BAB I

TINJAUAN PUSTAKA


PENDAHULUAN
Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot
polos, jaringan pengkat fibroid dan kolagen. Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang
terbanyak pada organ reproduksi wanita. Kejadian mioma uteri sebesar 20-40% pada
wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dan sering menimbulkan gejala klinis berupa
menorrhagia dan Disenorea. Selain itu mioma juga dapat menimbulkan kompresi pada
traktus urinarius, sehingga dapat menimbulkan gangguann berkemih maupun tidak
dapat menahan berkemih.
Penatalaksaan mioma dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan
(medisinal) maupun secara operatif. Pemberian GnRH analog merupakan terapi
medisinal yang bertujuan untuk mengurangi gejala perdarahan yang terjadi dan untuk
mengurangi ukuran mioma.Penatalaksanaan operatif terhadap gejala-gejala yang timbul
atau adanya pembesaran massa mioma adalah Histerektomi. Di Amerika serikat
diperkirakan 600.000 Histerektomi dilakukan tiap tahunnya. Dengan semakin
berkembangnya teknologi kedokteran, tindakan operatif pada mioma uteri dapat
dilakukan dengan bantuan alat Laparoskopi maupun Histeroskopi.

DEFINISI
Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot
polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk mioma uteri antara
lain fibromioma, miofibroma leomiofibroma, fibrolaeomioma, fibroma dan fibroid.

ETIOLOGI
Mioma uteri berasal dari sel otot polos miometrium,menurut teori onkogenik
maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor.
Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui
dengan pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phospatase dyhidrogenase
diketahui bahwah mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik
dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatikdari miometrium normal
dan interaksi kompleks dari hormon steroid, sex dan growth factor local. Mutasi
somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor. Tidak didapat
bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui
estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen
dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun
konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon progesteron
meningkatkan aktfitas miotik mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor
pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan
pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen
berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matrix ekstra seluler.

PATOLOGI
Mioma uteri umumnya bersifat multipel, berlobus yang tidak teratur maupun
bentuk sferis. Mioma uteri biasanya berbatas jelasdengan miometrium sekitarnya,
sehingga pada tindakan enukleasi mioma dapat dilepaskan dengan mudah dari
miometruim sekitarnya. Pada pemeriksaan makroskopis dari potongan transversal
berwarna lebih pucat dibanding miometrium disekelilingnya,halus berbentuk lingkaran,
dan biasanya lebih keras dari jaringan sekitarnya, dan terdapat pseudocasule.
Mioma dapat tumbuh disetiap bagian dari dinding uterus. Mioma intramural
adalah mioma yang terdapat di dalam dinging uterus. Mioma submukosum merupakan
mioma yang terdapat pada sisi dalam dari cavum uteri dan terdapat dibawah
endometrium. Mioma subserous adalah mioma yang terletak di permukaan serosa dari
uterusdan mungkin akan menonjol keluar dari miometrium. Mioma subserous tidak
jarangbertangkai dan menjadi mioma geburt. Bila mioma subserous tumbuh ke arah
lateral danmeluar diantara 2 lapisanperitoneal dari ligamentum larum akan menjadi
mioma inrta ligamenter.


GEJALA KLINIS
Tanda dan gejala mioma uteri hanyaterjadi pada 35-50% pasien. Gejala yang
disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala
dan tanda yang paling serig adalah :
1. Perdarahan uterus yang abnormal.
Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering
terjadi dan paling penting. Gejala ini terjadi pada30% pasien dengan mioma uteri.
Wanita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus haid teratur yag maupun
tidak teratur. Menorrhagia dan atau mertorhagia serng terjadi pada penderita mioma
uteri. Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Pada suatu
penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau tanpa perdarahan
abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara bermakna
menderita mioma inramural (58% banding 13%) dan mioma sumukosum (21% bandng
1%) dibanding dengan wanita penserita mioma uteri yang asimtomatik. Patofisiologi
perdarahan uterus yang abnormal yang berhubungan dengan mioma uteri masih belum
diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian menerangkan bahwa adanya disregulasi dari
beberapa faktorpertumbuhan dan reseptor-reseptor yang mempunyai efek langsung pada
fungsi vaskuler dan angiogenesis. Perugahan-perubahan inienyebabkan kelainan
vaskularisasi akibatdisregulasi struktur vaskuler di dalam uterus.

Mekanisme Perdarahan Abnormal Pada Mioma Uteri
1. peningkatan ukuran permukaan endometrium
2. peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus
3. gangguan kontraktilitas uterus
4. ulserasi endometrium pada mioma submukosum
5.kompresi pada plexus venosus di dalam miometrium

2. Nyeri panggul
Mioma uteri dapat menimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena
degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun
akibat kontraksi miometrium yang disebabkan oleh mioma subserosum. Tumor yang
besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat
menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang mnyebar ke bagian punggung
dan ekstremitas posterior.

3. Penekanan
Ada mioma uteri yang besar dapat menimbulkan penekanan terhadap organ
sekitar. Penekana mioma uteri dapat menyebabkan angguan berkemih, defekasi maupun
dispareuni. Tumor yang besar juga dapat menekan pembuluh darah vena pada pelvik
sehingga menyebabkan kongesti dan menimbulkan edema pada ekstremitas posterior.

4. Disfungsi reproduksi
Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih belum jelas.
Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma
yang terletak di daerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi
gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilaeral. Mioma uteri dapat mnyebabkan
gangguan kontraksi ritmik uterus yag sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma di
dalam uterus. Perubahan bentuk cavum uteri karena adanya mioma dapat mnyebabkan
disfungsi reproduksi.
Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat
histologi endomerium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor.

Mekanisme Gangguan Fungsi Reproduksi Dengan Mioma Uteri
1.ganguan transportasi gamet dan embrio
2. pengurangan kemampuan bagi pertumbuhan uterus
3. perubahan aliran darah vaskuler
4. perubahan histologi endometrium


DIAGNOSIS
Hampir kebanyakan mioma uteri dapat didiagnosa melalui pemeriksaan
bimanual rutin maupun dari palpasi abdomen bila ukuran mioma yang besar. Diagnosa
semakin jelas bila pada pemeriksaan bimanual diraba permukaan uterus yang berbenjol
akibat penonjolan massa maupun adanya pembesaran uterus. Pemeriksaan USG pelvik
dan MRI dapat mendeteksi mioma uteri.

1. Pada pemeriksaan fisik,
Mioma uteri dapat ditemukan melalui pemeriksaan ginekologi rutin.
Diagnosis mioma uteri dicurigai bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu
atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa
massa seperti ini adalah bagian dari uterus.
2. Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi (USG), Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat
dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama lebih
bermanfaat untuk mendeteksi kelainain pada rahim, termasuk mioma uteri. Uterus yang
besar lebih baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri
dapat menampilkan gambaran secara khas yang mendemonstrasikan irregularitas
kontur maupun pembesaran uterus. Sehingga sangatlah tepat untuk digunakan
dalam monitoring (pemantauan) perkembangan mioma uteri. berikut contoh gambar
USGnya.

Hiteroskopi, Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika
tumornya kecil serta bertangkai. Pemeriksaan ini dapat berfungsi sebagai alat untuk
penegakkan diagnosis dan sekaligus untuk pengobatan karena dapat diangkat.

MRI (Magnetic Resonance Imaging), Akurat dalam menggambarkan jumlah,
ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan karena keterbatasan ekonomi
dan sumber daya. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus
yang tidak dapat disimpulkan.

PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksaan mioma uteri dibagi atas 2 metode :
1. Terapi medisinal (Hormonal)
Saat ini pemakaian GnRH agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-
gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonis bertujuan
untuk megurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari
ovarium. Dari suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberianGnRH agonis
selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri didapati adanya pngurangan volume
mioma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah 3
bulan. Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma secara
bermakna.
Pemberian GnR agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan
mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan
pembedahan.terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparan progesteron
akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal namun tidak dapat
mengurangi ukuran mioma.

2. Terapi pembedahan
Terapi pembedahan pada miomauteri dilakukan terhadap mioma yang
menimbulkan gejala. Menurut Amarican College of Obstetricians and Gynecologst
(ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM), indikasi
pembedahan pada pasien mioma uteri adalah :
1. perdarahan uterus yang tidak respn dengan terapi konservatif
2. sangkaan adanya keganaasan
3. pertumbuhan mioma pada masa menopouse
4. infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun adanya oklusi tuba
5, nyeri dan penekanan yang sangant mengganggu
6. gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius
7. anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan histerektomi.
a. Miomektomi
Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang msih ingin mempertahankan
fungsi reproduksinya. Dewasa ini ada beberapa pliha tindakan untuk melakukan
miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma.Tindakan miomektomi dapat
dilakukan dengan laparotomi histeroskopi maupun dengan laparoskopi, pada laparotomi
dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangka mioma dari uterus.
Keunggulan malakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas
sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan
miomektomi dapat ditangani dengan segera.
Namun pada miomektomi secara laparatomiresiko terjadi perengketan lebih
besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien. Disamping itu masa
penyembuhan paska operasi juga lebih lama sekitar 4-6 minggu. Pada miomektomi
secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada cavum
uteri. Keunggulan teknik ini adalah masa penyembuhan paska operasi dalam 2 hari.
Komplikasi operasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada
dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan
perdarahan.
Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma
yang bertangkai dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Resiko yang terjadi
pada pembedahan laparoskopi termasuk perlengketan, trauma pada organ sekitar seperti
usus, ovarium, rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomidengan
laparoskopi merupakan
prosedur standar bagi wanita degan mioma yang masih ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya.

b. Histerektomi
Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dengan 3 cara
yaitu :
1. laparotomi
2. vaginal
3. laparoskopi.
Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus.
Tindakan histerektomi pada pasien mioma uteri merupakan indikasi bila didapat
keluhan metrorrhagia, menorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran
uterus sebesar usia kehamila 12-14 minggu.
Histerektomiperabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu Total
Abdoiminal Histerektomi (TAH) dan Subtotal Abdominal Histerektomi (STAH).
Masing-masing metode ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk
menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak, tauma
operasi pada ureter, kandung keih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH, kita
meninggalkan servix dimana kemungkinan
timbul karsinoma servix dapat terjadi. Menurut penelitian kilkku, 1983 didapat bahwa
terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibanding yang menjalani TAH, sehingga
tetap mempertahankan fungsi seksual.Pada TAH jaringan granulasi yang timbul pada
tungkul vagina dapat menjadi timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasi
dimana keadaaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.
Histerektomi vaginal secara umum hampir seluruhnya merupakan prosedur
operasi ekstra peritoneal dimana peritoneum yang dibuka sangant minimal sehingga
trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Histerektomi vaginal
unggul di bidang kosmetik karena perasi tidak melalui dinding luar abdomen. masa
penyembuhan pu lebih cepat dibandingkan pada histerektomi abdominalis. Dengan
semakin berkembangnya teknologi di bidang kedokteran, kini histerektmi dapat
dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Prosedur operasi
dapat berupa miolisis. Miolisis adalah prosedur operasi invasif yang minimal dengan
jalan menghantarkan sumber energi yang berasal dari laser The neodynium:yttrium
aluminium garnet (Nd:YAG) ke jaringan mioma dimana akan menyebabkan denaurasi
sehingga menimbulkan peroses koagulasi dan nekrosis didalam jaringan yang diterapi.
Miolisis efektif untuk mengurangi ukuran dan devaskularisasi mioma sehingg
mengurangi gejala yang terjadi. Miolisis merupakan alternatif terapi prosedur
miomektomi. Pengangkatan seluruh uterus juga dapat dilakutan dengan laparoskopi
yaitu salah satunya dengan histerektomi laparoskopi.






















BAB II
LAPORAN KASUS

Seorang pasien, Ny A, umur 30 tahun masuk ke RSUD mukomuko pada tanggal
18 Juni 2014 dengan keluhan utama: Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2
jam sebelum masuk Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk Rumah
Sakit berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal, tidak berbau, dan tidak
nyeri, pasien mengganti pembalut 4 5 kali dalam sehari.
Riwayat menstruasi : menstruasi pertama umur 16 tahun, teratur 1 kali tiap
bulannya, selama 7 hari, 3x ganti duk tiap hari, nyeri pada ari-ari setiap kali
permulaan menstruasi, dan tidak pernah menggunakan obat-obat penghilang rasa
nyeri ataupun jamu-jamuan, pasien menstruasi terakhir 2 minggu yang lalu.
Riwayat keputihan tidak ada
Riwayat bengkak di perut tidak ada
Riwayat trauma di perut tidak ada
Pasien menikah, 1 kali usia 19 tahun, tidak ada riwayat nyeri saat berhubungan.
Keluar darah setelah berhubungan tidak ada, pasien mempunyai 3 orang anak,
hamil terakhir 5 tahun yang lalu.
Riwayat demam tidak ada
Buang air kecil tidak ada keluhan
Buang air besar tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit jantung, paru, ginjal, diabetes dan hipertensi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan.
Riwayat Perkawinan :
Pasien menikah 1 kali, usia 19 tahun.
Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 3/ 0/ 0
2004, perempuan, 3000 gram, spontan, bidan, hidup
2006, laki-laki, 3600 gram, spontan, bidan, hidup
2009, laki-laki, 3800 gram, spontan, bidan, hidup

Riwayat Kontrasepsi :
Kontrasepsi implant sejak tahun 2009
Riwayat Imunisasi :
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi jantung : 96x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,8 C
TB : 148 cm
BB :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cm H
2
O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thorak : Jantung dan paru dalam batas normal
Ekstremitas : Rf +/+, Rp -/-

STATUS GINEKOLOGIS
Abdomen :
I : tidak tampak membuncit
Pa : masa tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada
Pr : timpani
A : Bising usus (+)
Genitalia :
I : v/u tenang
Inspekulo
Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluxus (-), terdapat darah merah kehitaman,
menumpuk di fornix posterior.
Portio : multipara, ukuran normal, tumor (-), laserasi (-), fluxus (-), tampak
darah berwarna kehitaman merembes ke kanalis servicalis, OUE tertutup.
VT bimanual
Vagina : tumor tidak ada
Portio : multipara, ukuran normal
CUT : AF, ukuran sebesar telur angsa
AP : lemas kiri = kanan
CD : tidak menonjol

Laboratorium
Hb : 12,5 gr% Trombosit : 320.000/mm
3

Leukosit : 4500/mm Gol Darah : O
Ht : 36% CT/BT : 03.07 / 02.00
GDR : 81 mg/dl Plano tes : (-)

Pemeriksaan
USG Abdomen
Kesan : Mioma uteri

Diagnosis Kerja

P3A0 H3 + Menometrorhagia ec susp mioma uteri

Penatalaksanaan
a. Terapi medikamentosa
Monitor KU, TTV, PPV
Bed Rest
Infus RL 4800 cc / 24 jam
Inj. Cefotaxim 2x1 gr
Persiapan operasi
Puasa
Konsul penyakit dalam

b. terapi operatif
Miomektomi

PROGNOSIS
1. Ad vitam: dubia ad bonam
2. Ad functionam: dubia ad bonam
3. Ad sanatiam : bonam

Follow up
Tanggal 20 Juni 2014, jam 08.00WIB
S :
Demam (-), mual (-), muntah (-)
Flatus (+), pasien sudah minum.
Pendarahan (-),
Nyeri pada jahitan operasi (+) minimal
BAK terpasang kateter, aliran lancar.
Pasien sudah bisa menggerakkan kaki, dan duduk.

O :
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis cooperative
Tekanan Darah : 110 / 80 mmhHg
Nadi : 80 x / menit
Nafas : 20 x / menit
Suhu : 37
o
C
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen :
o Inspeksi : luka post operasi, tertutup verban, terpasang drain ( aliran
lancar , 10cc)
o Palpasi : Nyeri tekan (+) minimal di sepanjang luka post operasi, DM (-),
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat

Assasment : Post miomektomi hari ke 1
Plan :
IVFD RL 20 gtt/ menit
Inj Cefotaxime 2x1 gram
Metronidazol infuse 3 x1
Injeksi transamin 3 x1 amp
Injeksi tramadol 3 x 1 amp
Injeksi Ondansetron 3 x 1 amp
Diet MB
Aff kateter jam 14.00
Mobilisasi bertahap

Tanggal 21 Juni 2014, jam 08.00WIB
S :
Demam (-), mual (-), muntah (-)
Pendarahan (-),
Nyeri pada jahitan operasi (+) minimal
BAK warna dan frekuensi normal
BAB jumlah dan konsistensi normal.
Pasien sudah bisa duduk dan berjalan ke kamar mandi.

O :
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis cooperative
Tekanan Darah : 110 / 80 mmhHg
Nadi : 80 x / menit
Nafas : 20 x / menit
Suhu : 37
o
C
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen :
o Inspeksi : luka post operasi, tertutup verban, terpasang drain ( aliran
lancar , 5cc)
o Palpasi : Nyeri tekan minimal di sepanjang luka post operasi, DM (-),
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat

Assasment : Post miomektomi hari ke 2
Plan :
IVFD RL 20 gtt/ menit
Inj Cefotaxime 2x1 gram
Metronidazol infuse 3 x1
Paracetamol tablet 3 x 500 mg
Neurodex tablet 1 x 1 tablet
Diet MB
Aff drain, dang anti verban
Mobilisasi bertahap