LAMPIRAN I : KUESIONER

KUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITAS

AREA MASALAH PERILAKU PEMBUANGAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA
PADA KELUARGA BINAAN DESA GAGA, KECAMATAN TELUK NAGA,
KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN PERIODE 9 JULI 2014 15
JULI 2014
IDENTITAS RESPONDEN
a. No. Responden :
b. Nama Responden :
c. Jenis Kelamin : ( L / P )
d. Umur :..tahun
e. Latar Belaan! Pendidian :
o Ti!" S#"$%!& SMP P#'()')!* Ti*((i
o SD SMA
". Peer#aan : $bu Rumah %an!!a &iras'asta PN(
Pe!a'ai ('asta PN( dll
..........
Pendapatan perbulan : ....
P#'i%!") P#+,)!*(!* Li+,!& C!i' R)+!& T!*((!
Berilah tanda checlist ( ) ) pada pern*ataan alternati+e Pada olom *an! telah
disediaan ,a atau %ida.
N$ P#'*-!.!!*
J!/!,!*
0! Ti!"
- .paah Limbah cair rumah tan!!a merupaan sumber
dari berba!ai pen*ait dan merusa lin!un!an
/ .paah Limbah cair rumah tan!!a harus dielola
den!an bai
0 .paah Limbah cair rumah tan!!a bila dibuan!
elahan oson! dibelaan! rumah aan dapat men#adi
pupu
1 .paah Pen!elolaan Limbah cair merupaan tindaan
*an! perlu dilasanaan oleh ibu rumah tan!!a setiap
hari
2 .paah Pen!elolaan limbah rumah tan!!a aan
menambah beban euan!an rumah tan!!a arena
membutuhan dana *an! cuup besar
3 .paah Pen!elolaan limbah cair rumah tan!!a
merupaan tan!!un! #a'ab aparat pemerintah daerah
4 .paah Limbah cair rumah tan!!a supa*a e"eti"
dapat lan!sun! disaluran e aliran !ot di depan rumah
5 .paah Pen!etahuan *an! uran! merupaan
pen*ebab tida dielolan*a limbah cair rumah tan!!a
6 .paah anda aan menduun! pro!ram pen!alaan
upa*a pen!elolaan terhadap limbah rumah tan!!a
-7 .paah anda aan men!iuti bila dilauan*a
pen*uluhan tentan! pen!olahan limbah cair
Jumlah
(core : ,a : /8 %ida: -
-79/7: Perilau Pembuan!an limbah cair rumah tan!!a benar
:-7 : Perilau Pembuan!an limbah cair rumah tan!!a salah
P#'1#21i +#*(#*!i ,!&!-! 2#'i%!") ,!&!-! 2#+,)!*(!* %i+!& 3!i' ')+!& .!*((!
-!*( .i!" 1#&!.
Berilah tanda checlist ( ) ) pada pern*ataan alternati+e Pada olom *an! telah
disediaan; ( ( (etu#u )8 RR ( Ra!u9ra!u) atau %( (%ida (etu#u )
N$ P#'*-!.!!* S RR TS
- (a*a membuan! air limbah dari amar mandi secara
tida sehat dapat menimbulan pen*ait diare
/ (a*a membuan! air cucian ba#u secara tida sehat
dapat mencemari lin!un!an
0 (a*a membuan! air beas cucian da!in! dapat
men*ebaban !atal9!atal
1 (a*a membuan! air beas mencuci pirin! dapat
men*ebaban saran! dan beemban!n*a pen*ait
2 (a*a membuan! limbah cair rumah tan!!a secara tida
sehat dapat men*ebaban ban#ir
Jumlah
Poin : (etu#u: 0
: Ra!u9ra!u : /
: %ida setu#u : -
Kesimpulan -79-2 : Persepsi men!enai baha*a pembuan!an limbah cair rumah tan!!a bai
29-7 : Persepsi men!enai baha*a pembuan!an limbah cair rumah tan!!a uran!
:2 : Persepsi men!enai baha*a pembuan!an limbah cair rumah tan!!a buru
P#'1#21i +#*(#*!i H!+,!.!* !%!+ +#*#'!2"!* 2#+,)!*(!* %i+,!& 3!i' ')+!&
.!*((! 1#3!'! 1#&!.
N$ P#'*-!.!!* S RR TS
- <embuat saluran pembuan!an limbah adalah mahal
/ <embuat saluran pembuan!an limbah adalah
merepotan
0 <embuat saluran pembuan!an limbah adalah sulit
1 <embuat saluran pembuan!an limbah menambah
berat pen!eluaran rumah tan!!a
2 <embuat saluran pembuan!an limbah adalah tida
perlu
Jumlah
Poin : (etu#u: -
: Ra!u9ra!u : /
: %ida setu#u : 0
Kesimpulan -79-2 : Persepsi men!enai hambatan pembuan!an limbah cair rumah tan!!a
bai
29-7 : Persepsi men!enai hambatan pembuan!an limbah cair rumah tan!!a
uran!
:2 : Persepsi men!enai hambatan pembuan!an limbah cair rumah tan!!a
buru
P#'1#21i +#*(#*!i +!*4!!. !%!+ 2#+,)!*(!* %i+,!& 3!i' ')+!& .!*((! 1#3!'! .i!"
1#&!.
Berilah tanda checlist ( ) ) pada pern*ataan alternati+e Pada olom *an! telah
disediaan; ( ( (etu#u )8 RR ( Ra!u9ra!u) atau %( (%ida (etu#u )
N$ P#'*-!.!!* S#.)5) R!()
Ti!"
1#.)5)
- (a*a membuan! limbah cair rumah tan!!a a!ar dapat
memudahan sa*a dalam men*elesaian urusan rumah
tan!!a
/ (a*a membuan! limbah cair rumah tan!!a arena
sudah ebiasaan se#a oran! tau sa*a
0 (a*a lebih mudah membuan! limbah cair e empan!
dari pada harus membuan! e saluran
1 (a*a membuat saluran limbah cair e empan! arena
lebih mudah dari pada membuat saluran limbah *an!
seharusn*a
2 (a*a lebih mudah men!a#aran ana9ana untu
membuan! limbah cair e empan! dari pada harus e
saluran
Jumlah
Poin : (etu#u: 0
: Ra!u9ra!u : /
: %ida setu#u : -
-29-7 : Persepsi men!enai man"aat Perilau Pembuan!an limbah cair rumah tan!!a bai
692 : Perilau men!enai man"aat perilau Pembuan!an limbah cair rumah tan!!a ura!
:2 : Perilau men!enai man"aat perilau Pembuan!an limbah cair rumah tan!!a buru