REFRAT

DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh :
Kristiana Margareta G9912206 ! K" 201#
$e%&i%&ing :
'r( Maria )*sia +*si H(, +-( A
KE$AN.TERAAN K).N.K )AB ! U$F .)MU KE+EHATAN ANAK
FAKU)TA+ KEDOKTERAN UN+ ! R+UD DR( MOE/ARD.
+URAKARTA
201#
0
DEMAM BERDARAH DENGUE
De0inisi
Demam dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
ditandai dengan nyeri kepala, nyeri pada otot-otot dan tulang, ditemukannya rash,
dan leukopeni. Sedangkan demam berdarah dengue atau yang dapat kita sebut
DBD merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengan 4 tanda utama
yaitu panas tinggi yang sifatnya mendadak, adanya tanda perdarahan, kadang
disertai dengan hepatomegali, dan pada kasus yang gawat ditandai dengan
kegagalan sirkulasi. Beberapa penderita dapat menjadi syok hipovolemik yang
merupakan akibat dari keluarnya plasma. al ini disebut sindroma syok dengue
!SSD", dan dapat menjadi fatal.
#

$engertian lain dari DBD adalah suatu penyakit infeksi virus yang
menimbulkan demam akut !%-& hari" disertai dengan manifestasi perdarahan dan
bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian.
4
Selain itu, adapula yang mengatakan bahwa DBD ialah penyakit yang
terdapat pada anak dan pada dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan
sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama. 'ji torni(uet akan
positif dengan atau tanpa ruam disertai beberapa atau semua gejala perdarahan.
)
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus
dengue yang termasuk group B arthropod borne virus !arbovirus" dan sekarang
dikenal sebagai genus flavivirus, famili flavivirida.

Dikenal 4 serotipe virus
dengue yang saling tidak mempunyai imunitas silang. *eempat jenis serotipe
virus dengue !D+,-#, D+,-%, D+,-- dan D+,-4" dapat ditemukan di berbagai
daerah di .ndonesia. Serotipe D+,-- merupakan serotipe yang dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat.
%
Bila seseorang terinfeksi dengan salah satu serotipee, maka akan
menghasilkan sistem imun jangka panjang untuk melawan infksi ulangan pada
serotipe yang sama, namun bila terinfeksi dengan serotipe yang berbeda, maka
sifanya hanya temporer dan memberikan sedikit proteksi pada serotipe tersebut.
#
#
/irus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigoitan nyamuk Aedes
aegypti. ,yamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies
yang lain dapat juga menularkan virus ini tapi merupakan vektor yang kurang
berperan.
%
0edes aegypti adalah nyamuk yang paling efisien sebagai vektor dari
arbovirus, karena sifatnya yang antropofilik dan sering hidup dalam ruangan. $ada
saat nyamuk yang merupakan vektor dari virus telah terinfeksi, maka dapat terjadi
transmisi virus dari nyamuk ke manusia melalui tusukan ke kulit maupun melalui
makanan. ,yamuk betina yang telah terinfeksi juga dapat mentransmisi virus ke
generasi selanjutnya melalui transmisi transovarial, tetapi hal ini jarang terjadi.
Selain itu, nyamuk yang awalnya tidak terinfeksi oleh virus dapat menjadi
terinfeksi bila menghisap darah orang yang telah tertular virus.
#

E-i'e%i1l1gi
Diketahui bahwa DBD pertama kali ditemukan di filipina pada tahun
#1)-. Dan pada tahun #1)2 ditemukan virus dengue pada isolasi darah penderita
DBD. Selama tiga dekade, DBD juga ditemukan di wilayah asia tenggara
termasuk .ndonesia dan kepulauan pasifik. Sejak tahun #120, jumlah penderita
DBD mengalami peningkatan, menyebar dari satu daerah ke daerah lain di daerah
endemik. al ini tergantung dari musim. $ada saat itu, dilaporkan #.0&0.%0& kasus
dan 4%.303 kematian yang disebabkan oleh DBD, dan kebanyakan adalah anak-
anak. DBD termasuk dalam salah satu penyakit yang menyebabkan hospitalisasi
pada penderita dan kematian anak di negara-negara tropis di asia .
#
Demam ini adalah endemik di 0sia tropik, dimana suhu panas dan praktek
penyimpanan air di rumah menyebabkan populasi Aedes aegypti besar dan
permanen.
2
Di banyak negara demam dengue dan DBD banyak terjadi pada anak-
anak. Selain itu, DBD juga dapat ditemukan pada perantau .
#
Se4ara nasional, insiden DBD pernah dilaporkan selama tahun #1&-
!#0.#31 kasus" dan tahun #1&& !3#4# kasus", jumlah DBD yang mengalami
renjatan berkisar antara %)-2) 5!hendarwanto". *erentanan terhadap virus dengue
tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, atau ras.
-
%
Sejak tahun #11--#11& sebagian besar penderita DBD pada kelompok usia
)-#4 tahun dan pada tahun #112 dan #11& telah bergeser pada usia 6 #) tahun.
%
$ada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi, rata-rata #0-%) per #00.000
penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna menjadi 7%5.
&
$at1genesis
8enurut sejarah perkembangan patogenesis DBD dalam kurun waktu #00
tahun ini, dapat dibagi dua kelompok besar teori patogenesis yaitu 9
#. :eori virulensi virus
:eori ini mengatakan seseorang akan terkena virus dengue dan menjadi
sakit kalau jumlah dan virulensi virus 4ukup kuat
%
*eempat serotipe virus mempunyai potensi patogen yang sama dan
syok sindrom terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen.
)
%. :eori imunopatologi !The Secondary Heterologous Dengue Infection
Hypothesis"
:eori ini mengatakan DBD dapat terjadi apabila sesorang yang telah
terinfeksi dengan virus dengue pertama kali, mendapat infeksi ulangan dengan
tipe virus dengue tipe yang berlainan. 0kibat infeksi kedua oleh tipe virus yang
berlainan pada seseorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue rendah
maka respon antibodi yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan
proliferasi dan transformasi limfosit sistem imun dengan menghasilkan titer
antibodi .g; anti dengue. Selain itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam
limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah
yang banyak. al ini akan mengakibatkan terbentuknya komplek antigen
antibodi !komplek virus-antibodi" yang selanjutnya akan 9
a. 8engaktivasi sistem komplemen. $elepasan <-a dan <)a akibat aktivasi
<- dan <) menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan
menghilangnya plasma melalui endothel dinding itu. Syok yang tidak
ditanggulangi se4ara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis
metabolik dan berakhir dengan kematian.
b. Dengan terdatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka akan
mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami
-
metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh sistem =+ sehingga berakibat
terjadinya trombositopenia hebat dan perdarahan. Disamping itu, trombosit
yang mengalami metamorfosis akan melepaskan faktor trombosit - yang
dapat mengaktivasi sistem koagulasi.
4. 0ktivasi faktor ageman !>aktor ?.." yang selanjutnya juga mengaktivasi
sistem koagulasi sehingga berakibat terjadinya pembekuan intravaskuler
yang meluas. Dalam proses ini maka plasminogen akan berubah menjadi
plasmin yang berperan pada pembentukan anafilatoksin dan penghan4uran
fibrin menjadi >ibrin Degradation $rodu4t !>D$".
3
Dua hal utama yang terjadi pada kasus DBD adalah peningkatan
permeabilitas vaskuler yang menyebabkan e@travasasi plasma dari intravaskuler
ke ekstravaskuler dan terjadinya gangguan hemostasis yang ditandai dengan
perubahan vaskuler, trombositopeni dan koagulopati.
#
Ga%&aran Hist1-at1l1gi
$ada hepar, biasanya membesar, sering dengan perubahan lemak. +fusi
berber4ak kuning, berair, dan kadang-kadang ditemukan perdarahan pada rongga
serosa. Se4ara mikroskopis ada edema perivaskuler pada jaringan lunak dan
diapedesis sel darah merah yang menyebar. Selain itu dapat pula terjadi
penghentian maturitas dari megakariosit dalam sumsum tulang, dan kenaikan
megakariosit dalam kapiler paru-paru, glomerulus, dan sinusoid hati dan limpa.
/irus dengue biasanya tidak ditemukan pada jaringan penderita yang meninggal.
Sedangkan isolasi pada hati dan jaringan limfatik jarang ditemukan.
2

Mani0estasi Klini2
Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus dengue juga
merupakan suatu self limiting infecting disease yang akan berakhir sekitar %-&
hari.
3
;ambaran klinis yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut 9
#. $anas
4
$anas biasanya langsung tinggi dan terus menerus dengan sebab
yang tidak jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik
!mungkin hanya turun sedikit kemudian naik kembali". $anas ini biasanya
berlangsung %-& hari. Bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan
penderita sembuh sendiri.
3
Selain panas, kadang disertai dengan gejala prodroma seperti nyeri
kepala, anoreksia, nyeri pada otot, tulang, dan persendian, menggigil, dan
malaise. $ada umumnya ditemukan sindroma trias yaitu demam tinggi,
nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam. Disamping itu, perasaan
tidak nyaman di daerah epigastrium disertai kolik sering diteemukan.
1
%. :anda perdarahan
a. $erdarahan karena manipulasi
'ji tourni(uet A rumple leede test yaitu dengan mempertahankan
manset tensimeter selama ) menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie
atau tidak di daerah volar lengan bawah .
1
'ji tourni(uet dinyatakan positif jika terdapat #0-%0 atau lebih
petekie dalam diameter %,3 4m !# in4i persegi" di lengan bawah bagian
depan !volar" dan pada lipatan siku !fossa cubiti".
%
b. $erdarahan spontan
- $ete4hie
- $erdarahan gusi
- +pistaksis
- ematemesis dan melena
-. $embesaran hepar
'ntuk gambaran laboratoris biasanya kelainan hematologis yang paling
sering adalah kenaikan hematokrit %0 5 atau lebih melebihi nilai
hematokrit penyembuhan, tombositopenia, leukositosis ringan,
perpanjangan waktu perdarahan dan penurunan kadar protrombin.
*adar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pe4ahan
fibrin naik .
2
)
Ga%&aran la&1rat1ri*%
:rombositopenia dan hemokonsentrasi ditemukan pada penderita DBD.
$enurunan jumlah trombosit kurang dari #00.000 per mm- biasanya ditemukan
pada hari ke - dan ke 3, baik sebelum maupun bersamaan dengan terjadinya
hemokonsentrasi. $eningkatan hematokrit %05 menunjukkan peningkatan
permeabilitas vaskuler dan terjadinya kehilangan plasma.
#
$ada DBD, jumlah leukosit dapat bervariasi mulai lekopenia sampai
terjadinya lekosistosis.
#
2
$atogenesis DBD menurut The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis
Sumber 9 endarwanto, %000
Diagn1sis
'ntuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada *riteria menurut
BC !#11&", yaitu 9
1( Kriteria Klinis
a. $anas tinggi mendadak, terus menerus selama % D & hari tanpa sebab yang
jelas !tipe demam bifasik"
b. 8anifestasi perdarahan 9
&
Se4ondary eterologous Dengue .nfe4tion
=eplikasi /irus =eaksi 0ntibodi 0namnestik
*omplek /irus
0ntibodi
0gregasi $latelet 0ktivasi Sistem
*oagulasi
0ktivasi komplemen
0ktivasi >aktor
ageman
$enghan4uran
trombosit oleh
=+S
$erdarahan ebat
$enurunan >a4tor
$embekuan
*oagulopati
*onsumtif
$elepasan
faktor -
trombosit
:rombositopenia $ermeabilitas
/askuler 8eningkat
0nafilatoksin
!<-a dan <)a"
$erembesan
$lasma
Sho4k
*inin
$lasmin
- 'ji :ourni(uet !E"
- $ete4hie, e4himosis, purpura
- $erdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
- ematemesis dan atau melena.
4. epatomegali
d. *egagalan sirkulasi !syok" yang ditandai dengan 9
- ,adi 4epat dan lemah
- $enurunan tekanan darah
- 0kral dingin
- *ulit lembab
- $asien tampak gelisah
2( Kriteria )a&1rat1ris
a. :rombositopenia !0: 7#00.000Aul"
b. emokonsentrasi ditandai dengan nilai hematokrit lebih dari atau sama
dengan %05 dibandingkan dengan masa konvales4ens yang dibandingkan
dengan nilai 4t sesuai umur, jenis kelamin dari populasi.
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan
hemokonsentrasi !atau peningkatan hematokrit" 4ukup untuk menegakkan
diagnosis klinis DBD. +fusi pleura danAatau hipoalbuminemia dapat memperkuat
diagnosis terutama pada pasien anemi danAatau terjadi perdarahan. $ada kasus
syok, adanya peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung
diagnosis DBD.
%
8engingat derajat beratnya penyakit yang bervariasi dan sangat erat
kaitannya dengan pengelolaan dan prognosis maka BC !#11&" membagi DBD
dalam derajat setelah kriteria laboratoris terpenuhi yaitu 9
Derajat . 9 Demam disertai gejala tidak khas dan satu D satunya manifestasi
perdarahan adalah uji tourni(uet positif
Derajat .. 9 Derajat . disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain
Derajat ... 9 :erdapat kegagalan sirkulasi, yaitu nadi 4epat dan lembut,
tekanan nadi menurun !7%0mmg" atau hipotensi disertai kulit
dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.
3
Derajat ./ 9 =enjatan berat dengan nadi yang tak teraba dan tekanan darah
yang tak terukur, kesadaran amat menurun.
&
Komplikasi yang harus diwaspadai
#. +nsefalopati dengue
%. *elainan ginjal
-. +dema paru
4. ;angguan pada SS$ seperti konvulsi, spastik, penurunan kesadaran, dan
parese sementara.
). D.<
2. $erdarahan intra4ranial, herniasi batang otak
&. Sepsis, pneumonia,
3. kerusakan hati .
#,%
$enatala2sanan
:erdapat ) hal yang harus dievaluasi yaitu keadaan umum, renjatan,
kebo4oran 4airan, perdarahan terutama perdarahan gastrointestinal dan
komplikasi.
$ada dasarnya terapi DBD bersifat suportif yang mengatasi kehilangan
4airan plasma akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat perdarahan.
0dapun penatalaksanan DBD menurut derajatnya lihat bagan.
$r1gn1sis
Bila penderita tidak disertai dengan demam hemoragik atau sindroma syok
dengue prognosis baik.
1
TATA LAKSANA
$ENATA)AK+ANAAN KA+U+ TER+ANGKA
DEMAM BERDARAH DENGUE DBD 3Bagan 14
#0
Tersang2a DBD
Demam tinggi, mendadak, terus-
menerus, 7 & hari tidak disertai .S$0,
badan lemahAlesu
:anda syok muntah terus menerus,
kesadaran menurun
*ejang, muntah darah, berak darah,
berak hitam
A'a 2e'ar*ratan Ti'a2 a'a
2e'ar*ratan
$eriksa uji tourni(uet
$erhati2an *nt*2 1rang t*a9 pesan bila timbul
tanda syok 9 gelisah, lemah, kaki tangan dingin,
sakit perut, berat hitam, ken4ing berkurang. Fab
bAt naik dan trombosit turun
U5i t1*rni6*et 374 U5i T1*rni6*et 384
Gumlah trombosit
7 #00.000Aul
Gumlah trombosit
6 #00.000Aul
- =awat jalan
- $arasetamol
- *ontrol tiap hari
sampai demam hilang
,ilai tanda klinis H jumlah
trombosit, t bila masih
demam hari sakit ke--
Ra9at .na- Ra9at :alan
8inum banyak,
$arasetamol bila perlu
*ontrol tiap hari sp demam turun.
Bila demam menetap periksa b.t, 0:.
segera bawa ke rumah sakit
$ENATA)AK+ANAAN KA+U+ DBD DERA:AD . DAN .. TAN$A
$EN.NGKATAN HEMATOKR.T
3Bagan 24
##
DBD Derajad .
;ejala klinis 9 demam %-& hari
'ji tourni(uet positif
Fab. hematokrit tidak meningkat
trombositopeni !ringan"
$asien Masih 'a-at %in*%
Beri minum banyak #-% literAhari atau #
sd. mkn tiap ) menit.
Genis minumanI air putih teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit
Bila suhu 6 -3,) derajad 4el4ius beri
parasetamol
Bila kejang beri obat antikonvulasif
$asien ti'a2 'a-at %in*%
$asien muntah terus menerus
$asang infus ,a<l 0,159 Dekstrosa )5
!#9-" tetesan rumatan sesuai berat badan
$eriksa b, t, trombosit tiap 2-#% jam
t naik dan atau trombositopeni
.nfus ganti ringer laktat
!tetesan disesuaikan, lihat Bagan -"
$er&ai2an 2linis 'an la&1rat1ris
$*lang
*riteria memulangkan pasien 9
#. :idak demam selama %4 jam tanpa antipiretik
%. ,afsu makan membaik
-. Se4ara klinis tampak perbaikan
4. ematokrit stabil
). :iga hari setelah syok teratasi
2. Gumlah trombosit lebih dari )0.000Aml
&. :idak dijumpai distress pernafasan
$ENATA)AK+ANAAN KA+U+ DBD DERA:AD .. DENGAN
$EN.NGKATAN HEMATOR.T
3Bagan #4
Keterangan : 1 ;; < 1" Tetes
#%
$er&ai2an
DB Derajad . E perdarahan spontan
emokonsentrasi H :rombositopeni
<airan awal =FA,a<l 0,15 atau
=FD)5A,a<l 0,1 E D )5 2 D &
mlAkgBBAjam
M1nit1r Tan'a =ital!Nilai Ht > tr1%&1sit tia- 6 5a%
Ti'a2 A'a
$er&ai2an
DBD Dera5at ..
:idak gelisah
,adi kuat
:ek Darah stabil
Diuresis 4ukup
!# mlAkgBBAjam"
t :urun
!%@ pemeriksaan"
;elisah
Distres pernafasan
>rek. nadi naik
t tetap tinggiAnaik
:ek. ,adi 7 %0 mmg
Diuresis kurangAtidak
ada
Tan'a =ital %e%&*r*2
t meningkat
:etesan dikurangi
:etesan dinaikkan
#0-#) mlAkgBBAjam
!bertahap"
$er&ai2an
) mlAkgBBAjam
+valuasi #) menit
$er&ai2an
Tan'a ?ital ti'a2 sta&il Sesuaikan tetesan
- mlAkgBBAjam
./>D st1- setelah %4-43 jam
apabila tanda vitalAt stabil
dan diuresis 4ukup
Distress pernafasan, t
naik, tek. ,adi J %0mmg
t turun
K1l1i'
%0--0 mlAkgBB
:ransfusi darah segar
#0 mlAkgBB
$er&ai2an
$ENATA)AK+ANAAN KA+U+ ++D ATAU DBD DERA:AD ... DAN .=
3Bagan 4

#-
DBD Dera5a' ... > .=
Cksigenasi !berikan C% %-4Amenit" $enggantian
volume plasma segera !4airan kristaloid isotonis"
=inger0setatA ,a<l 0,1 5 #0-%0 mlAkgBB
se4epatnya !bolus dalam -0 menit"
E?al*asi #0 %enit, a-a2ah s@12 teratasi A
$antau tanda vital tiap #0 menit
<a4at balans 4airan selama pemberian
4airan intravena
+@12 ti'a2 teratasi +@12 teratasi
*esadaran membaik
,adi teraba kuat
:ekanan nadi 6 %0 mmg
:idak sesak nafas A Sianosis
+kstrimitas hangat
Diuresis 4ukup # mlAkgBBAjam
*esadaran menurun
,adi lembut A tidak teraba
:ekanan nadi 7 %0 mmg
Distres pernafasan A sianosis
*ulit dingin dan lembab
+kstrimitas dingin
$eriksa kadar gula darah
DBD Derajad .. E *egagalan sirkulasi
;airan > tetesan 'ises*ai2an
#0 mlAkgBBAjam
E?al*asi 2etat
:anda vital
:anda perdarahan
Diuresis
b, t, :rombosit
)an5*t2an Bairan
#)-%0 mlAkgBBAjam
Ta%&ahan 21l1i'!-las%a
Dekstran 40A>>$
#0-%0 !ma@ -0" mlAkgBB
K1re2si Asi'1sis
evaluasi # jam
+@12 teratasi
+@12 &el*% teratasi
+ta&il 'ala% 2 5a%
:etesan ) mlAkgBBAjam
:etesan - mlAkgBBAjam
.nfus +t1- tidak melebihi 43 jam
t turun
E :ransfusi fresh blood #0 mlAkg
Dapat diulang sesuai kebutuhan
t tetap
ting
Da0tar $*sta2a
#. BC, #11&. Dengue aemorrhagi4 >ever, %nd edition.BC . ;eneva
%. Staf 8edis >ungsional 0nak =SD8, %004. Standar $elayanan 8edis
*elompok Staf 8edis >ungsional 0nak. =S'D Dr. 8oewardi. Surakarta
-. endarwanto, %000. Dengue dalam9 uku A!ar Ilmu "enyakit Dalam, jilid
#, ed. -., editor 9 8 Sjaifoellah ,oer. Balai $enerbit >* '.. Gakarta.
4. Sri =eKeki , %00%. Demam erdarah Dengue. #askah $engkap.
"elatihan agi "elatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis "enyakit
Dalam dalam Tatalaksana Kasus DD. Balai $enerbit >* '.. Gakarta
). Saford, Gay, $, #111. .nfeksi 0rbovirus dalam 9 arrison $rinsip-prinsim
.lmu $enyakit Dalam, vol.%ed.#-., editor 9 *urt G .sselba4her, +ugene
Braunwaald, Gean D Bilson, Goseeph B 8artin, 0nthony S >au4i, Dennis F
*asper. +;<. Gakarta
2. Departemen .*0 =S<8, %00). $anduan $elayanan 8edis Departemen
.lmu *esehatan 0nak =S<8 !Draft 'ji <oba". =S<8. Gakarta
&. =ampengan, :, #11&. Demam Berdarah Dengue. $enyakit .nfeksi :ropik
$ada 0nak. +;<. Gakarta.
3. alstead, S, %000. 0rbovirus dalam 9 ,elson .lmu *esehatan 0nak, vol. %,
ed. #)., editor 9 =i4hard + Behrman, =* *liegman, 08 0rvin. +;<.
Gakarta.
1. =usepno asan, %000. Buku *uliah % .lmu *esehatan 0nak. Balai
$enerbit >* '.. Gakarta.
#4