PNEUMONIA PADA BAYI

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Identitas pasien
a. Nama : Bagus
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Usia : 5 bulan
d. Tanggal lahir : 13 November 2012
e. Agama : Islam

Bapak
a. Nama : Suwito
b. Umur : 40 tahun
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Buruh
e. Pendidikan : SMP

Ibu
a. Nama ibu : Anti
b. Umur : 35 tahun
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Pendidikan : SMA

No. RM : :
Tanggal masuk RS : 17 April 2013



ANAMNESIS
Keluhan utama : sesak nafas
RPS : Sejak tadi pagi ibu pasien mengeluhkan
anaknya sesak nafas terus menerus dan semakin
rewel. Dua minggu yang lalu pasien menderita batuk
kering, tidak pilek, tidak panas, kadang-kadang batuk.
Batuk timbul secara tiba-tiba. Pasien selalu muntah
saat diberi susu formula sebanyak 2-3 sendok makan.
Pasien dibawa ke Bidan praktik tetapi tidak ada
perubahan. Kemudian diperiksakan ke dokter umum
dan diberi obat antibiotik tetapi tidak ada perubahan
malah tambah panas mulai 10 hari yang lalu, panas
malam hari, mencret 3 hari sebanyak 3-5 kali sehari,
konsistensi cair, nyemprot setengah gelas. Pasien
mengalami sedikit penurunan berat badan dari 5,5 kg
menjadi 5,3 kg. Saat ini pasien pilek, ingus putih
kental. Pasien mulai diberi susu formula 1 bulan yang
lalu, 2 sendok takaran sekali minum sebanyak 2 kali
sehari.

RPD
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.

Riwayat mondok : disangkal
Riwayat batuk : diakui, hanya batuk biasa
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
riwayat batuk lama : disangkal

RPK
Keluarga ada yang mengalami keluhan serupa :
anak pertama

Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal

RIWAYAT LINGKUNGAN DAN SOSIAL
EKONOMI
Orangtua pasien tidak merokok maupun
mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-
obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua
dan kakaknya. Ventilasi rumah cukup baik, BAB
di kloset. Tetangga sekitar ada yang mengalami
batuk-batuk namun sudah sembuh. Jarak rumah
dengan tetangga agak jauh.

DATA KHUSUS
Riwayat kehamilan
Ibu menikah usia 26 tahun, hamil pertama usia
27 tahun, dan hamil kedua usia 35 tahun. Ibu
rutin periksa kehamilan setiap satu bulan sekali.
Waktu hamil tidak pernah sakit, mengkonsumsi
obat-obatan, alkohol, maupun rokok. Saat hamil
kedua pasien mengalami kenaikan berat badan
10 kg.


Riwayat persalinan atau natal
Pasien anak kedua dari dua bersaudara, lahir
dengan bantuan bidan, spontan, tidak
menggunakan alat, langsung menangis, dan
segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat
badan saat lahir sekitar 3,5 kg, panjang badan 48
cm.

Riwayat imunisasi
Pasien tidak pernah melakukan imunisasi.


Riwayat makan dan minum
Saat ini pasien usia 5 bulan. Sejak 1 bulan yang lalu
diberi susu formula (SGM 1) dua sendok tiap botol,
dua kali sehari.
Kesan : Asi eksklusif (-)

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak
Motorik kasar : tidak dilakukan
Motorik halus : tidak dilakukan
Bicara : tidak dilakukan
Sosial : tidak dilakukan
Kesan : baik


PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : t.d.l
Nadi : 130 x/menit isi dan
tegangan cukup
Respiratory rate : 54 x/menit tipe napas
abdominal
Suhu : 38,5C

Status interna
Kepala : mesocepal, UUB belum tertutup dan
menonjol
Mata : normal
Hidung : napas cuping (+), deformitas (-),
secret (+) warna putih kental
Telinga : normal
Mulut : normal
Leher : normal


THORAKS
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke
arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII
(normal) reguler.
Suara jantung tambahan : gallop (-), murmur (-) SIII (-
), SIV (-)

Pulmo
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : Suara dasar vesicular, Ronki basah
halus nyaring (+/+), Wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Anak laki-laki umur 5 bulan 4 hari, BB : 5,2 kg,
PB : 60 cm

Z score
BB/U : -2 SD berast badan normal (gizi
normal )
TB/U : - 2,1 SD (normal)
BB/TB : - 0,7 SD (normal)
Kesan gizi : kesan gizi baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kajian foto thorak
Nilai analisa gas darah
Hitung darah lengkap
Pewarnaan gram (darah)
Tes kulit untuk tuberkulin
Jumlah leukosit
Tes fungsi paru
Kultur darah

PENATALAKSANAAN