PRESENTASI JOURNAL READING

EVIDENCE BASED GUIDELINE UPDATE: STEROIDS AND

ANTIVIRALS FOR BELL PALSY: REPORT OF THE GUIDELINE
DEVELOPMENT SUBCOMMITTEE OF THE AMERICAN ACADEMY OF
NEUROLOGY
Pembimbing:
dr. Marwatal Hutadulu! S".S
Disusun oleh:
C#at$r%&$ Gra'$ T
()((*(+,
-EPANITERAAN -LINI- NEUROLOGI
RUMAH SA-IT UMUM PUSAT FATMA.ATI
PROGRAM STUDI PENDIDI-AN DO-TER
FA-ULTAS -EDO-TERAN UNIVERSITAS TRISA-TI
JA-ARTA
,(/0
-ATA PENGANTAR
Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan hidayah-nya kami dapat
menyelesaikan makalah Presentasi Journal Reading ini yang berjudul Evidence Based
1
Guideline Update: Steroids And Antivirals For Bell Palsy: Report Of Te Guideline
!evelop"ent Su#co""ittee Of Te A"erican Acade"y Of $eurology
Makalah Presentasi Journal Reading ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas
dalam kepaniteraan klinik di stase !eurologi "umah Sakit #mum Pusat $atma%ati &akarta
Dalam kesempatan ini kami mengu'apkan terima kasih kepada berbagai pihak yang
telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini( terutama kepada :
) dr Mar%atal *utadjulu( SpS selaku pembimbing Presentasi Journal Reading ini
+ Semua dokter dan sta, pengajar di SM$ !eurologi "umah Sakit #mum Pusat
$atma%ati &akarta
- "ekan-rekan .epaniteraan .linik !eurologi "umah Sakit #mum Pusat $atma%ati
&akarta
.ami menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan(
oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun guna penyempurnaan makalah
Presentasi .asus /ajib ini sangat kami harapkan
Demikian( semoga makalah presentasi kasus ini dapat berman,aat bagi kita semua dan
bisa membuka %a%asan serta ilmu pengetahuan kita( terutama dalam bidang neurologi
&akarta( )+ September +0)1
Penyusun
E1%d$&'$23a4$d 5u%d$l%&$ u"dat$: St$r6%d4 a&d a&t%1%ral4 76r B$ll
"al48 R$"6rt 67 t#$ Gu%d$l%&$ D$1$l6"9$&t Su3'699%tt$$ 67 t#$
A9$r%'a& A'ad$98 67 N$ur6l658
2
ABSTRACT
2bje'ti3e: To re3ie% e3iden'e published sin'e the +00) 4meri'an 4'ademy o, !eurology
544!6 pra'ti'e parameter regarding the e,,e'ti3eness( sa,ety( and tolerability o, steroids and
anti3iral agents ,or 7ell palsy
Methods: /e sear'hed Medline and the 8o'hrane Database o, 8ontrolled 8lini'al Trials ,or
studies published sin'e &anuary +000 that 'ompared ,a'ial ,un'tional out'omes in patients
%ith 7ell palsy re'ei3ing steroids9anti3irals%ith patients not re'ei3ing these medi'ations/e
graded ea'h study 58lass :;:<6 using the 44! therapeuti' 'lassi,i'ation o, e3iden'e s'heme
/e 'ompared the proportion o, patients re'o3ering ,a'ial ,un'tion in the treated group %ith
the proportion o, patients re'o3ering ,a'ial ,un'tion in the 'ontrol group
"esults: !ine studies published sin'e &une +000 on patients %ith 7ell palsy re'ei3ing
steroids9anti3iral agents %ere identi,ied T%o o, these studies %ere rated 8lass : be'ause o,
high methodologi' =uality 8on'lusions and "e'ommendations: $or patients %ith ne%-onset
7ell palsy( steroids are highly likely to be e,,e'ti3e and should be o,,ered to in'rease the
probability o, re'o3ery o, ,a'ial ner3e ,un'tion 5+ 8lass : studies( >e3el 46 5risk di,,eren'e
)+?@;)A@6 $or patients %ith ne%-onset 7ell palsy( anti3iral agents in 'ombination %ith
steroids do not in'rease the probability o, ,a'ial ,un'tional re'o3ery by B@ 7e'ause o, the
possibility o, a modest in'rease in re'o3ery( patients might be o,,ered anti3irals 5in addition
to steroids6 5>e3el 86 Patients o,,ered anti3irals should be 'ounseled that a bene,it ,rom
anti3irals has not been established( and( i, there is a bene,it( it is likely that it is modest at
best
7ell palsy is an a'ute( peripheral ,a'ial paresis o, unkno%n 'ause
)
#sually the
diagnosis is established %ithout di,,i'ulty
+
#p to -0@ o, patients %ith 7ell palsy ,ail to
re'o3er ,a'ial ,un'tion 'ompletely
-
The disease is 'ommon( %ith an annual in'iden'e o, +0
per )00(000 Thus( thousands o, patients %ith 7ell palsy are le,t %ith permanent( potentially
dis,iguring ,a'ial %eakness ea'h year :n +00)( the Cuality Standards Sub'ommittee o, the
4meri'an 4'ademy o, !eurology 544!6 published an e3iden'e-based pra'ti'e guideline ,or
the treatment o, 7ell palsy
1
The +00) guideline 'on'luded that steroids %ere probably
e,,e'ti3e and anti3irals 5a'y'lo3ir6 possibly e,,e'ti3e in in'reasing the probability o, 'omplete
,a'ial ,un'tional re'o3ery in patients %ith 7ell palsy This update( de3eloped by the 44!
3
Duideline De3elopment Sub'ommittee 5see appendi'es e-) and e-+ on the !eurologyE /eb
site at %%%neurologyorg6( systemati'ally re3ie%s studies published sin'e &une +000 that are
'onsidered rele3ant to this =uestion: $or patients %ith ne%-onset 7ell palsy( does treatment
%ith steroids or anti3iral agents 5a'y'lo3ir( ,am'i'lo3ir( 3ala'y'lo3ir6 impro3e ,a'ial
,un'tional re'o3eryF
DESCRIPTION OF THE ANALYTIC PROCESS
/e sear'hed Medline ,or arti'les published ,rom &une +000 through &anuary +0)+
using the term7ellGs palsy and the sensiti3e( therapeuti' 'lini'al ,ilterA 5see appendiH e--
,or the spe'i,i' sear'h strategy employed6 The 8o'hrane Database o, Systemati' "e3ie%s
and 8ontrolled 8lini'al Trials %as also sear'hed 4 se'ondary sear'h o, the re,eren'es o,
sele'ted arti'les and re3ie% arti'les 5in'luding 8o'hrane systemati' re3ie%s6 %as per,ormed
to identi,y studies missed by our sear'h strategy
The titles and abstra'ts o, the identi,ied 'itations %ere re3ie%ed ,or rele3an'e to the
'lini'al =uestion The ,ull teHt o, potentially rele3ant arti'les %as retrie3ed and in'luded in
the analysis i, these studies determined ,a'ial ,un'tional out'omes a,ter at least - months o,
,ollo%-up in at least +0 patients %ith ne%-onset 7ell palsy /e in'luded only 'ontrolled trials
%ith prospe'ti3e data 'olle'tion 'omparing out'omes in patients treated %ith steroids or
anti3iral agents %ith patients not treated %ith these medi'ations 7oth authors independently
re3ie%ed arti'les and 'ompleted data abstra'tion Dis'repan'ies %ere resol3ed through
dis'ussion
$a'ial ,un'tional re'o3ery %as de,ined as good or 'omplete using the same
'riteria used in the +00) pra'ti'e guideline The =uantitati3e measure o, the treatment e,,e't
employed %as the di,,eren'e in the proportion o, patients attaining 'omplete or good ,a'ial
re'o3ery in the treatment group relati3e to the 'omparati3e group 5ie( the risk di,,eren'e
I"DJ6 :n studies using the *ouse and 7ra'kmann
K
,a'ial ,un'tion s'oring system( %e
'onsidered an out'ome o, grade : or :: a good re'o3ery /hen 'omparing the proportion o,
patients re'o3ering 'omplete ,a'ial ,un'tion( %e 'onsidered an out'ome o, grade : a 'omplete
re'o3ery The measure o, statisti'al pre'ision used %as the LA@ 'on,iden'e inter3als 58:s6 o,
the "D( and an "D M)0@ %as 'onsidered 'lini'ally meaning,ul The ,re=uen'y and se3erity
o, the ad3erse e3ents 54Es6 ,rom the treatments employed %ere also abstra'ted
4
Studies %ere rated ,or their risk o, bias using the 44! 1-tiered 'lassi,i'ation o,
e3iden'e s'heme ,or therapeuti' studies 5appendiH e-16 Studies ,rom the original guideline
%ere re-rated using the updated 'lassi,i'ation o, e3iden'e s'heme The strength o, pra'ti'e
re'ommendations %as linked to the strength o, e3iden'e 5appendiH e-A6 $or the purpose o,
,ormulating 'on'lusions and re'ommendations( %e used the term steroids regardless o, the
spe'i,i' type( dose( and route o, steroids used in the re3ie%ed studies >ike%ise( %e used the
term anti3iral agents regardless o, the spe'i,i' type o, agent used in the re3ie%ed studies
ANALYSIS OF EVIDENCE
2ur sear'h strategy identi,ied -10 'itations /e re3ie%ed the ,ull teHt o, -?
potentially rele3ant arti'les !ine arti'lesB;)A ,ul,illed the in'lusion 'riteria $or patients
%ith ne%-onset 7ell palsy( does treatment %ith steroids impro3e ,a'ial ,un'tional re'o3eryF
The sear'h strategy identi,ied - arti'les
?())()A
published sin'e the initial re3ie% 'omparing
out'omes in patients %ith 7ell palsy treated %ith steroids %ith those not treated %ith steroids
Table ) summariNes these studies and in'ludes + o, the studies re3ie%ed in the original
guideline that attained a grading o, 8lass :: or better
)K()B
2nly 8lass : and 8lass :: studies are
dis'ussed ,urther
The + 8lass : studies
?())
randomiNed patients to steroids 3s pla'ebo and des'ribed
'on'ealed allo'ation 7oth studies enrolled patients %ithin - days o, the onset o, ,a'ial
5
%eakness 7oth studies used prednisolone( one at K0 mg9d ,or A days ,ollo%ed by a A-day
taper(
?
the other +A mg 7:D ,or )0 days
))
4ll studies employed masked out'ome assessment
and had high rates o, ,ollo%-up
The - 8lass :: studies
)A;)B
did not des'ribe 'on'ealed allo'ation These studies
enrolled ,e%er than )00 patients ea'h and des'ribed 'omplete ,ollo%-up and masked out'ome
assessment 2ne o, the 8lass ::
)A
studies used :< prednisone The other + used oral steroid
preparations
Efficacy The + 8lass : studies demonstrated a signi,i'ant in'rease in the probability
o, 'omplete re'o3ery in patients randomiNed to steroids 5"D ,a3oring steroids )+?@ and
)A@6( translating to a number needed to treat 5!!T6 o, K to ? !one o, the 8lass :: studies
demonstrated a signi,i'ant bene,it ,rom steroids *o%e3er( these studies la'ked the statisti'al
pre'ision to eH'lude a 'lini'ally meaning,ul e,,e't o, steroids
Safety and tolera#ility 4ll studies reported 4Es ,rom steroids :n general( these %ere
minor and temporary The most 'ommon 4Es reported %ere insomnia and dyspepsia
%onclusion $or patients %ith ne%-onset7ell palsy( it is highly likely that steroids are
e,,e'ti3e in in'reasing the probability o, 'omplete ,a'ial ,un'tional re'o3ery 5!!T K;?( +
8lass : studies6
F6r "at%$&t4 w%t# &$w26&4$t B$ll "al48! d6$4 tr$at9$&t w%t# a&t%1%ral a5$&t4 %9"r61$
7a'%al 7u&'t%6&al r$'61$r8: /e ,ound ? arti'les
B;)1
published sin'e +000 'omparing
out'omes in patients %ith ne%-onset 7ell palsy treated %ith anti3iral agents $i3e o, these
studies
B(L()+;)1
%ere rated 8lass :< be'ause o, nonindependent( nonmasked( nonobje'ti3e
out'ome assessment These studies are not dis'ussed ,urther Table + summariNes the
remaining 8lass : and :: studies 5+ 8lass :( ) 8lass ::6
?()0())
The table also in'ludes the single
8lass :: study
)?
,rom the original guideline
The 8lass : studies 'ompared out'omes in patients randomiNed to anti3irals and
pla'ebo :n addition( the 8lass : studies 'ompared out'omes in patients on anti3irals plus
steroids %ith patients on steroids alone The 8lass :: studies)0()? 'ompared out'omes only o,
patients on anti3irals plus steroids %ith patients on steroids alone
6
<ala'y'lo3ir %as used in one study
?
%hereas a'y'lo3ir %as the anti3iral agent employed in
the other studies The doses are indi'ated in table + The majority o, patients %ere enrolled
%ithin - days o, onset o, ,a'ial %eakness
Efficacy !one o, the 8lass : studies demonstrated a signi,i'ant impro3ement %ith the
use o, anti3irals as 'ompared %ith pla'ebo 5random-e,,e'ts Mantel-*aensNel pooled "D 1@
,a3oring pla'ebo( LA@ 8: +-@ to ))@6 4lthough a bene,it o, anti3irals %as not obser3ed in
'omparison %ith pla'ebo( some authors ha3e suggested anti3irals might ha3e an additional
bene,it %hen added to steroids
L

4ll o, the studies re3ie%ed here spe'i,i'ally 'ompared out'omes in patients on
steroids and anti3irals %ith patients on steroids alone 5table +6 !o signi,i'ant bene,it o,
anti3irals added to steroids as 'ompared %ith steroids alone %as obser3ed in the 8lass : and ::
studies *o%e3er( the LA@ 8:s o, the 8lass : studies indi'ate that the studiesG statisti'al
pre'ision %as insu,,i'ient to eH'lude a modest bene,it or harm o, anti3irals added to steroids
5random-e,,e'ts Mantel-*aensNel pooled "D 0( LA@ 8:+?@ ,a3oring steroids alone to
B@,a3oring anti3irals plus steroids6 4dding the 8lass :: studies to the metaanalysis ,ails to
importantly in'rease the pre'ision o, the analysis 5pooled "D 1@ ,a3oring steroids plus
anti3irals( LA@ 8: +1@ to )+@6
Safety and tolera#ility !one o, the studies demonstrated a signi,i'ant in'rease in any
4E ,or patients randomiNed to an anti3iral agent
7
%onclusion $or patients %ith a'ute-onset 7ell palsy( it is highly likely that anti3irals
do not moderately 5"DB@6 in'rease the likelihood o, impro3ed ,a'ial ,un'tional re'o3ery 5+
8lass : studies6 The pooled results o, studies %ith a lo% risk o, bias la'k the statisti'al
pre'ision to eH'lude a modest bene,it 5"D ,a3oring anti3irals OB@6 or modest harm 5"D
,a3oring steroids alone O?@6
RECOMMENDATIONS $or patients %ith ne%-onset 7ell palsy( oral steroids should be
o,,ered to in'rease the probability o, re'o3ery o, ,a'ial ner3e ,un'tion 5>e3el 46 $or patients
%ith ne%-onset 7ell palsy( anti3irals 5in addition to steroids6 might be o,,ered to in'rease the
probability o, re'o3ery o, ,a'ial ,un'tion 5>e3el 86 Patients o,,ered anti3irals should be
'ounseled that a bene,it ,rom anti3irals has not been established( and( i, there is a bene,it( it is
likely that it is modest at best 5"D(B@6
PUTTING THE EVIDENCE INTO A CLINICAL CONTE;T 4lthough there is strong
e3iden'e that steroid use in'reases the probability o, good ,a'ial ,un'tional re'o3ery in
patients %ith 7ell palsy( it does not ne'essarily ,ollo% that all patients %ith 7ell palsy need to
take steroids $or eHample( it %ould be reasonable ,or a 'lini'ian to opt not to use steroids in
a patient %ith brittle diabetes mellitus 2ther 'omorbidities potentially re=uiring ,urther
'onsideration in'lude morbid obesity( osteopenia( and a prior history o, steroid intoleran'e
/e ,ound limited e3iden'e o, the e,,i'a'y o, steroids and anti3irals in important 7ell
palsy subgroups( in'luding those %ith a lo%er probability o, re'o3ery be'ause o, se3ere palsy
at presentation and those %ith possible Noster sine herpete Su'h studies are parti'ularly
important relati3e to the e,,i'a'y o, the addition o, anti3irals to steroids gi3en the la'k o,
e3iden'e ,or moderate e,,i'a'y in the typi'al patient %ith 7ell palsy
4uthors o, one 8lass : study
?
per,ormed a preplanned subgroup analysis on patients
%ith se3ere palsy at presentation
)L
de,ined by a Sunnybrook S'ale s'ore o, 0 to +A This
analysis sho%ed no signi,i'ant di,,eren'e in )+-month re'o3ery rates bet%een patients treated
%ith prednisolone alone as 'ompared %ith patients treated %ith prednisolone plus
3ala'y'lo3ir 5"D 0+@ ,a3oring 3ala'y'lo3ir LA@ 8:( +)?@ to )BK@6 *o%e3er( the
analysis la'ked the statisti'al pre'ision to eH'lude an important bene,i'ial e,,e't 5or harm6
,rom the addition o, 3ala'y'lo3ir 4 8lass :< study
L
obser3ed a signi,i'ant impro3ement in
re'o3ery 5"D +KK@6 bet%een patients %ith se3ere 7ell palsy treated %ith prednisone alone
and patients %ith se3ere 7ell palsy treated %ith prednisone plus ,am'i'lo3ir 5*ouse-
8
7ra'kmann S'ale s'ore o, A or K6 This study had a high risk o, bias be'ause o,
pseudorandomiNed treatment allo'ation and unmasked out'ome assessment
"elati3e to Noster sine herpete( a 8lass :< study
)+
obser3ed no signi,i'ant di,,eren'e
in re'o3ery a,ter treatment %ith prednisolone alone as 'ompared %ith treatment %ith
prednisolone plus 3ala'y'lo3ir in a subgroup o, +? patients %ith e3iden'e o, Noster
rea'ti3ation 5haNard ratio ,or re'o3ery )K ,a3oring prednisolone plus 3ala'y'lo3ir( LA@ 8:
01 to K)6 The small sample siNe and high risk o, bias make this obser3ation in'on'lusi3e
These studies in aggregate do not pro3ide strong e3iden'e to identi,y subgroups o,
patients that might bene,it more or less ,rom treatment 7e'ause the studies in'luded only
patients presenting early a,ter palsy onset( it is di,,i'ult to determine the e,,e't o, steroid or
anti3iral treatment in patients presenting later in the 'ourse o, their illness 5eg( ) %eek a,ter
the onset o, ,a'ial %eakness6 >ike%ise( although it seems reasonable to assume that an
e=ui3alent dose o, alternati3e steroids %ould also be e,,e'ti3e( de'isions regarding alternati3e
steroid dosing regimens ne'essarily re=uire 'lini'ian judgment
RECOMMENDATIONS FOR FUTURE RESEARCH :t is unlikely that additional
resear'h regarding the e,,i'a'y o, steroids %ill 'hange the 'urrent estimate o, its e,,e't >arge
randomiNed trials 'omparing out'omes in patients %ith 7ell palsy re'ei3ing steroids %ith or
%ithout anti3irals %ould help in determining %hether the addition o, anti3irals to steroid
treatment results in a modest bene,it Su'h trials should be po%ered to allo% prespe'i,ied
subgroup analyses o, patients %ith a poorer prognosis and o, patients %ith possible Noster
sine herpete $urther ,uture resear'h e,,orts should be dire'ted to%ard ,inding the optimal
dose and timing o, steroids( the e,,e't o, other therapeuti' modalities( and the identi,i'ation
o, the e,,e't o, steroids in spe'i,i' populations( su'h as in 'hildren
AUTHOR CONTRIBUTIONS
D Dronseth: dra,ting9re3ising the manus'ript( study 'on'ept or design( analysis or
interpretation o, data( statisti'al analysis( study super3ision " Paduga: dra,ting9re3ising the
manus'ript( a'=uisition o, data
DISCLOSURE
D Dronseth ser3es as an editorial ad3isory board member o, !eurology !o%P ser3ed on a
speakersG bureau ,or 7oehringer :ngelheimP and re'ei3es honoraria ,rom 7oehringer
9
:ngelheim and the 4meri'an 4'ademy o, !eurology " Paduga reports no dis'losures Do to
!eurologyorg ,or ,ull dis'losures
DISCLAIMER
This statement is pro3ided as an edu'ational ser3i'e o, the 4meri'an 4'ademy o, !eurology
:t is based on an assessment o, 'urrent s'ienti,i' and 'lini'al in,ormation :t is not intended to
in'lude all possible proper methods o, 'are ,or a parti'ular neurologi' problem or all
legitimate 'riteria ,or 'hoosing to use a spe'i,i' pro'edure !either is it intended to eH'lude
any reasonable alternati3e methodologies The 44! re'ogniNes that spe'i,i' patient 'are
de'isions are the prerogati3e o, the patient and the physi'ian 'aring ,or the patient( based on
all o, the 'ir'umstan'es in3ol3ed The 'lini'al 'onteHt se'tion is made a3ailable in order to
pla'e the e3iden'e-based guideline5s6 into perspe'ti3e %ith 'urrent pra'ti'e habits and
'hallenges $ormal pra'ti'e re'ommendations are not intended to repla'e 'lini'al judgment
CONFLICT OF INTEREST
The 4meri'an 4'ademy o, !eurology is 'ommitted to produ'ing independent( 'riti'al and
truth,ul 'lini'al pra'ti'e guidelines 58PDs6 Signi,i'ant e,,orts are made to minimiNe the
potential ,or 'on,li'ts o, interest to in,luen'e the re'ommendations o, this 8PD To the eHtent
possible( the 44! keeps separate those %ho ha3e a ,inan'ial stake in the su''ess or ,ailure o,
the produ'ts appraised in the 8PDs and the de3elopers o, the guidelines 8on,li't o, interest
,orms %ere obtained ,rom all authors and re3ie%ed by an o3ersight 'ommittee prior to proje't
initiation 44! limits the parti'ipation o, authors %ith substantial 'on,li'ts o, interest The
44! ,orbids 'ommer'ial parti'ipation in( or ,unding o,( guideline proje'ts Dra,ts o, the
guideline ha3e been re3ie%ed by at least - 44! 'ommittees( a net%ork o, neurologists(
!eurology peer re3ie%ers and representati3es ,rom related ,ields The 44! Duideline 4uthor
8on,li't o, :nterest Poli'y 'an be 3ie%ed at %%%aan'om "e'ei3ed May )A( +0)+ 4''epted
in ,inal ,orm 4ugust +)( +0)+
10
REFERENCES
) *auser /4( .arnes /E( 4nnis &( .urland >T :n'iden'e and prognosis o, 7ellGs palsy in
the population o, "o'hester( Minnesota Mayo 8lin Pro' )LB)P1K:+A?;+K1
+ .atusi' S.( 7eard 8M( /iederholt /8( et al :n'iden'e( 'lini'al ,eatures( and prognosis in
7ellGs palsy 4nn !eurol )L?KP+0:K++;K+B
- Peitersen E The natural history o, 7ellGs palsy 4m & 2tol )L?+P1:)0B;)))
1 Drogan PM( Dronseth DS Pra'ti'e parameter: steroids( a'y'lo3ir( and surgery ,or 7ellGs
palsy 5an e3iden'e-based re3ie%6: report o, the Cuality Standards Sub'ommittee o, the
4meri'an 4'ademy o, !eurology !eurology +00)PAK:?-0;?-K
A *aynes "7( /il'Nynski !8( ,or the *edges Team 2ptimal sear'h strategies ,or retrie3ing
s'ienti,i'ally strong studies o, diagnosis ,rom MED>:!E: analyti'al sur3ey 7M& +001P-+?:
)010
K *ouse &/( 7ra'kmann DE $a'ial ner3e grading system 2tolaryngol *ead !e'k Surg
)L?APL-:)1K;)1B
B Shahidullah M( *a=ue 4( :slam M"( et al 8omparati3e study bet%een 'ombination o,
,am'i'lo3ir and prednisolone %ith prednisolone alone in a'ute 7ellGs palsy Mymensingh
Med & +0))P+0:K0A;K)-
? EngstrQm M( 7erg T( Stjem=uist-Desatnik 4( et al Prednisolone and 3ala'y'lo3ir in 7ellGs
palsy: a randomised double-blind( pla'ebo 'ontrolled( multi'entre trial >an'et !eurol
+00?PB: LL-;)000
L Minnerop M( *erbst M( $immers "( MatN 7( .lo'kgether T( /ullner # 7ellGs palsy:
'ombined treatment o, ,am'i'lo3ir and prednisone is superior to prednisone alone & !eurol
+00?P+AA:)B+K;)B-0
)0 Yeo SD( >ee Y8( Park D8( 8ha 8: 4'y'lo3ir and steroid 3ersus steroid alone in the
treatment o, 7ellGs palsy 4m & 2tolaryngol +00?P+L:)K-;)K?
)) Sulli3an $M( S%an :"8( Donnan PT( et al Early treatment %ith prednisolone or a'y'lo3ir
in 7ellGs palsy ! Engl & Med +00BP-AB:)AL?;)K0B
11
)+ .a%agu'hi .( :namura *( 4be Y( et al "ea'ti3ation o, herpes simpleH 3irus type ) and
3ari'ella-Noster 3irus and therapeuti' e,,e'ts o, 'ombination therapy %ith prednisolone and
3ala'y'lo3ir in patients %ith 7ellGs palsy >aryngos'ope +00BP))B: )1B;)AK
)- *ato !( Yamada *( .ohno *( et al <ala'y'lo3ir and prednisolone treatment ,or 7ellGs
palsy: a multi'enter( randomiNed( pla'ebo-'ontrolled study 2tol !eurotol +00BP+?:10?;1)-
)1 *ato !( Matsumoto S( .isaki *( et al E,,i'a'y o, early treatment o, 7ellGs palsy %ith
oral a'y'lo3ir and prednisolone 2tol !eurotol +00-P+1:L1?;LA)
)A >agalla D( >ogullo $( Di 7ella P( Pro3in'iali $( 8era3olo MD :n,luen'e o, early high-
dose steroid treatment on 7ellGs palsy e3olution !eurol S'i +00+P+-:)0B;))+
)K May M( /ette "(*ardin/7( Sulli3an & The use o, steroids in 7ellGs palsy: a prospe'ti3e
'ontrolled study >aryngos'ope )LBKP?K:))));))++
)B Ta3erner D 8ortisone treatment o, 7ellGs palsy >an'et )LA1P +:)0A+;)0AK
)? 4dour ..( "uboyianes &M( <on Doersten PD( et al 7ellGs palsy treatment %ith a'y'lo3ir
and prednisone 'ompared %ith prednisone alone: a double blind( randomiNed( 'ontrolled trial
4nn 2tol "hinol >aryngol )LLKP)0A:-B);-B?
)L de "u &4( 3an 7enthem PPD( &anssen >M :s anti3iral medi'ation ,or se3ere 7ellGs palsy
still use,ulF >an'et !eurol +00LP ?:A0LP author reply A0L;A)0
12
P$r<$93a&5a& P$d69a& B$r3a4%423u<t%: St$r6%d da& a&t%1%ru4 u&tu< B$ll
"al48 La"6ra& dar% P$d69a& P$&5$93a&5a& Su32<69%t$ dar% American
Academy of Neurology
4bstrak
Tujuan: #ntuk meninjau bukti yang diterbitkan sejak tahun +00) dari parameter praktek
A"erican Acade"y of $eurology 544!6 mengenai e,ekti3itas( keamanan( dan tolerabilitas
steroid dan agen anti3irus untuk 7ell palsy
Metode: .ami men'ari Medline dan %ocrane !ata#ase of %ontrolled %linical Trials untuk
melihat penelitian yang diterbitkan sejak &anuari +000 yang membandingkan hasil ,ungsional
%ajah pada pasien dengan 7ell palsy yang menerima steroid 9 anti3irus dengan pasien yang
tidak menerima obat-obat ini .ami menilai setiap studi 5.elas :-:<6 menggunakan
klasi,ikasi terapi 44! .ami membandingkan proporsi pasien yang mengalami pemulihan
,ungsi %ajah pada kelompok perlakuan dengan proporsi pasien yang mengalami pemulihan
,ungsi %ajah pada kelompok kontrol
*asil: Sembilan penelitian yang diterbitkan sejak &uni +000 tentang pasien dengan 7ell palsy
menerima steroid 9 agen anti3irus diidenti,ikasi Dua dari studi ini dinilai .elas : karena
kualitas methodologi' tinggi
.esimpulan dan "ekomendasi: #ntuk pasien dengan onset baru 7ell palsy( steroid sangat
mungkin menjadi e,ekti, dan harus dita%arkan untuk meningkatkan kemungkinan pemulihan
,ungsi sara, %ajah 5+ .elas :( Tingkat 46 5perbedaan risiko )+(?@ -)A @6 #ntuk pasien
dengan onset baru 7ell palsy( agen anti3irus dalam kombinasi dengan steroid tidak
meningkatkan kemungkinan pemulihan ,ungsional %ajah lebih dari B@ .arena
kemungkinan peningkatan dalam pemulihan( pasien bisa dita%arkan anti3irus 5selain steroid6
5>e3el 86 Pasien yang dita%arkan anti3irus harus diberi konseling bah%a man,aat dari
anti3irus belum ditetapkan
7ell palsy merupakan paresis n,as'ialis peri,er yang terjadi se'ara akut yang penyebabnya
tidak diketahui
)
7iasanya diagnosis ditegakkan tanpa kesulitan
+
Sampai dengan -0@ dari
pasien dengan 7ell palsy gagal untuk memulihkan ,ungsi %ajah se'ara komplit
-
Penyakit ini
13
umum terjadi( dengan angka kejadian tahunan dari +0 per )00000 penduduk Dengan
demikian( ribuan pasien dengan 7ell palsy akan tersisa dengan kelemahan %ajah yang tetap
setiap tahunnya Pada tahun +00)( Sub-komite Standar .ualitas dari A"erican Acade"y of
$eurology 544!6 menerbitkan sebuah pedoman praktek berbasis-bukti untuk pengobatan
7ell palsy
1
Pedoman tahun +00) menyimpulkan bah%a steroid dan anti3iral 5a'y'lo3ir6
mungkin e,ekti, dalam meningkatkan probabilitas pemulihan ,ungsional lengkap pada %ajah
pasien dengan 7ell palsy
Pembaruan ini( dikembangkan oleh Sub-komite pengembangan pedoman 44! 5lihat
lampiran e-) dan e-+ di situs /eb !eurologyE di %%%neurologyorg6( yang se'ara
sistematis mengulas penelitian yang diterbitkan sejak &uni +000 yang dianggap rele3an
dengan pertanyaan ini: #ntuk pasien 7ell palsy dengan onset baru( apakah pengobatan
dengan steroid atau obat anti3irus 5a'y'lo3ir( ,am'i'lo3ir( 3ala'y'lo3ir6 meningkatkan
pemulihan ,ungsional %ajahF
Ura%a& Pr64$4 A&al%4%4
.ami men'ari Medline untuk artikel yang dipublikasikan dari &uni +000 sampai
&anuari +0)+ menggunakan istilah R7ell palsyR menggunakan ,ilter terapi klinis
A
5lihat
lampiran e-- untuk strategi pen'arian khusus yang diterapkan6 Te %ocrane !ata#ase
Syste"atic Revie& and %ontrolled %linical Trials juga di'ari Sebuah pen'arian sekunder
re,erensi dari artikel yang dipilih dan ulasan artikel 5termasuk %ocrane Syste"atic Revie&6
dilakukan untuk mengidenti,ikasi studi yang terle%at oleh strategi pen'arian kami
&udul dan abstrak kutipan diidenti,ikasi dan ditinjau untuk rele3ansinya dengan
pertanyaan klinis Teks lengkap dari artikel yang berpotensi rele3an diambil dan dimasukkan
dalam analisis jika studi ini menentukan hasil ,ungsional %ajah setelah minimal - bulan masa
tindak lanjut dalam setidaknya +0 pasien dengan 7ell palsy onset baru .ami hanya
memasukkan per'obaan kontrol dengan mengumpulkan data prospekti, yang
membandingkan hasil pada pasien yang diobati dengan steroid atau obat anti3irus dengan
pasien yang tidak diobati dengan obat-obat ini .edua penulis se'ara independen me-re3ie%
artikel dan menyelesaikan abstraksi data Perbedaan diselesaikan melalui diskusi
Pemulihan ,ungsional %ajah dide,inisikan sebagai RbaikR atau RlengkapR menggunakan
kriteria yang sama yang digunakan dalam pedoman praktek +00) #kuran kuantitati, dari
e,ek pengobatan yang digunakan adalah perbedaan dalam proporsi pasien yang men'apai
14
pemulihan %ajah lengkap atau baik pada kelompok perlakuan relati, terhadap kelompok
pembanding 5yaitu( perbedaan risiko I"DJ6 Dalam studi yang menggunakan sistem ,ungsi
penilaian %ajah *ouse and 7ra'kmann
K
( kami menganggap hasil dari kelas : atau :: sebagai
pemulihan yang baik .etika membandingkan proporsi pasien yang mengalami pemulihan
,ungsi %ajah lengkap( kami menganggap hasil dari kelas : sebagai pemulihan lengkap
#kuran presisi statistik yang digunakan adalah inter3al keper'ayaan LA@ 58:6 dari "D( dan
"D S)0@ dianggap klinis bermakna $rekuensi dan keparahan e,ek samping 54E6 dari
pera%atan yang digunakan juga diabstraksikan
Studi yang dinilai untuk risiko bias menggunakan klasi,ikasi 44! 1-tier dari skema
bukti untuk studi terapi 5lampiran e-16 Studi dari pedoman asli kembali dinilai menggunakan
klasi,ikasi terbaru dari skema bukti .ekuatan dari rekomendasi praktik dikaitkan dengan
kekuatan bukti 5>ampiran e-A6
#ntuk tujuan merumuskan kesimpulan dan rekomendasi( kami menggunakan istilah
RsteroidR terlepas dari spesi,ik jenis( dosis( dan rute steroid yang digunakan dalam studi yang
ditinjau Demikian juga( kita menggunakan istilah Ragen anti3irusR terlepas dari tipe spesi,ik
dari agen yang digunakkan dalam studi yang ditinjau
BU-TI ANALISIS
Strategi pen'arian kami mengidenti,ikasi -10 kutipan .ami me-re3ie% teks lengkap dari -?
artikel yang mungkin rele3an Sembilan arti'les
B-)A
memenuhi kriteria inklusi
U&tu< "a4%$& d$&5a& 6&4$t 3aru B$ll "al48! a"a<a# "$&563ata& d$&5a& 4t$r6%d
9$&%&5<at<a& "$9ul%#a& 7u&54%6&al waa#: Strategi pen'arian mengidenti,ikasi - artikel
?())()A
diterbitkan sejak re3ie% a%al yang membandingkan hasil pada pasien dengan 7ell palsy
diobati dengan steroid dengan mereka yang tidak diobati dengan steroid Tabel ) merangkum
studi ini dan termasuk + dari studi ditinjau dalam pedoman asli yang men'apai grading .elas
:: atau yang lebih baik
)K()B
*anya .elas : dan .elas :: penelitian yang akan dibahas lebih
lanjut
15
+ studi pada .elas :
?())
mempelajari pasien yang dia'ak untuk steroid 3s plasebo dan
menjelaskan alokasi tersembunyi .edua studi menda,tarkan pasien dalam %aktu - hari
setelah onset kelemahan %ajah .edua studi digunakan prednisolon( satu di dosis K0 mg 9 hari
selama A hari diikuti oleh tappering off A hari(
?
yang lainnya menggunakan dosis +A mg 7:D
selama )0 hari
))

- studi pada .elas ::
)A-)B
tidak menggambarkan alokasi tersembunyi Studi ini terda,tar
kurang dari )00 pasien masing-masing dan menjelaskan tindak lanjut Salah satu dari .elas
::
)A
menggunakan :< prednison + studi lainnya menggunakan steroid oral
Efikasi. + studi .elas : menunjukkan peningkatan yang signi,ikan dalam kemungkinan
pemulihan lengkap pada pasien se'ara a'ak untuk steroid 5"D mendukung steroid )+(?@ dan
)A@6( menerjemahkan ke jumlah yang diperlukan untuk mengobati 5!!T6 dari K sampai ?
Tak satu pun dari .elas studi :: menunjukkan man,aat yang signi,ikan dari steroid !amun(
penelitian ini tidak memiliki presisi statistik untuk mengeluarkan e,ek klinis bermakna dari
steroid
Keselamatan dan tolerabilitas. Semua studi melaporkan ES dari steroid Se'ara umum( ini
adalah ringan dan sementara ES yang paling umum dilaporkan adalah insomnia dan
dispepsia
16
Kesimpulan' #ntuk pasien dengan onset baru 7ell palsy( sangat mungkin bah%a steroid
e,ekti, dalam meningkatkan kemungkinan pemulihan ,ungsional %ajah lengkap5!!T K-?( +
.elas : studi6
U&tu< "a4%$& d$&5a& 6&4$t 3aru B$ll "al48! a"a<a# "$&563ata& d$&5a& a&t%1%ru4
9$&%&5<at<a& "$9ul%#a& 7u&54%6&al waa#: .ami menemukan ? arti'les
B-)1
diterbitkan
sejak tahun +000 membandingkan hasil pada pasien dengan onset baru 7ell palsy yang
diobati dengan obat anti3irus >ima dari studi tersebut
B(L()+-)1
dinilai .elas :< karena tidak
independen( nonmasked( dan penilaian hasil tidak objekti, Studi-studi ini tidak dibahas lebih
lanjut Tabel + merangkum sisa dari studi .elas : dan :: 5+ .elas :() .elas :: 6
?()0())
Tabel
tersebut juga men'akup studi single .elas ::
)?
dari pedoman asli
Studi .elas : membandingkan hasil pada pasien dia'ak untuk anti3iral dan plasebo Selain
itu( studi .elas : membandingkan hasil pada pasien anti3iral ditambah steroid dengan pasien
pada steroid saja Studi .elas ::
)0()?
membandingkan hasil hanya pada pasien yang
menggunakan anti3iral ditambah steroid dengan pasien yang menggunakan steroid saja
<ala'y'lo3ir digunakan dalam satu studi
?
sedangkan asiklo3ir adalah agen anti3irus yang
digunakan dalam penelitian lain Dosis ditunjukkan dalam tabel + Sebagian besar pasien
yang terda,tar dalam %aktu - hari dari onset kelemahan %ajah
Efikasi. Tak satu pun dari studi .elas : menunjukkan peningkatan yang signi,ikan dengan
penggunaan anti3iral dibandingkan dengan plasebo 5e,ek a'ak Mantel-*aensNel
mengumpulkan "D 1@ mendukung plasebo( LA@ 8: --@ menjadi ))@6 Meskipun man,aat
anti-3irus tidak diamati dibandingkan dengan plasebo( beberapa penulis telah menyarankan
anti3irus mungkin memiliki man,aat tambahan ketika ditambahkan ke steroids
L

Semua studi ditinjau di sini se'ara khusus membandingkan hasil pada pasien dengan steroid
dan anti3iral dengan pasien yang menggunakan steroid saja 5tabel +6 Tidak ada man,aat yang
signi,ikan dari anti3irus yang ditambahkan ke steroid dibandingkan dengan steroid saja yang
diamati di studi .elas : dan :: !amun( LA@ 8: dari studi .elas : menunjukkan bah%a presisi
statistik studi Ttidak 'ukup untuk menyingkirkan sedikit man,aat dari anti3iral yang
ditambahkan ke steroid 5random-e,ek Mantel-*aensNel mengumpulkan "D 0( LA@ 8: -?@
mendukung steroid saja B@ mendukung anti3irus ditambah steroid6 Menambahkan studi
.elas :: untuk metaanalisis gagal untuk meningkatkan se'ara bermakna presisi dari analisis
5pooled "D 1@ mendukung steroid ditambah anti3iral( LA@ 8: -1@ menjadi )+@6
17
Keselamatan dan tolerabilitas Tidak ada studi menunjukkan peningkatan yang signi,ikan
dalam ES untuk pasien yang se'ara a'ak menggunakan agen anti3irus
Kesimpulan. #ntuk pasien dengan 7ell palsy onset akut( sangat mungkin bah%a anti3irus
tidak 'ukup 5"dB@6 untuk meningkatkan kemungkinan pemulihan ,ungsional %ajah 5+ dari
studi .elas :6 *asil yang dikumpulkan dari studi dengan bias risiko rendah kurang presisi
se'ara statistik untuk menyingkirkan man,aat sederhana 5"D mendukung anti3iral U B@6 atau
bahaya sederhana 5"D mendukung steroid saja U?@6
RE-OMENDASI #ntuk pasien dengan 7ell palsy onset baru( steroid oral harus diberikan
untuk meningkatkan kemungkinan pemulihan ,ungsi sara, %ajah 5Tingkat 46
#ntuk pasien dengan 7ell palsy onset baru( anti3irus 5selain steroid6 bisa dita%arkan untuk
meningkatkan kemungkinan pemulihan ,ungsi %ajah 5Tingkat 86 Pasien yang dita%arkan
anti3irus harus diberi konseling bah%a man,aat dari anti3irus belum terlalu terlihat( dan( jika
ada man,aat( ada kemungkinan bah%a man,aat itu ke'il 5"DVB@6
MENEMPAT-AN BU-TI YANG MENJADI -ONTE-S -LINIS Meskipun ada bukti
kuat bah%a penggunaan steroid meningkatkan kemungkinan pemulihan ,ungsional %ajah
yang baik pada pasien dengan 7ell palsy( ini tidak selalu berarti bah%a semua pasien dengan
7ell palsy perlu mengambil steroid Misalnya( akan masuk akal untuk seorang dokter untuk
memilih untuk tidak menggunakan steroid pada pasien dengan diabetes mellitus
.omorbiditas lain yang berpotensi membutuhkan pertimbangan lebih lanjut termasuk
obesitas morbid( osteopenia( dan ri%ayat intoleransi steroid
18
.ami menemukan bukti terbatas bah%a khasiat steroid dan anti3iral dalam subkelompok 7ell
palsy yang penting( termasuk mereka yang kemungkinan pemulihan yang lebih rendah karena
palsy yang parah pada presentasi dan orang-orang dengan kemungkinan Noster sine herpete
Studi tersebut relati, sangat penting untuk e,ekti3itas penambahan anti3iral terhadap steroid
mengingat kurangnya bukti untuk kemanjuran moderat dalam pasien dengan 7ell palsy yang
khas
Penulis dari salah satu studi .elas :
?
melakukan analisis subkelompok yang diren'anakan
pada pasien dengan palsy yang parah pada presentasi
)L
dide,inisikan dengan skor Skala
Sunnybrook 0 sampai +A 4nalisis ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signi,ikan
dalam tingkat pemulihan )+-bulan antara pasien yang diobati dengan prednisolon saja
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan prednisolon ditambah 3ala'y'lo3ir 5"D
0(+@ mendukung 3ala'y'lo3ir LA@ 8:( -)?@ menjadi )B(K@6 !amun( analisis ini
kekurangan presisi statistik untuk menyingkirkan e,ek menguntungkan 5atau merugikan6 dari
penambahan 3ala'y'lo3ir Sebuah studi .elas :<
L
mengamati peningkatan yang signi,ikan
dalam pemulihan 5"D +K(K@6 antara pasien dengan 7ell palsy berat yang diobati dengan
prednison saja dan pasien dengan 7ell palsy berat yang diobati dengan prednison ditambah
,am'i'lo3ir 5skor *ouse-7ra'kmann dari A atau K6 Penelitian ini memiliki risiko bias yang
tinggi bias karena alokasi pengobatan pseudorandomiNed dan penilaian hasil kedoknya
Sehubungan dengan Noster sine herpete( sebuah studi .elas :<
)+
mengamati tidak ada
perbedaan yang signi,ikan dalam pemulihan setelah pera%atan dengan prednisolon saja
dibandingkan dengan pengobatan dengan prednisolon ditambah 3ala'y'lo3ir pada
subkelompok dari +? pasien dengan bukti reakti3asi Noster 5rasio haNard untuk pemulihan )K
mendukung prednisolon ditambah 3ala'y'lo3ir ( LA@ 8: 0(1-K()6 #kuran sampel yang ke'il
dan berisiko tinggi bias membuat pengamatan ini tidak meyakinkan
Studi ini se'ara agregat tidak memberikan bukti yang kuat untuk mengidenti,ikasi sub
kelompok pasien yang mendapat man,aat lebih atau kurang dari pengobatan
.arena studi ini hanya memasukkan pasien yang dengan onset palsy a%al( sulit untuk
menentukan e,ek pengobatan steroid atau anti3iral pada pasien yang menderita penyakit lebih
lama 5misalnya( ) minggu setelah timbulnya kelemahan %ajah6 Demikian juga( meskipun
tampaknya masuk akal untuk mengasumsikan bah%a dosis setara steroid alternati, juga akan
e,ekti,( keputusan mengenai alternati, rejimen dosis steroid tentu membutuhkan
pertimbangan dokter
19
RE-OMENDASI UNTU- PENELITIAN A-AN DATANG .e'il kemungkinan bah%a
penelitian tambahan mengenai khasiat steroid akan mengubah perkiraan saat ini mengenai
e,eknya #ji a'ak dalam jumlah besar yang membandingkan hasil pada pasien dengan 7ell
palsy yang menerima steroid dengan atau tanpa anti3irus akan membantu dalam menentukan
apakah penambahan anti3irus pada pengobatan steroid akan memberikan man,aat sedang
Per'obaan tersebut harus didukung untuk memungkinkan analisis subkelompok pada pasien
dengan prognosis yang lebih buruk dan pasien dengan kemungkinan Noster sine herpete
#paya penelitian lebih lanjut di masa depan harus diarahkan untuk menemukan dosis optimal
dan %aktu steroid( e,ek modalitas terapi lainnya( dan identi,ikasi e,ek steroid dalam populasi
tertentu( seperti pada anak-anak
-ONTRIBUSI PENULIS
D Dronseth: penyusunan 9 mere3isi naskah( konsep studi atau desain( analisis atau
interpretasi data( analisis statistik( penga%asan studi " Paduga: penyusunan 9 mere3isi
naskah( akuisisi data
PENGUNG-APAN
D Dronseth ber,ungsi sebagai anggota de%an penasihat redaksi !eurology SekarangP
disajikan pada biro pembi'ara untuk 7oehringer :ngelheimP dan menerima honor dari
7oehringer :ngelheim dan 4meri'an 4'ademy o, !eurology " Paduga melaporkan tidak
ada pengungkapan .unjungi !eurologyorg untuk pengungkapan penuh
DISCLAIMER
Pernyataan ini disediakan sebagai layanan pendidikan dari 4meri'an 4'ademy o, !eurology
*al ini didasarkan pada penilaian in,ormasi ilmiah dan klinis saat ini *al ini tidak
dimaksudkan untuk men'akup semua metode yang tepat mungkin pera%atan untuk masalah
neurologis tertentu atau semua kriteria yang sah untuk memilih untuk menggunakan prosedur
tertentu 7aik itu dimaksudkan untuk menge'ualikan metodologi alternati, yang masuk akal
The 44! mengakui bah%a keputusan pera%atan pasien tertentu adalah hak prerogati, pasien
dan dokter mera%at pasien( berdasarkan semua keadaan yang terlibat 7agian konteks klinis
yang tersedia dalam rangka untuk menempatkan pedoman berbasis bukti 5s6 ke dalam
perspekti, dengan kebiasaan praktek saat ini dan tantangan "ekomendasi praktik ,ormal
tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis
20
BENTURAN -EPENTINGAN
The 4meri'an 4'ademy o, !eurology berkomitmen untuk memproduksi pedoman praktek
klinis independen( kritis dan benar 58PDs6 #saha signi,ikan dilakukan untuk meminimalkan
potensi kon,lik kepentingan untuk mempengaruhi rekomendasi dari 8PD ini Sejauh
mungkin( 44! terus memisahkan orang-orang yang memiliki kepentingan keuangan dalam
keberhasilan atau kegagalan produk dinilai dalam 8PDs dan pengembang dari pedoman
.on,lik bentuk bunga yang diperoleh dari semua penulis dan ditinjau oleh komite penga%as
sebelum mulai proyek 44! membatasi partisipasi penulis dengan kon,lik kepentingan
substansial The 44! melarang partisipasi komersial( atau pendanaan( proyek pedoman
.onsep dari panduan ini telah ditinjau oleh setidaknya - komite 44!( jaringan sara,(
!eurologi peer re3ie%er dan per%akilan dari bidang-bidang terkait Pedoman .ebijakan
.on,lik .epentingan 4uthor 44! dapat dilihat di %%%aan'om Diterima )A Mei +0)+
Diterima dalam bentuk akhir +) 4gustus +0)+
DAFTAR PUSTA-A
) *auser /4( .arnes /E( 4nnis &( .urland >T :n'iden'e and prognosis o, 7ellGs palsy in
the population o, "o'hester( Minnesota Mayo 8lin Pro' )LB)P1K:+A?;+K1
+ .atusi' S.( 7eard 8M( /iederholt /8( et al :n'iden'e( 'lini'al ,eatures( and prognosis in
7ellGs palsy 4nn !eurol )L?KP+0:K++;K+B
- Peitersen E The natural history o, 7ellGs palsy 4m & 2tol )L?+P1:)0B;)))
1 Drogan PM( Dronseth DS Pra'ti'e parameter: steroids( a'y'lo3ir( and surgery ,or 7ellGs
palsy 5an e3iden'e-based re3ie%6: report o, the Cuality Standards Sub'ommittee o, the
4meri'an 4'ademy o, !eurology !eurology +00)PAK:?-0;?-K
A *aynes "7( /il'Nynski !8( ,or the *edges Team 2ptimal sear'h strategies ,or retrie3ing
s'ienti,i'ally strong studies o, diagnosis ,rom MED>:!E: analyti'al sur3ey 7M& +001P-+?:
)010
K *ouse &/( 7ra'kmann DE $a'ial ner3e grading system 2tolaryngol *ead !e'k Surg
)L?APL-:)1K;)1B
21
B Shahidullah M( *a=ue 4( :slam M"( et al 8omparati3e study bet%een 'ombination o,
,am'i'lo3ir and prednisolone %ith prednisolone alone in a'ute 7ellGs palsy Mymensingh
Med & +0))P+0:K0A;K)-
? EngstrQm M( 7erg T( Stjem=uist-Desatnik 4( et al Prednisolone and 3ala'y'lo3ir in 7ellGs
palsy: a randomised double-blind( pla'ebo 'ontrolled( multi'entre trial >an'et !eurol
+00?PB: LL-;)000
L Minnerop M( *erbst M( $immers "( MatN 7( .lo'kgether T( /ullner # 7ellGs palsy:
'ombined treatment o, ,am'i'lo3ir and prednisone is superior to prednisone alone & !eurol
+00?P+AA:)B+K;)B-0
)0 Yeo SD( >ee Y8( Park D8( 8ha 8: 4'y'lo3ir and steroid 3ersus steroid alone in the
treatment o, 7ellGs palsy 4m & 2tolaryngol +00?P+L:)K-;)K?
)) Sulli3an $M( S%an :"8( Donnan PT( et al Early treatment %ith prednisolone or a'y'lo3ir
in 7ellGs palsy ! Engl & Med +00BP-AB:)AL?;)K0B
)+ .a%agu'hi .( :namura *( 4be Y( et al "ea'ti3ation o, herpes simpleH 3irus type ) and
3ari'ella-Noster 3irus and therapeuti' e,,e'ts o, 'ombination therapy %ith prednisolone and
3ala'y'lo3ir in patients %ith 7ellGs palsy >aryngos'ope +00BP))B: )1B;)AK
)- *ato !( Yamada *( .ohno *( et al <ala'y'lo3ir and prednisolone treatment ,or 7ellGs
palsy: a multi'enter( randomiNed( pla'ebo-'ontrolled study 2tol !eurotol +00BP+?:10?;1)-
)1 *ato !( Matsumoto S( .isaki *( et al E,,i'a'y o, early treatment o, 7ellGs palsy %ith
oral a'y'lo3ir and prednisolone 2tol !eurotol +00-P+1:L1?;LA)
)A >agalla D( >ogullo $( Di 7ella P( Pro3in'iali $( 8era3olo MD :n,luen'e o, early high-
dose steroid treatment on 7ellGs palsy e3olution !eurol S'i +00+P+-:)0B;))+
)K May M( /ette "(*ardin/7( Sulli3an & The use o, steroids in 7ellGs palsy: a prospe'ti3e
'ontrolled study >aryngos'ope )LBKP?K:))));))++
)B Ta3erner D 8ortisone treatment o, 7ellGs palsy >an'et )LA1P +:)0A+;)0AK
)? 4dour ..( "uboyianes &M( <on Doersten PD( et al 7ellGs palsy treatment %ith a'y'lo3ir
and prednisone 'ompared %ith prednisone alone: a double blind( randomiNed( 'ontrolled trial
4nn 2tol "hinol >aryngol )LLKP)0A:-B);-B?
22
)L de "u &4( 3an 7enthem PPD( &anssen >M :s anti3iral medi'ation ,or se3ere 7ellGs palsy
still use,ulF >an'et !eurol +00LP ?:A0LP author reply A0L;A)0
23