I.

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Datang ke RSCM :
NRM :

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari: autoanamnesis dan alloanamnesis dari rekam medis (tanggal
)
A. Keluhan Utama

B. Riwayat Gangguan Sekarang















C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Dahulu



2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang, dan
rokok.

3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
























D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, dengan berat lahir cukup
(3,4 kg). Riwayat trauma, infeksi, dan kejang selama hamil disangkal.


2. Riwayat Masa Kanak Awal
Pasien diasuh oleh orang tua pasien. Ibu pasien memberikan ASI eksklusif
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan teman-teman
sebayanya.


3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan
Pasien tinggal bersama orang tua pasien. Orang tua pasien sering memukul
pasien bila berlaku salah. Pasien jadi sering ketakutan. Ia menyatakan tidak
mempunyai banyak teman karena mudah tersinggung (sering diejek
bertubuh besar).


4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien menyatakan tidak memiliki banyak teman. Pasien lebih senang
menyendiri.


5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan


b. Riwayat Pekerjaan


c. Riwayat Pernikahan




d. Riwayat Kehidupan Beragama


e. Riwayat Militer

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

g. Riwayat Psikoseksual
Pasien mulai menyukai lawan jenis ketika berusia 20 tahun. Ia kemudian
berpacaran dan menikah pada usia 24 tahun. Pasien hanya berhubungan
seksual dengan suaminya.


h. Aktivitas Sosial
Pasien jarang mengikuti aktivitas yang bersifat sosial di lingkungan sekitar
rumahnya.


i. Situasi Kehidupan Sekarang
















6. Riwayat Keluarga




7. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya




Genogram

Keterangan :
: anggota keluarga laki-laki
: anggota keluarga perempuan
: anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa
: pasien
: tinggal satu rumah
/ : sudah meninggal



8. Persepsi Keluarga tentang Diri Pasien



9. Impian, Fantasi, dan Cita-cita Pasien



III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
(Dilakukan pada tanggal 4 Februari 2009)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita, berpenampilan sesuai usianya, berpakaian kemeja,
celana panjang dan berjilbab. Secara umum, penampilan pasien
menunjukkan pasien dapat merawat diri dengan baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien terlihat tenang saat diwawancara. Kontak mata baik
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien memberikan keterangan secara jelas, terbuka, dan tidak
berbelit-belit. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.
B. Mood dan Afek
1. Mood : euthym
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi
C. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lancar dan spontan saat ditanya. Jumlah kata-
kata yang dikeluarkan pasien banyak (produktivitas baik). Kontak mata
dengan pemeriksa baik.
D. Gangguan Persepsi
Tidak ada gangguan persepsi
E. Pikiran
1. Proses Pikir/Bentuk Pikir
Tidak ditemukan gangguan proses pikir
2. Isi Pikir
Terdapat ide-ide paranoid terhadap keadaan anak bungsunya.
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf Kesadaran dan Kesigapan
Kompos Mentis. Pasien memiliki kesan sigap bila ada bahaya yang
akan datang pada pasien.
2. Orientasi
Waktu:baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan)
Tempat: baik (pasien mengetahui tempat pasien berada saat
wawancara dan letak rumah pasien)
Orang: baik (pasien dapat menyebutkan nama orang-orang di
sekitar pasien
3. Daya Ingat
Jangka panjang : baik (pasien masih ingat masa kecilnya ketika
SD sampai SMP, pasien juga ingat pengalaman-
pengalamannya semasa kanak-kanak)
Jangka sedang : baik (pasien masih ingat hal-hal yang
membawa pasien datang ke rumah sakit dan
orang-orang yang mengantar pasien ke rumah
sakit)
Jangka pendek : baik (pasien ingat akan menu makan paginya
dan nama pewawancara)
Segera : baik (pasien dapat menyebutkan empat
macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa)
4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik. Pasien dapat mempertahankan konsentrasinya saat
diwawancarai .
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat membaca dan menulis sesuai permintaan.
6. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambar jam dinding .Selain itu pasien juga
dapat menggambar segitiga dan persegi yang diminta pewawancara
dengan baik
7. Pikiran Abstrak
Cukup baik. Pasien dapat menyebutkan persamaan bis dan sepeda
motor serta mengerti beberapa arti kiasan panjang tangan dan setali
tiga uang
8. Inteligensi dan Kemampuan Informasi
Cukup. Pasien dapat menyebutkan kabar terbaru yang sedang hangat
dibicarakan di media massa
9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik (pasien dapat makan, minum, mandi, dan mencuci baju sendiri).
G. Pengendalian Impuls
Baik. Pasien tidak menujukkan agresivitas selama diwawancara.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Sosial: baik (pasien mengatakan tidak pernah ingin
menyusahkan orang lain).
2. Uji Daya Nilai: baik, pasien akan mengembalikan barang yang
tertinggal pada pemiliknya jika tersedia keterangan yang jelas.
3. Penilaian Realita: baik (pasien menyadari kenyataan yang
sesungguhnya pada diri dan lingkungannya, tidak ada waham
maupun halusinasi lagi)
4. Tilikan: Derajat 6. Pasien sadar sepenuhnya bahwa dirinya sakit,
bahwa sakitnya adalah mendengar suara-suara tersebut, dan
ketakutan serta gelisah. Maka, pasien berobat ke Poli Psikiatri, mau
minum obat, melakukan relaksasi dan CBT.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum dapat dipercaya meskipun keterangan pasien suka
berubah-rubah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Frekuensi nadi : 88x / menit
Frekuensi napas : 24x / menit
Suhu : afebris
Kepala : deformitas (-), rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil
baik
THT : deformitas (-), serumen (-/-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Mulut : oral higiene cukup, tampak gigi pasien yang ompong
Jantung : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : simetris, akral hangat, edema -/-, perfusi perifer
cukup, needle tract (-), scar di tungkai distal
dekstra (+)
B. Status Neurologikus
a. Gejala rangsang selaput otak (-)
b. Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL +/+ dan RCTL +/+
c. Refleks fisiologis normal
d. Nervus kranialis: kesan paresis (-), nistagmus (-)
e. Refleks patologis (-)
e. Pemeriksaan Motorik : 5555 5555
5555 5555
f. Gejala ekstrapiramidal :
- gaya berjalan dan postur tubuh normal
- stabilitas postur tubuh normal
- rigiditas ekstremitas tidak ada
- gangguan keseimbangan dan tremor (-)
g. Pemeriksaan Sensorik
Sensibilitas : parestesia di kaki-tangan kiri dan kanan (-)
h. Pemeriksaan Saraf Otonom
Inkontinensia alvi dan urin(-), anhidrosis(-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA