Anda di halaman 1dari 19

1

STATUS UJIAN
SKIZOFRENIA PARANOID

DISUSUN OLEH:
Muhammad Arman Pratomo
1102009180

PENGUJI:
dr. Ayesha, Sp. KJ
dr. Dharmawan, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN JIWA
RSJ DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
JULI 2014
2

STATUS PSIKIATRI


I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 21 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Tangerang, 24 Juli 1993
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Indonesia / Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Tangerang, Banten
Tanggal masuk RSJSH : 26 Juli 2014


II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 21 Juli 2014 di ruang elang
Alloanamnesis : 21 Juli 2014 dengan Ibu pasien

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar ayah pasien (Tn. M) ke IGD RS Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan karena pasien kabur dari rumah dan bertelanjang di
depan umum di hari masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan pada tanggal 26
Juli 2014 diantar oleh ayah pasien karena pasien kabur dari rumah dan
bertelanjang di depan umum di hari masuk rumah sakit. Ayah pasien (Tn.
3

M) mengatakan bahwa pasien kabur dari rumah saat Tn. M sedang
membereskan rumah. Pasien lari dari rumah sambil melepas pakaiannya
hingga dirinya telanjang, tetapi Tn. M berhasil menangkap pasien dan di
hari yang sama pasien dibawa ke IGD RSJSH. Tn. M mengatakan bahwa
di hari itu, sebelum pasien kabur, pasien tampak tenang dan tidak
mengamuk.
Pasien mengatakan tidak tahu mengapa dirinya dibawa ke rumah
sakit. Menurut pasien, dirinya dapat melihat makhluk halus menyeramkan
yang bermacam macam wujudnya. Pasien juga merasa dapat mendengar
suara orang bercakap cakap yang hanya dapat didengar oleh dirinya.
Selain itu, pasien juga merasa sering mendengar bisikan bisikan yang
memerintahkan pasien untuk makan, tertawa, dan terkadang
memerintahkan pasien untuk mati, tetapi meskipun demikian pasien tidak
pernah mencoba ataupun berpikiran untuk bunuh diri. Pasien juga
mengatakan bahwa dirinya sering berbincang bincang dengan seorang
jin yang hanya dapat dilihat oleh dirinya seorang.
Menurut pasien, tubuhnya seringkali dimasuki oleh makhluk halus
yang membuat dirinya mudah marah dan membuat dirinya memukuli
orang lain. Pasien juga merasa bahwa pikirannya tersiar sehingga orang
lain dapat mengetahui pikiran dirinya tersebut. Pasien mengatakan bahwa
dirinya seringkali mengintip keluar rumah melalui jendela rumahnya
karena merasa ada orang yang ingin menyakiti dirinya. Menurut pasien,
dirinya adalah seorang pahlawan dan mengatakan bahwa ayahnya juga
seorang pahlawan penyelamat bumi. Pasien tidak pernah merasakan
gembira yang berlebih, belanja, atau menghambur hamburkan uang yang
diluar batas kewajaran pasien. Pasien juga tidak pernah merasa sedih
sekali, hilang minat, dan putus asa.
Tn. M mengatakan bahwa ini adalah kedua kalinya pasien dirawat
di RSJ dan sebelumnya pasien telah dirawat di RSJSH selama dua
minggu, dari tanggal 12 Juli hingga 26 Juli 2014 dan pasien kembali
dibawa ke rumah sakit di hari yang sama dirinya dibawa pulang. Pasien
4

saat itu belum dinyatakan sembuh dan dibawa pulang secara paksa karena
saat itu mulai menjelang hari raya Idul Fitri dan Tn. M merasa iba dengan
pasien yang harus melewatkan hari raya di rumah sakit.
Tn. M mengatakan bahwa keluhan keluhan yang dialami pasien
tersebut menyebabkan gangguan pada kehidupan sehari hari pasien dan
menyebabkan banyak timbulnya keluhan dari masyarakat di sekitar tempat
tinggal pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik
Ayah pasien (Tn. M) mengatakan bahwa sejak satu tahun yang
lalu, pada pasien mulai tampak perubahan perilaku berupa sering
menyendiri, sering tertawa cekikikan sendiri, sering berbicara berbisik
bisik sendirian, dan bicaranya mulai melantur dan sulit dimengerti.
Tn. M tidak mencari pertolongan baik medis ataupun non-medis
karena saat itu pasien belum pernah marah marah, mengamuk,
ataupun melakukan tindak kekerasan dan pasien masih bisa diajak ikut
bekerja oleh Tn. M.
Tn. M mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah dirawat di
RSJSH selama dua minggu, dari tanggal 12 Juli 2014 hingga 26 Juli
2014. Tn. M saat itu membawa pasien ke RSJSH karena pasien mulai
sering marah marah tanpa sebab, sering mengamuk dan mulai sering
memukuli Tn. M. Selain itu pasien juga saat itu mulai sering
mengantukan kepalanya sendiri ke lantai

2. Gangguan Medik
Menurut ayah pasien (Tn. M), pasien tidak memiliki riwayat
gangguan medik berat sebelumnya. Riwayat kejang disangkal.

5

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Ayah pasien dan pasien menyangkal bahwa dirinya tidak
pernah menggunakan NAPZA sebelumnya.

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

Keterangan :
Pada saat usia 13 tahun, mulai tampak perilaku mudah marah,
sering mengamuk, adanya keluhan dapat melihat makhluk halus, serta
mendengar bisikan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien hanya
dibawa berobat ke orang pintar tetapi keluhannya tidak kunjung
membaik.
Pada saat usia 17 tahun dan 18 tahun, pasien dirawat di RSJSH
selama 1 bulan karena keluhan mengamuk, mudah marah, suka
berbicara sendiri dan dapat melihat makhluk halus serta mendengar
bisikan. Pada saat itu pasien meminum obat secara rutin dan
dinyatakan boleh pulang. Saat di rumah, keluhan pasien kambuh dan
pasien kembali dibawa ke RSJSH

6

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Tidak ada kelainan perkembangan fisik pasien sejak kecil

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak kanak
Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh
kembang dan tingkah laku normal dengan anak seusianya.
Pasien tidak pernah mengalami trauma maupun kejang saat
kecil. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak pernah
tinggal kelas, prestasi belajar pasien rata-rata. Pasien juga rajin
sholat dan mengaji.
b. Masa remaja
Pasien merupakan seorang pemalu, pendiam, dan tidak gemar
bergaul sehinggai dirinya tidak mempunyai banyak teman di
lingkungan sekolah dan lingkungan rumahnya. Pasien
cenderung tertutup mengenai masalah pribadinya

3. Riwayat Pendidikan
Pasien pernah bersekolah di:
SD (7 12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi
belajar pasien rata-rata. Pada pasien tidak ada masalah dengan
teman- teman ataupun staf pengajar.

SMP (13 15 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
tidak memiliki banyak teman dan tidak dapat bergaul dengan baik,
prestasi belajar pasien rata-rata.

Madrasah Aliyah (16 18 tahun). Pasien tidak pernah tinggal
kelas. Pasien tidak memiliki banyak teman dan tidak dapat bergaul
7

dengan baik. Pada masa ini pasien sering dijahili oleh teman
sekelasnya. Prestasi belajar pasien rata rata.

4. Riwayat Pekerjaan
Pada tahun 2013 (Pasien berusia 19 tahun), pasien pernah bekerja
sebagai petugas maintenance gedung di daerah mangga dua.
Setelah bekerja selama satu bulan, pasien diberhentikan secara
paksa (PHK).
Setelah di PHK dari pekerjaan sebelumnya, pasien sering diajak
pergi untuk membantu pekerjaan ayahnya (Tn. M).

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, dan cukup taat dalam beribadah saat pasien
belum sakit. Menurut keluarga, pasien rajin beribadah, sholat dan
mengaji.

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien adalah seorang pendiam dan pemalu, serta tidak gemar bergaul
sehingga dirinya tidak mempunyai banyak teman di lingkungan
sekolah dan lingkungan rumahnya. Pasien juga lebih sering tinggal di
rumah dan jarang pergi keluar rumah. Pasien belum menikah ataupun
berpacaran. Pasien juga belum pernah melakukan hubungan seksual.


8

E. Riwayat Keluarga
Pasien terlahir dari pasangan Tn. M dan Ny.I. Pasien merupakan
anak pertama dari empat bersaudara. Tn. M mengatakan bahwa istrinya
(Ny. I) dan ayah dari istrinya memiliki keluhan yang serupa, yaitu sering
tampak berbicara sendiri, tertawa cekikikan sendiri dan berbicara
melantur. Keduanya telah diberikan pengobatan medis dan saat ini sedang
tinggal di kampung dan tidak tinggal serumah dengan Tn. M.

Genogram













Keterangan gambar:

Pasien

Garis keturunan


Meninggal

Pria


Wanita


Meninggal
9

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal di daerah Tangerang. Rumah pasien berada di
lingkungan yang padat penduduk. Pasien tinggal bersama dengan Tn. M
(Ayah pasien), Nn. A (adik I pasien), Tn. I (adik II pasien), dan Tn. N
(adik III pasien). Kondisi ekonomi keluarga pasien termasuk golongan
ekonomi menengah kebawah dan biaya hidup keluarga ditanggung oleh
Tn. M. Pasien saat ini tidak bekerja.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJSH daerah
Grogol. Pasien sudah pernah dirawat di RSJSH sebelumnya. Pasien
merasa bahwa dirinya tidak sakit dan tidak ada gangguan dan tidak merasa
perlu minum obat, Pasien ingin kembali pulang dan kembali ke rumahnya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 21 tahun, penampilan fisik sesuai
dengan usianya, bentuk tubuh pasien baik, perawakan sedang,
berambut botak dan berwarna hitam, kulit sawo matang, pada saat
wawancara, pasien memakai kaos lengan pendek berwarna merah dan
celana pendek berwarna coklat yang merupakan baju dari RSJSH ,
tanpa memakai alas kaki. Keadaan pasien tampak tidak terawat.

2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis / sensorium : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu


10

3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara :
Pasien duduk di lantai depan kamarnya seorang diri dan tidak
berinteraksi dengan pasien lain.

Selama wawancara :
Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, tidak tampak adanya
perubahan aktivitas motorik yang berarti. Pasien bersikap kooperatif
dan melakukan kontak mata selama wawancara, meskipun tidak semua
pertanyaan pemeriksa dijawab dengan baik. Pada saat wawancara
berlangsung, terkadang pasien tersenyum dan cekikikan sendiri.

Sesudah wawancara :
Pasien kembali ke kamarnya untuk beristirahat.

4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif. Tidak ada hostilitas ataupun impulsivitas

5. Pembicaraan
Cara berbicara :
Pasien menjawab pertanyaan secara spontan, jumlah bicara cukup,
kecepatan bicara normal, intonasi tidak monoton, volume bicara
rendah.
Gangguan berbicara :
Tidak ada gangguan dalam berbicara

B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Keadaan perasaan (mood) : Disforik
2. Ekspresi Afektif
Afek : Tumpul
11

Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi :
Auditorik :
Ada (Pasien mendengar suara bisikan yang memerintah pasien
untuk makan, tertawa, dan mati).
Visual :
Ada (Pasien dapat melihat makhluk halus)
Taktil :
Tidak ada
Olfaktori :
Tidak ada
Gustatorik :
Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : Madrasah Aliyah
2. Taraf Pengetahuan Umum : Cukup baik (Mengetahui Capres)
3. Taraf kecerdasan : Sesuai dengan pendidikannya
4. Daya konsentrasi : Baik (Pasien dapat
menjawab 100-7, 93-7, dst)
5. Orientasi :
Waktu :
Baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara, tanggal, bulan,
dan tahun)

12

Tempat :
Baik (pasien sadar bahwa pasien sekarang sedang berada di
RSJSH)
Daya orientasi personal :
Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda)
Daya orientasi situasi :
Baik ( pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara tenang)
6. Daya ingat :
Jangka panjang : Baik (Dapat mengingat masa kecil)
Jangka pendek : Baik (Dapat mengingat menu makanan)
Daya ingat segera : Baik (Dapat mengingat nama dokter muda)
7. Pikiran abstrak :
Baik (Mengetahui arti dari peribahasa ada udang dibalik batu)
8. Kemampuan Visuospatial : Baik
9. Bakat dan Kreatif : -
10. Kemampuan menolong diri :
Tidak baik ( pasien harus disuruh mandi, makan, minum, memakai
atau mengganti pakaian sendiri )

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas pikiran : Asosiasi longgar
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham :
Thought Broadcasting : Ada (Pasien merasa bahwa
pikirannya tersiar sehingga orang lain mengetahui isi
pikirannya).
13

Waham kejar : Ada (Pasien merasa bahwa banyak
orang yang ingin menyakiti dirinya)
Waham somatik : Ada (Pasien merasa bahwa tubuhnya
seringkali dimasuki oleh makhluk halus yang membuat
dirinya untuk memukuli orang lain)
Waham kebesaran : Ada (Pasien mengatakan bahwa
ayahnya adalah pahlawan penyelamat bumi)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik (Pasien tidak marah bila
pada saat sesi wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada
pewawancara. Pasien juga tidak marah apabila ditanyakan masalah
pribadi).

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial :
Cukup baik (pasien mengetahui bahwa merokok, narkoba, alkohol
itu tidak baik)
2. Uji daya nilai :
Baik (Apabila terjadi kecelakaan, pasien akan menolong korban
kecelakaan tersebut)
3. Daya nilai realita : Terganggu

H. Tilikan
Derajat 1 ( Pasien tidak merasa adanya gangguan pada dirinya dan pasien
merasa bahwa dirinya tidak perlu minum obat).

14

I. Reliabilitas : Tidak semua dapat dipercaya


15

IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36.9C
Pernafasan : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik:
Bentuk badan : Normal
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat -/-, sklera tidak ikterik -/-
Mulut : Bibir pucat, agak kering.
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks : Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba membesar, bising usus (+)
Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-)
Dermatologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks fisiologis : Tidak dilakukan Pemeriksaan
16

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, seorang remaja laki laki berumur 18 tahun, belum
menikah, penampilan sesuai dengan umurnya, datang ke RS Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan pada tanggal 11 Juli 2014 diantar oleh ibu dan ayah
pasien karena pasien sering mengamuk sejak 4 hari SMRS. Selama di
rumah, pasien mudah tersinggung dan cepat marah. Selain itu, pasien
selalu tampak bersemangat dan seringkali tidak membutuhkan tidur, serta
sering pergi keluyuran keluar rumah setiap malam. Pasien dapat melihat
makhluk halus yang menyeramkan sejak masa SMP dan pasien juga sering
mendengar suara bisikan laki laki dan perempuan. Pasien merasa dirinya
adalah seorang musisi berpengalaman yang sudah menciptakan lagu untuk
beberapa musisi terkenal.
Selama wawancara, pasien tidak dapat diam di tempat tetapi masih
bersifat kooperatif dan diselingi dengan aktivitas menyanyi secara spontan.
Cara berbicara pasien spontan, jumlah bicara berlebih, dan kecepatan
berbicara tinggi sehingga terkadang sulit untuk mengikuti pembicaraan
pasien. Mood pasien ekspansif, dengan afek luas yang bersifat serasi.
Pasien mengalami halusinasi auditorik dan visual, dengan proses pikiran
flight of idea disertai dengan waham kebesaran. RTA pasien terganggu dan
pasien memiliki tilikan derajat 1.


17

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus
perhatian klinis.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam :
1. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya berat dalam menilai
realita yang dibuktikan dengan adanya:
o Gangguan jiwa berupa : Waham dan halusinasi
o Gangguan fungsi (hendaya) : Gangguan dalam fungsi sosial
o Distress/penderitaan/keluhan berupa : Marah marah, mengamuk,
serta membahayakan diri sendiri dan orang lain.
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya :
o Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya.
o Ketergantungan NAPZA
o Penurunan kesadaran patologis
o Gangguan sensorium atau gangguan neurologik
o Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual, dan belajar)
3. GMNO psikosis ini adalah F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe
Manik karena berdasarkan :
o Adanya gejala definitif skizofrenia dan gangguan afektif tipe manik
yang sama sama menonjol disaat bersamaan
o Adanya peningkatan afek yang menonjol
o Terdapat dua gejala skizofrenia yang khas (berdasarkan pedoman
diagnostik Skizofrenia F20)
o Adanya ketidaksesuaian antara gejala afek dengan waham atau
halusinasi (mood-incongruent)

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan

18

Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Tidak ada diagnosis

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 51 - 60 (gejala sedang dan
disabilitas sedang.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF Scale 51-60 (gejala sedang dan disabilitas sedang)

XI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik dan tidak
didapatkan faktor herediter
2. Psikologik : Halusinasi auditorik dan visual, waham kebesaran
3. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam

IX. PENATALAKSANAAN
Rawat Inap,
Dengan indikasi:
19

Keluarga tidak mampu menangani pasien di rumah

1. Psikofarmaka
a. Olanzapine 5 mg 2 kali sehari per oral
b. Depakote 250 mg 3 kali sehari per oral
2. Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi
masalah yang dihadapinya.
Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif.
Menganjurkan pasien untuk bersikap baik dengan teman-temannya
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih dan tidak selalu mengkritik setiap kegiatan pasien yang
kurang tepat, serta sering mengunjungi pasien di RSJ.
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut
serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang
diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto
Heerdjan guna perbaikan kualitas hidup pasien.
3. Sosioterapi :
Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti
kegiatan rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu
untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain
dan diikut sertakan dalam kegiatan rohani.