0

LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID





Pembimbing:
dr. Ayesha, Sp.KJ



Disusun oleh :
Muhammad Ardiyansyah Rakun
030.06.149


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RS. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 7 JULI 15 AGUSTUS 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA


1


STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Nn. Rahmi Karima
No.RM : 02.60.69
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 thn
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Oktober 1992
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Maluku / Indonesia
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : ---
Alamat : Kb. Nanas RT 001, RW 010, kelurahan grogol
selatan, kecamatan kebayoran lama
Tanggal Masuk RSJ.SH : IGD tanggal 12 Juli 2014
R. Kutilang (PICU) tanggal 12 Juli 2014
R. Cempaka tanggal 18 Juli 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : di ruang Cempaka RS Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 21 &
22 Juli 2014, pukul 16.00 wib dan 09.00 wib
Alloanamnesis : di ruang cempaka RS Jiwa Soeharto heerdjan pada tanggal 22 Juli
2014, pukul 16.30 wib

A. Keluhan Utama
Pasien sering mengamuk jika kemauannya tidak di turuti 1 bulan ini

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien di bawa ke RSJ di antar oleh ayahnya karena emosi meningkat, marah-
marah, suka bicara sendiri, tertawa sendiri, merasa ada yang mau berbuat jahat
terhadap dirinya selama 1 bulan terakhir. Pasien juga tampak tiba-tiba memukul
dan menendang barang-barang disekitarnya, Pasien juga memukul tetangganya
karena merasa tetangganya mencari masalah dengan dirinya.
2

Saat diwawancara pasien mengatakan bahwa dirinya di ikuti oleh jin, pasien
mengatakan mengetahui di ikuti oleh jin karena ada ustadzah(ibu) di daerah pondok
labu yang memberi tahu, pasien juga mengatakan pada dirinya dilakukan guna-
guna/santet oleh temanya sendiri, Pasien mengatakan ada suara-suara yang
mengatakan siapa saja yang mau berbuat jahat pada dirinya dan ada seorang ibu-ibu
yang memberi tahu dia untuk sering baca doa untuk menghindari orang jahat.


C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Ayah pasien mengatakan bulan desember tahun 2013, anaknya pernah di
rawat selama 3 bulan di bagian psikiatri di RSCM dengan keluhan yang hampir
sama dengan sekarang, setelah dirawat di RSCM keluhan pasien di akui
berkurang, tidak hilang namun 1 bulan terakhir keluhan pasien muncul
kembali.

Grafik Perjalanan Penyakit











2. Riwayat Penyakit Medis
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau
terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala. Pasien tidak
ada riwayat demam,kejang berulang.


2014
Desember
2013
Juli 2014
3

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, minum
alkohol ataupun rokok.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak ke 6 dari 6 bersaudara, pasien lahir cukup bulan, lahir
spontan atau lahir normal tidak diketahui.
2. Masa Kanak Awal (0 3 tahun)
Pasien tergolong anak yang sehat, pasien tidak pernah sakit serius, tumbuh
kembang normal seperti anak normal seusianya. Riwayat lama pemberian ASI
tidak di ketahui. Tidak pernah mengalami kejang.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)
Pasien merasa selama ini tidak pernah diperhatikan oleh mamanya dan os
mengaku selama ini jarang bercerita dengan mamanya karena mamanya sempat
menghilang selama 28 bulan . Pasien sangat manja terhadap ayahnya dan tidak
bisa jauh dari ayahnya.
Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
a. Hubungan Sosial
Pasien mengaku mempunyai sedikit teman karena os selama seringkali
berpindah-pindah rumah dan sekolah. Os kurang bergaul
Riwayat Pendidikan
SD 6 tahun di dengan prestasi rata rata.
SMP 3 tahun dengan prestasi rata-rata
SMK 3 tahun dengan prestasi rata-rata
b. Latar Belakang Agama
Pasien beragama islam dan mengaku tidak taat beribadah
Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bekerja di perusahaan bantal di dekat rumahnya
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah, dan belum mempunyai anak



4

c. Aktivitas Sosial
Pasien tinggal di rumah bersama ayah dan kakaknya selama hidup. Dan
sering di tinggal oleh ayahnya umtuk bekerja sehingga di jaga oleh kakak-
kakaknya. Pasien tergolong anak yang senang bergaul, dan mempunyai
sahabat. Pasien menyangkal mempunyai pacar

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-enam dari enam bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh
oleh ibunya kemudian ibunya sempat menghilang selama 28 bulan saat dia masih
duduk dibangku SMP. Pasien mengatakan baru bertemu ibunya saat SMK kelas 2.
Riwayat gangguan jiwa di dalam keluarga disangkal. Pasien mengaku menyayangi
keluarganya terutama ayahnya.

GENOGRAM








Keterangan :
: pria : wanita

: meninggal : Pasien

5


F. Riwayat Sosial Ekonomi.
Pasien tinggal di rumah milik keluarganya. bersama dengan ayah dan ibunya
beserta saudara kandungnya yang masih hidup.

G. Persepsi Keluarga terhadap pasien
Pasien anak yang penurut dan patuh terhadap orang tua nya terutama ayahnya,
pasien takut di tinggal oleh ayah nya, keluarga takut dengan pasien yang sering
marah-marah dan mudah mengamuk.

H. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien dulu bercita-cita menjadi Insinyur.
Namun sekarang os mengatakan ia tidak memiliki cita-cita dan tujuan hidup.


III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 22 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya. kulit sawo matang, tidak bau, kebersihan dan kerapihan diri cukup,
rambut hitam panjang dan memakai alas kaki.
2. Kesadaran
Neurologi/Biologis : Compos Mentis
Psikologis : terganggu
Sosial : Baik
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama Wawancara Pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume cukup,
tampak gelisah.
3. Pembicaraan
Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, singkat, lancar dan artikulasi
jelas.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

6

B. Alam Perasaan
1. Afek : dangkal, skala diferensiasi sempit
2. Mood : Disforik
3. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
4. Keserasian : inapropriate (antara emosi dan isi pembicaraan
Tidak serasi)

C. Fungsi Intelektual
i. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : Baik. (Pasien dapat tahu
Presiden pertama RI dan Presiden RI saat ini).

ii. Daya konsentrasi : kurang (tidak dapat menjawab 7 serial test, pasien ingin
tidur terus).

iii. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien dpt menyebutkan sekarang siang / malam dan
skarang jam berapa).
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSJ Grogol).
c. Orang : terganggu (pasien lupa nama pemeriksa dan perawat di
R.Cempaka).

iv. Daya ingat
a. Segera : Baik (pasien dapat mengingat angka-angka yang sebelumnya
sudah diberitahukan pemeriksa).
b. Jangka pendek : Baik (pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari itu,
makanan yang dimakan pada pagi hari).
c. Jangka panjang : Baik, (pasien masih ingat SD tempat ia bersekolah).

v. Pikiran abstrak : Pikiran abstrak kurang (Pasien tidak tahu tentang beberapa
peribahasa.)

vi. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
sendiri).

7

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Saat diwawancara tidak ada tetapi ada riwayat
halusinasi auditorik commending (suara yang
menyuruh os membuang barang barang,
memukul orang)
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas Pikiran : koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
Preokupasi : Ingin segera pulang bertemu dengan ayahnya
Waham : Curiga teman-temannya yang ingin menjahati
dirinya, kejar ada jin yang datang dan pergi untuk
mengetahui keberadaan dirinya

F. Pengendalian Impuls : Kurang, selama wawancara pasien duduk dengan gelisah
dan harus di berikan penjelasan supaya pasien bisa cepat pulang.

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Terganggu (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah memukul orang itu baik
atau tidak, pasien menjawab hal tersebut baik pada orang-orang tertentu).
2. Uji daya nilai
Baik (pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet di jalan maka akan
mengembalikan kepada pemiliknya).
3. Penilaian realita
Terdapat hendaya dalam menilai realita.
8


H. Tilikan : Derajat 1, pasien tidak mengetahui mengapa
dirinya perlu di bawa ke rumah sakit jiwa.

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 88 x/menit
Suhu : afebris
Status gizi : Kesan gizi baik
Kulit : Sawo Matang
Kepala : Tidak ada deformitas
Rambut : Hitam, lurus, panjang
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Dalam batas normal
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : Buncit, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
9

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
C. HASIL LABORATORIUM
Tanggal
Pemeriksaan
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
12-7-2014 HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 13 g/dL 10,0-11,0
Hematokrit 40 % 33-48
Trombosit 299 ribu/uL 130-450
Lekosit 10.8 ribu mm
3
4-10
Eritrosit 5,1 juta/mm
3
3,6-5,3
LED 15 mm/1 jam <15
Hitung Jenis:
Basofil 0 % 0-1
10

Eosinofil 2 % 1-3
Batang 1 % 2-6
Segmen 61 % 50-70
Limposit 32 % 20-40
Monosit 4 % 2-8
KIMIA DARAH
Ureum 11 mg/dl 14-45
Creatinin 0,6 mg/dl 0,7-1,2
SGOT 15 U/L <32
SGPT 11 U/L <31

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang perempuan, berusia 22 tahun dengan perawakan sesuai dengan
usia nya. Pasien pendidikan terakhir SMK kelas tiga dan tidak pernah tinggal
kelas. Pertama kali muncul gejala tahun 2013 dan tanpa penyebab yang jelas.
Gejala mulai timbul kembali di awal juli. Pasien merupakan anak ke-6 dari 6
bersaudara. Kebersihan dan kerapihan diri cukup, rambut hitam panjang dan
memakai alas kaki. Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang
diajukan.
Kesadaran kompos mentis, afek dangkal, skala difernsiasi sempit, riwayat
halusinasi suara, waham curiga dan kejar, merasaada yang ingin menjahati
dirinya yaitu teman-teman nya dan jin yang sering datang dan pergi untuk
mengetahui dimana dia berada. Riwayat perilaku terdisorganisasi, tilikan derajat
I.

11


VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat
tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena
itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan riwayat penggunaan alkohol walaupun pasien mengaku
bukan pecandu berat alkohol dan hanya meminumnya sesekali. Sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) masih
memungkinkan.
Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti bicara kacau, bicara dan
tertawa sendiri, marah-marah, sulit tidur, halusinasi auditorik dan waham kejar. Pasien
sudah menunjukan gejala perubahan perilaku sejak.
Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu
gangguan skizofrenia paranoid, dimana pada riwayat penyakit sekarang terdapat gejala
dan tanda seperti, halusinasi auditorik (commending), gangguan isi pikir berupa waham
(kejar dan curiga) dan tilikan derajat I.

Diagnosis aksis II
Pada pasien ditemukan ciri keperibadian dependen karena ditemukan bahwa
pasien terlalu manja kepada ayahnya dan tidak bisa memutuskan apa yang baik untuk
dirinya kecuali itu kemauan ayahnya.

Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi
medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum
ada diagnosis pada aksis III.

12

Diagnosis aksis IV
terdapat masalah psikososial terhadap keluarga dan lingkungan sekitar karena
takut dengan pasien yang mudah marah dan mengamuk.

Diagnosis aksis V
GAF HLPY : 90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian yang biasa)
GAF saat masuk : 70 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan )
GAF Current : 78 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll )

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia tipe paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian dependen
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : gangguan psikososial sedang
Aksis V : Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
HLPY : 90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa)
Saat masuk : 70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan )
Current : 80 - 71 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll )

VIII. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter
2. Psikologis : riwayat waham kejar dan curiga
3. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING
skizofrenia yang tidak tergolongkan

13

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :
o Tidak terdapat faktor herediter
o Dukungan keluarga yang baik
o Serangan kedua
B. Faktor yang memperberat :
o Onset pada usia muda
o pasien menyangkal dirinya sakit
o riwayat tidak bisa membeli obat

X. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka : Risperidon 2 x 2 mg
Merlopam 1 x 2 mg

2. Psikoterapi :- Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien
kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi
masalah yang ada.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara
teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa
ia dapat kembali seperti sebelum sakit.
3. Sosioterapi : Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti
keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada
pasien, mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSJSH
agar dapat berinteraksi dengan baik, juga pendalaman
agama sesuai dengan kepercayaannya