.

Trifluoperazine
Diberikan obat golongan tipikal sebagai terapi tambahan karena pengobatan dengan
obat ini memberikan efek sedasi yang minimal, sehingga cocok untuk pasien yang si-
fatnya menarik diri, waham, halusinasi, dll.( hati-hati dengan gejala EPS)

Trihexiphenidyl
Merupakan obat anti-parkinsonisme yang di berikan untuk mengatasi gejala EPS yang
timbul karena pengobatan, terutamu obat-obatan high potency neuroleptics.

Chlorpromazine
merupakan obat anti psikotik typikal yang diberikan untuk mengatasi keluhan pasien
yang sulit tidur denga efek sedasinya.