I.

REKAM MEDIS
A. Anamnesis
Autoanamnesis (EPM)
1. Identifikasi
Nama : Ny. R
Med.Rec/Reg : 836769/RI14022746
Umur : 33 tahun
Suku bangsa : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sinar Mulyo, Simpang, Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan, Simpang Martapura

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 17 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid 28 hari

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Perempuan, 15 tahun, sehat
2. Perempuan, 10 tahun, sehat
3. Kuretase ai. mola hidatidosa, April 2014, SpOG, RS Amana Baturaja

5. Riwayat penyakit dahulu :
Disangkal

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang
1
7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Keluar darah dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
Bulan April 2014 os mengalami perdarahan dari kemaluan, banyaknya 2x
ganti pembalut, saat itu os mengaku sedang hamil 2 bulan. Riwayat keluar
jaringan seperti ati ayam (-), keluar gelembung seperti mata ikan (-). Os
berobat dengan SpOG di RS Amana Baturaja dan didiagnosis hamil anggur.
Os kemudian menjalani kuretase, namun jaringan tidak dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi.
Sejak bulan Juli 2014, os mengaku keluar darah dari kemaluan lagi,
banyaknya 3-4 kali ganti pembalut, sehingga badan os lemas. Os kontrol ke
SpOG di RSUD Baturaja tanggal 6 Agustus 2014 dan dirawat inap untuk
menerima transfusi darah 2 kantong. Os lalu dirujuk ke RSMH dengan suspek
koriokarsinoma (dari surat rujukan).
Di RSMH os dikatakan menderita keganasan karena hamil anggur dan
sudah menjalani kemoterapi Metotrexate-Rescuvolin seri I tanggal 12
Agustus-19 Agustus 2014, seri II tanggal 26 Agustus-3 September 2014. Saat
ini os masih mengeluh perdarahan dari kemaluan, banyaknya 2x ganti
pembalut/hari, serta untuk menjalani kemoterapi seri III.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
12 Agustus 2014 26 Agustus 2014 15 September 2014
Kesadaran Kompos mentis Kompos mentis Kompos mentis
Berat badan 46 kg 41 kg 40 kg
Tinggi badan 152 cm 152 cm 152 cm
Tekanan darah 110/80 mmHg 110/80 mmHg 100/70 mmHg
Nadi 88x/menit 92x/menit 82x/menit
Pernapasan 20x/menit 20x/menit 20x/menit
Suhu 36,5C 36,5C 36,5C

2
b. Keadaan khusus
Keadaan
khusus
12 Agustus 2014 26 Agustus 2014 15 September 2014
Kepala Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak
ikterik
Konjungtiva tidak
anemis, sklera
tidak ikterik
Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak
ikterik
Leher Tekanan vena
jugularis tidak
meningkat, massa
tidak ada
Tekanan vena
jugularis tidak
meningkat, massa
tidak ada
Tekanan vena
jugularis tidak
meningkat, massa
tidak ada
Toraks Jantung: murmur
(-), gallop (-)
Paru: sonor,
vesikuler normal,
ronkhi (-),
wheezing (-)
Jantung: murmur
(-), gallop (-)
Paru: sonor,
vesikuler normal,
ronkhi (-),
wheezing (-)
Jantung: murmur (-),
gallop (-)
Paru: sonor,
vesikuler normal,
ronkhi (-), wheezing
(-)
Abdomen Lihat status
ginekologi
Lihat status
ginekologi
Lihat status
ginekologi
Ekstremitas Edema pretibia
(-/-), varises (-/-),
refleks fisiologis
(+/+), refleks
patologis (-/-)
Edema pretibia
(-/-), varises (-/-),
refleks fisiologis
(+/+), refleks
patologis (-/-)
Edema pretibia (-
/-), varises (-/-),
refleks fisiologis
(+/+), refleks
patologis (-/-)

2. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan
ginekologi
12 Agustus 2014 26 Agustus 2014 15 September 2014
Pemeriksaan luar Abdomen datar,
lemas, simetris,
fundus uteri
pusat-simpisis,
nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas
(-)
Abdomen datar,
lemas, simetris,
fundus uteri 1
jari bawah
pusat, nyeri tekan
(-), tanda cairan
bebas (-)
Abdomen datar,
lemas, simetris,
fundus uteri 1 jari
bawah pusat, nyeri
tekan (-), tanda
cairan bebas (-)
Inspekulo Portio livide, OUE
tertutup, fluor (-),
fluksus (+) darah
tak aktif, erosi(-),
laserasi (-), polip (-
), sondase uterus AF
6 cm
Portio livide,
OUE tertutup,
fluor (-), fluksus
(+) cairan
berwarna kuning,
erosi(-), laserasi
(-), polip (-)
Portio livide, OUE
terbuka 1 cm,
fluor (-), fluksus
(+) darah tak
aktif, erosi(-),
laserasi (-), polip
(-)
Vaginal toucher Portio lunak, OUE
tertutup, CUT 16
minggu, AP kanan
Portio lunak,
OUE tertutup,
CUT 20
Portio lunak, OUE
tertutup, CUT 20
minggu, AP kanan
3
tegang, AP kiri
lemas, CD tak
menonjol
minggu, AP
kanan lemas, AP
kiri lemas, CD tak
menonjol
lemas, AP kiri
lemas, CD tak
menonjol
Rectal toucher TSA baik, mukosa
licin, ampula rekti
kosong, massa
intralumen (-), CUT
16 minggu, AP
kanan tegang, AP
kiri lemas, CD tak
menonjol
TSA baik,
mukosa licin,
ampula rekti
kosong, massa
intralumen (-),
CUT 20
minggu, AP
kanan lemas, AP
kiri lemas, CD tak
menonjol
TSA baik, mukosa
licin, ampula rekti
kosong, massa
intralumen (-),
CUT 20 minggu,
AP kanan lemas,
AP kiri lemas, CD
tak menonjol

C. Pemeriksaan penunjang
USG konfirmasi (NS) : 8 Agustus 2014
Tampak uterus lebih besar dari ukuran normal
Tampak gambaran honey comb appereance di dalam kavum uteri ukuran
9,79 x 5,69 cm. Tampak gambaran arus darah yang ramai.
Kesan : Suspek PTG

Hasil laboratorium (15 September 2014)
Darah rutin
Hb : 10,7 g% (12 18 g%)
Leukosit : 12.000/mm
3
(5000 10.000 mm
3
)
Trombosit : 336.000/mm
3
(200.000 500.000/mm
3
)
Eritrosit : 4.190.000/ mm
3
(4.200.000-4.870.000/ mm
3
)
Hematokrit : 33% (38-44%)
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil : 0 (1-6%)
Netrofil batang : 0 (2-6%)
Netrofil segmen : 52 (50-70%)
Limfosit : 32 (25-40%)
Monosit : 16 (2-8%)
Kimia klinik
SGOT : 32 (0-32 U/L)
SGPT : 57 (0-31 U/L)
Ureum : 23 (16,6-48,5 mg/dl)
Kreatinin : 0,8 (0,5-0,9 mg/dl)
4
Natrium : 141 (135-155 mEq/L)
Kalium : 4,1 (3,6-5,5 mEq/L)
Imunoserologi
12 Agustus 2014 26 Agustus 2014 15 September 2014
Kadar -hCG
serum (mU/ml)
121.000 50.473 9.233

D. Diagnosa kerja
Tumor trofoblast gestasional stadium I skor FIGO 6 kemoresisten MTX-
Rescuvolin

E. Prognosis
Ibu : dubia

F. Terapi
- Rencana histerektomi

II. PERMASALAHAN
A. Apakah faktor-faktor yang dapat menyebabkan resistensi kemoterapi pada
pasien TTG non-metastasis dan metastasis risiko rendah?
B. Bagaimana tatalaksana pasien TTG non-metastasis dan metastasis risiko
rendah yang resisten terhadap kemoterapi?

III. ANALISA KASUS
Penyakit Trofoblast Gestasional (PTG) adalah penyakit atau kelainan trofoblast
yang primer berasal dari kehamilan. PTG dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu
mola hidatidosa (komplit atau parsial) dan Tumor Trofoblast Gestasional (TTG).
TTG merupakan PTG yang bersifat ganas. TTG lebih sering terjadi setelah
kehamilan mola, namun dapat juga terjadi setelah abortus dan kehamilan aterm.
1

Risiko mola hidatidosa komplit dan mola partial berkembang menjadi TTG
adalah 15-20% dan 1-4%. Mola komplit lebih berpotensi menyebabkan invasi
5
lokal dan metastasis jauh. Setelah evakuasi mola komplit, invasi lokal pada
uterus dapat terjadi pada 15% kasus dan metastasis pada 4% kasus. Mola komplit
dengan ukuran uterus yang lebih besar dan kadar -hCG >100.000 mIU/ml
berisiko 40-50% menjadi TTG. Perdarahan pervaginam dapat menjadi salah satu
gejala TTG akibat tumor invasif yang mengikis ke pembuluh darah uterus atau
tumor invasif yang menembus miometrium sehingga menyebabkan perdarahan
intraperitoneal.
2

Sekitar 50-70% pasien dengan TTG pascamola merupakan mola persisten
atau invasive dan 30-50% merupakan koriokarsinoma. Placental Site
Trophoblastic Tumor (PSTT) dan Epitheloid Trophoblastic Tumor (ETT)
merupakan bentuk TTG yang jarang. Mola invasif ditandai dengan adanya villi
korionik edematous dan proliferasi trofoblas yang menginvasi langsung ke
miometrium. Koriokarsinoma adalah murni keganasan epitel yang terdiri dari
elemen sinsitiotrofoblas neoplastik dan sitotrofoblas tanpa villi korionik. PSTT
ditandai dengan proliferasi sel-sel trofoblas tanpa adanya villi.
1

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),
diagnosis TTG dapat ditegakkan pascaevakuasi mola hidatidosa apabila
ditemukan :
1,2
1. Kadar -hCG menetap pada 4 kali pemeriksaan selama 3 minggu (hari ke-1,
7, 14, dan 21 pascaevakuasi mola)
2. Peningkatan -hCG 10% pada 3 kali pemeriksaan selama 2 minggu (hari
ke-1, 7, dan 14 pascaevakuasi mola)
3. Kadar -hCG tetap positif 6 bulan pascaevakuasi mola
4. Hasil histologi koriokarsinoma, mola invasif, atau PSTT
5. Adanya metastasis dengan peningkatan hCG.
Menurut Hammond dalam May, dkk. diagnosis TTG dapat ditegakkan hanya
berdasarkan klinis (kriteria HBes menurut Acosta Sison: Having expelled a
product of conception, Bleeding, Enlargement and softness of the uterus) dan
peningkatan kadar -hCG, tidak mutlak diperlukan bukti secara histopatologis
6
atau radiologis. Evaluasi -hCG dilakukan pada minggu ke-4, 6, 8, dan 12
pascaevakuasi, dimana bila memenuhi salah satu kriteria di bawah ini maka
diagnosis TTG dapat ditegakkan:
2
1. Kadar -hCG meningkat pada 2 kali pemeriksaan berturut-turut
2. Kadar -hCG menetap (penurunan <25%) pada 3 kali pemeriksaan berturut-
turut
3. Kadar -hCG tetap positif setelah 12 minggu pascaevakuasi (-hCG >5 IU)
4. Hasil histologi koriokarsinoma.
Pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan untuk evaluasi TTG meliputi:
1. Darah lengkap (hematologi dasar, fungsi hepar, dan fungsi ginjal)
2. Fungsi tiroid
3. Foto toraks untuk mengevaluasi adanya metastase paru. Apabila hasil foto
toraks tidak memperlihatkan adanya metastase, dapat dilakukan CT scan
toraks. CT scan toraks dapat mendeteksi mikrometastasis pada 40% kasus
dengan foto toraks negatif
4. USG pelvis untuk mendeteksi adanya keterlibatan uterus dan mengidentifikasi
risiko perforasi uterus
5. CT scan kepala atau MRI apabila terdapat kecurigaan metastasis
6. CT scan abdomen apabila terdapat kecurigaan metastasis intraabdomen
7. 18-fluorodeoxyglucoe positron emission tomography (FDG-PET) dapat
dilakukan untuk mendeteksi lokasi metastasis yang masih aktif secara akurat
dan menentukan apakah dapat dilakukan reseksi tumor.
Ny.R, 33 tahun, P
2
A
1
berobat ke RSMH pada bulan Juli 2014 dengan keluhan
perdarahan pervaginam. Pada pasien ini diagnosis TTG ditegakkan melalui :
1. Anamnesis : adanya riwayat kuretase atas indikasi hamil anggur 2 bulan
sebelum MRS dan keluhan perdarahan pervaginam.
2. Pemeriksaan fisik : konsistensi portio lunak dan adanya pembesaran uterus
(CUT kehamilan 16 minggu)
3. Kadar -hCG 3 bulan pascaevakuasi mola : 121.000 mIU/ml.
7
Dalam mendiagnosis TTG, penting menyertakan stadium penyakit dan skor
prognosis sebagai dasar tatalaksana penyakit.
Tabel 1. Stadium TTG menurut FIGO
Stadium I
Stadium II

Stadium III

Stadium IV
Tumor terbatas pada uterus
Tumor meluas keluar uterus, namun terbatas pada struktur genital
(adneksa, vagina, dan broad ligament)
Tumor metastasis ke paru, dengan atau tanpa keterlibatan traktus
genitalia
Metastasis jauh
Dikutip dari Kohorn
3

Tabel 2. Skor prognosis TTG menurut FIGO
Skor 0 1 2 4
Usia (tahun)
Kehamilan sebelumnya
Interval dari indeks kehamilan
(bulan)
Kadar -hCG sebelum terapi
Ukuran tumor terbesar
(termasuk uterus)
Metastasis organ
Jumlah metastasis
Kegagalan kemoterapi
39
Mola
<4

<1000
-

Paru
-
-
40
Abortus
4-6

<10.000
3-4 cm

Lien/ginjal
1-4
-
-
Aterm
7-12

<100.000
>5 cm

GIT
5-8
Satu
regimen
-
-
>12

>100.000
-

Hepar/otak
>8
2
regimen
Dikutip dari Kohorn
3

Hasil laboratorium pasien menunjukkan fungsi hepar dan ginjal dalam
keadaan normal. Foto toraks tidak menunjukkan adanya lesi metastasis, klinis
pasien juga tidak menunjukkan adanya kecurigaan metastasis paru seperti batuk,
hemoptisis, dan dispneu. USG menggambarkan uterus yang membesar lebih dari
normal disertai gambaran honey comb appereance di dalam kavum uteri dengan
arus darah yang ramai. CT scan kepala dan abdomen tidak dilakukan karena
tidak ada kecurigaan metastasis jauh ke otak dan organ-organ intraabdomen.
Berdasarkan stadium TTG dan skor prognosis TTG menurut FIGO, maka
pasien ini didiagnosis dengan TTG stadium I skor FIGO 6. Stadium I ditegakkan
karena tumor terbatas hanya pada uterus, sedangkan skor FIGO 6 diperoleh dari
variabel -hCG sebelum terapi (-hCG: 121.000 mIU/ml; nilai 4) dan ukuran
tumor terbesar termasuk uterus (ukuran uterus: 9,79 x 5,69 cm; nilai 2).
8
Berdasarkan skor prognosis FIGO, TTG digolongkan menjadi risiko rendah (skor
FIGO 6) dan risiko tinggi (skor FIGO 7).
Pasien TTG stadium I, II, dan III dengan risiko rendah menurut skor FIGO,
biasanya memiliki respon baik terhadap kemoterapi tunggal. Sebagian besar TTG
tanpa metastasis dapat mengalami remisi komplit dengan kemoterapi tunggal,
tanpa histerektomi. Regimen yang umum digunakan adalah methotrexate (MTX)
dan actinomycin-D (ACT-D).
2

Dilatasi dan kuretase ulangan tidak diindikasikan karena dapat berisiko
perdarahan, infeksi, dan tidak mengurangi risiko diperlukannya kemoterapi
adjuvant pascakuretase.

Dahulu, evakuasi uterus ulangan dapat dilakukan bila
kadar hCG <5000 IU/l dan hasil pemeriksaan USG menunjukkan tumor terbatas
pada kavum uteri. Savage dan Seckl dalam McGrath, dkk. menuliskan bahwa
pada pasien TTG dengan kadar hCG >5000 IU/l, sekitar 70% pasien akan
memerlukan kemoterapi tunggal, meskipun telah dilakukan evakuasi uterus
ulangan. Evakuasi ini dapat menyebabkan risiko perforasi uterus terutama bila
terdapat invasi ke endometrium. Bila hCG >100.000 IU/l dan ukuran uterus
semakin besar, maka tidak ada manfaat melakukan evakuasi dan berisiko terjadi
perdarahan serta perforasi uterus.
2,4

Tabel 3. Regimen kemoterapi pada TTG non-metastasis dan TTG metastasis risiko
rendah
Regimen/ jadwal Dosis
Methotrexate (MTX)
Weekly
5 hari/ setiap 2 minggu

30 mg/m
2
IM
0,4 mg/kgBB IM (maksimum 25 mg/hari)
MTX/Asam folat
Setiap 2 minggu

MTX 1 mg/kgBB IM hari ke-1,3,5,7, dan asam folat 0,1
mg/kgBB IM hari ke-2,4,6,8
MTX infus/Asam folat
Setiap 2 minggu

MTX 100 mg/m
2
IV bolus dan asam folat 200 mg/m
2
infus
dalam 12 jam, dilanjutkan asam folat 15 mg/6 jam peroral
sebanyak 4 dosis
Actinomycin-D (ACT-D)
5 hari/ setiap 2 minggu
Bolus/ setiap 2 minggu

9-13 mcg/kgBB/hari IV (maksimum 500 mcg/hari)
1,25 mg/m
2
IV bolus
Etoposide
5 hari/ setiap 2 minggu

200 mg/m
2
/ hari peroral
Dikutip dari Soper dan Creasman
1

9
Hammond dalam May, dkk. melaporkan sebanyak 54 dari 58 pasien TTG
risiko rendah mengalami remisi komplit dan 4 pasien (7%) resisten terhadap
kemoterapi MTX 5 hari. Tiga dari empat pasien yang resisten MTX selanjutnya
mengalami remisi setelah diberi kemoterapi ACT-D.
2
Penelitian Lurrain, dkk.
menyimpulkan bahwa dari 253 pasien TTG risiko rendah yang ditatalaksana
dengan kemoterapi MTX 5 hari, hanya 10,7% memerlukan penggantian regimen
kemoterapi tunggal (ACT-D), 1,2% memerlukan kemoterapi kombinasi, dan
0,8% memerlukan histerektomi untuk mencapai remisi komplit. Namun, pada
pasien dengan gangguan fungsi hepar, pemberian MTX merupakan
kontraindikasi, karena agen ini dimetabolisme di hepar. Efek samping MTX
lainnya adalah supresi hematologi, toksisitas pada kulit, mukositis, alopesia,
toksik terhadap traktus gastrointestinal, dan serositis.
5

Pemberian MTX per-infus dilanjutkan asam folat memberikan remisi komplit
45-86% pada pasien TTG non-metastasis dan TTG metastasis risiko rendah.
Namun keterbatasan regimen ini adalah penggunaan infus yang lebih lama (>12
jam). Gynecologic Oncology Group (GOG) melaporkan angka remisi 82% pada
pasien yang ditatalaksana dengan MTX weekly, namun angka remisi ini tercapai
setelah 7 siklus kemoterapi.

Kemoterapi ACT-D 1,25 mg/m
2
memberikan angka
remisi komplit yang tidak jauh berbeda dibandingkan pemberian MTX, namun
ACT-D merupakan vesikan, sehingga ekstravasasi selama pemberian intravena
dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal yang berat. 5-fluorouracil (5-FU)
dan etoposide oral sering digunakan di Asia sebagai terapi primer pasien TTG
non-metastasis dan TTG metastasis risiko rendah. Etoposide memiliki efek
samping yang lebih berat seperti diare, mual, muntah, hepatotoksik, stomatitis,
dan berhubungan dengan peningkatan kejadian keganasan sekunder, dimana
pemberian etoposide >2 g/m
2
berisiko 16,6 kali menjadi leukemia, 5,8 kali
menjadi kanker payudara, 4,6 kali menjadi kanker kolon, dan 3,4 kali menjadi
melanoma. Angka remisi komplit setelah pemberian etoposide mencapai 93%.
1,2

10
Baghaswe dan Wilde untuk pertama kalinya melaporkan penggunaan MTX
dan asam folat untuk mengurangi toksisitas regimen MTX. Asam folat
merupakan bentuk dari folat yang menyelamatkan sel-sel dari blok
dihydrofolate reductase pada jalur sintetis purin yang dipicu oleh MTX.
Berkowitz, dkk. dari New England Trophoblastic Disease Center (NETDC)
menggunakan MTX/Asam folat pada 163 pasien, dimana 90% dari 163 pasien
TTG non-metastasis dan 68% dari 22 pasien TTG metastasis risiko rendah dapat
mencapai remisi komplit. Penelitian ini menyimpulkan bahwa pemberian
regimen MTX/Asam folat selama 8 hari berhubungan dengan angka remisi
komplit yang lebih banyak.
1
May, dkk. menuliskan remisi komplit terjadi pada
419 pasien dari 502 pasien (83,5%) GTT stadium I, 16 dari 20 pasien (80%) GTT
stadium II, dan 90 dari 110 pasien (81,8%) GTT stadium III dengan risiko
rendah, yang mendapat kemoterapi tunggal MTX. Kadar -hCG diperiksa setelah
kemoterapi MTX 1 siklus.
2

Kemoterapi tunggal dapat diberikan berdasarkan interval waktu tertentu atau
berdasarkan kurva regresi hCG. Barkowitz dan Goldstein menuliskan bahwa di
NETDC, setelah pemberian kemoterapi tunggal siklus pertama, kemoterapi tidak
akan dilanjutkan bila kadar hCG menurun secara progresif. Lebih dari 80%
pasien mengalami remisi setelah kemoterapi satu siklus. Kemoterapi siklus kedua
akan diberikan apabila:
1. Kadar hCG menetap (plateau) >3 minggu berturut-turut, atau cenderung
meningkat
2. Kadar hCG tidak turun mencapai 1 log dalam 18 hari setelah kemoterapi.
Sedangkan kemoterapi berikutnya akan diberikan berdasarkan kurva regresi hCG.
Bila setelah 2 siklus kemoterapi, kadar hCG tidak turun mencapai 1 log, maka
hal ini disebut sebagai resisten kemoterapi dan dibutuhkan penggantian regimen
kemoterapi.
6



11
Tabel 4. Surveilans selama dan setelah terapi TTG
Monitor kadar -hCG serum kuantitatif setiap minggu selama kemoterapi :
1. Respon : >10% penurunan hCG setelah 1 siklus
2. Plateau : 10% perubahan hCG setelah 1 siklus
3. Resisten : >10% kenaikan hCG setelah 1 siklus atau plateau setelah 2 siklus
- Evaluasi metastasis baru
- Pertimbangkan kemoterapi alternatif
- Pertimbangkan tindakan operatif
4. Remisi : kadar hCG normal pada 3 kali pemeriksaan berturut-turut tiap minggu
Surveilan setelah remisi :
1. Kadar hCG setiap 2 minggu, selama 3 bulan
2. Kadar hCG setiap bulan sampai 1 tahun follow up
3. Kadar hCG setiap 6-12 bulan sampai minimal 3-5 tahun
Dikutip dari Soper dan Creasman
1


Ny.R didiganosis dengan TTG non-metastasis dengan skor FIGO risiko
rendah, sehingga ditatalaksana dengan kemoterapi MTX-Rescuvolin . Setelah 1
siklus kemoterapi selesai dilakukan evaluasi klinis dan laboratorium terhadap
pasien, dimana fundus uteri bertambah besar yaitu sesuai kehamilan 20 minggu
dan kadar -hCG 50.473 mU/ml. Kemoterapi MTX-Rescuvolin siklus ke-2
diberikan berdasarkan interval waktu (14 hari). Setelah 2 siklus kemoterapi, os
mengeluh masih sering mengalami perdarahan dari kemaluan dan nyeri perut
bagian bawah. Dari pemeriksaan fisik ditemukan fundus uteri masih sesuai
kehamilan 20 minggu dengan kadar -hCG 9.233 mU/ml.
Berdasarkan kriteria NETDC, pasien ini tidak mengalami penurunan kadar -
hCG sebanyak 1 log dalam 18 minggu pascakemoterapi, setelah 2 siklus MTX-
Rescuvolin diberikan, sehingga pasien didiagnosis resisten kemoterapi. Oleh
karena itu, perlu dilakukan identifikasi faktor-faktor risiko penyebab resistensi
kemoterapi serta tatalaksana pasien dengan resistensi kemoterapi.

A. Apakah faktor-faktor yang dapat mempengaruhi resistensi kemoterapi
pada pasien TTG risiko rendah?
Meskipun TTG bersifat kemosensitif, ada beberapa hal yang harus
dipertimbangkan dalam tatalaksana TTG yaitu regimen kemoterapi yang dapat
12
mempertahankan tingkat remisi, menghindari paparan kemoterapi berlebihan,
meminimalisir potensi efek negatif terhadap fertilitas, meminimalisir risiko
resistensi kemoterapi dan relaps tumor.
7

Pada penelitian di Rumah Sakit Charing Cross London, 347 dari 348 pasien
(99,7%) yang diterapi dengan MTX-Rescuvolin dapat bertahan hidup, namun 69
(20%) pasien harus mengalami penggantian regimen kemoterapi akibat resisten
MTX dan 23 (6%) pasien membutuhkan penggantian regimen akibat efek
toksisitas MTX. Penelitian lain di Southeastern Trophoblastic Disease Center
Duke University mengindikasikan 8 (27,5%) dari 29 pasien mengalami resistensi
pada pemberian MTX-Rescuvolin dengan interval 14 hari, dibandingkan 3
(7,7%) dari 39 pasien pada pemberian MTX 5 hari. Pemberian MTX/Asam folat
memang dapat mengurangi risiko toksisitas (terutama stomatitits), namun lebih
mahal dan berhubungan dengan perubahan regimen kemoterapi yang lebih sering
untuk mencapai remisi.
1,5
Soper dan Creasman menuliskan bahwa faktor-faktor yang berhubungan
dengan resistensi terhadap kemoterapi MTX adalah:
1,5

1. Serum -hCG sebelum terapi >50.000 mIU/ml
2. Kehamilan sebelumnya selain mola
3. Diagnosis histopatologi koriokarsinoma.
Lurain menuliskan bahwa variabilitas tingkat remisi TTG bergantung pada
dosis obat, penjadwalan kemoterapi, dan rute pemberian obat. Pemberian MTX 5
hari, MTX/Asam folat 8 hari, dan ACT-D 5 hari lebih efektif dibandingkan MTX
weekly IM, MTX infus, dan ACT-D biweekly.
5

Berkowitz dalam McGrath, dkk. menuliskan resistensi terhadap MTX-
Rescuvolin terjadi lebih sering bila kadar hCG sebelum terapi 50.000 IU/l,
sedangkan menurut Bollis bila hCG >10.000 IU/l, dan Gleeson bila hCG >650
IU/l.
4

Faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan risiko resistensi terhadap
kemoterapi awal meliputi usia pasien lebih tua (>35 tahun), kadar hCG lebih
13
tinggi (>100.000 mIU/ml), kehamilan sebelumnya non-mola, hasil histopatologi
koriokarsinoma, adanya metastasis, dan skor FIGO yang lebih besar (skor >4).
5

Tabel 5. Angka keberhasilan kemoterapu tunggal MTX/Rescuvolin dan kemoterapi lini
kedua berdasarkan kelompok skor prognosis FIGO
Skor
FIGO
Lini
pertama
MTX/Res
-covulin
Angka
keberhasilan
(%)
Lini
kedua
ACT-
D
Angka
keberhasilan
(%)
Lini
kedua
EMA
CO
Angka
keberhasilan
(%)
Lini
ketiga
EMAC
O
Angka
keberhasilan
(%)
0
1
2
3
4
5
6
7
Total
53
89
122
138
93
43
16
3
557
77
74
67
47
45
35
31
0
12
15
14
28
21
5
1
0
92
100
86
93
100
100
100
-
-
8
26
45
30
23
10
3
-
100
100
100
100
100
90
100
1
-
2
2
-
-
-
-
100
-
100
100
-
-
-
-

Dikutip dari Lumsden, dkk.
7
Tabel di atas menunjukkan bahwa angka keberhasilan MTX/Rescuvolin angka
menurun seiring dengan bertambah besarnya skor prognosis FIGO. Skor FIGO
0-1 memiliki angka keberhasilan 75%, skor 3-5 sebesar 50%, dan skor 6 sebesar
31%.
7

Tingkat remisi TTG non-metastasis dan TTG metastasis risiko rendah
mencapai 100% dengan pemberian kemoterapi tunggal MTX atau ACT-D.
Namun dari beberapa penelitian, sekitar 20-30% kasus akan berkembang menjadi
resisten kemoterapi. Kasus resisten kemoterapi tunggal ini akan mengalami
remisi >90% setelah penggantian regimen (kemoterapi tunggal alternatif), dan
10% kasus membutuhkan kemoterapi kombinasi dengan atau tanpa tindakan
operatif untuk mencapai remisi.
5,8
Ngu dan Chan menuliskan bahwa risiko
resistensi kemoterapi pada TTG risiko rendah sekitar 3% dan risiko ringgi 7-
10%.
8

Pada pasien ini, faktor-faktor yang mempengaruhi resistensi kemoterapi
adalah kadar hCG sebelum terapi >100.000 mIU/ml, skor FIGO >4, dan protokol
kemoterapi MTX-Rescuvolin 8 hari, dimana dengan skor FIGO 6 maka angka
remisi hanya 31% (tabel 5). Dosis obat yang diberikan dinilai adekuat dan
14
penjadwalan kemoterapi tepat waktu dengan interval 14 hari. Gambaran
histopatologi tumor trofoblast tidak dapat diketahui karena jaringan
pascaevakuasi mola tidak dilakukan pemeriksaan histopatologi.
Agarwal, dkk. menuliskan bahwa sekitar 30% pasien TTG risiko rendah akan
resisten terhadap kemoterapi tunggal dan membutuhkan kemoterapi kombinasi
dalam bentuk EMACO. Namun, perubahan regimen kemoterapi ini akan
menyebabkan durasi perawatan lebih lama dan berdampak secara psikososial
terhadap pasien. Oleh karena itu, selain dengan perhitungan skor prognosis
FIGO, dibutuhkan sistem skoring lain yang dapat secara akurat mengidentifikasi
30% pasien yang berisiko menjadi resisten terhadap kemoterapi.
9

Neo-angiogenesis, pembentukan pembuluh darah baru, merupakan langkah
penting dalam perkembangan tumor (tumourogenesis). Neo-angiogenesis
berhubungan dengan perkembangan tumor yang lebih cepat, potensi metastasis
lebih besar, resistensi kemoterapi, dan prognosis yang lebih buruk pada beberapa
kasus tumor padat, seperti kanker payudara, kanker paru, dan kanker ovarium.
Evaluasi histologi terhadap densitas pembuluh darah mikro (microvessel density/
MVD) dengan pewarnaan imun CD34 digunakan untuk melihat gambaran
angiogenesis pada tumor tersebut, namun MVD tidak dapat digunakan pada
kasus TTG karena biopsi merupakan kontraindikasi.
10
Oleh karena itu, Agarwal
dkk. merekomendasikan USG Doppler sebagai metode non-invasif alternative
untuk mengetahui gambaran vaskularisasi tumor pada TTG, dengan
menggunakan indeksi pulsatil arteri uterine (the uterine artery pulsatile index/
UAPI). UAPI rendah menggambarkan peningkatan shunting arterio-venous, yang
merupakan karakteristik abnormal neo-angiogenesis tumor.
9

Indeks pulsatil (PI) ditemukan oleh Gosling pada tahun 1976. PI didapat
melalui rumus pengurangan nilai puncak sistolik dengan diastolic, kemudian
dibagi dengan nilai temporal average frequency over 1 cardiac cycle. Sebelum
melakukan pemeriksaan Doppler, harus dilakukan pengaturan program yang ada
di peralatan USG, meliputi transduser, cara pemeriksaan, jumlah dan letak focus,
15
sudut datang gelombang suara, dan diameter sample gate. Arteri uterina
merupakan cabang dari a. iliaka interna yang memperdarahai uterus dan 1/3 atas
vagina. Pemeriksaan Doppler a. uterina dilakukan pada rami ascendens yang
memperdarahi uterus. Tempatkan transduser pada fossa iliaka, tekan tombol
color Doppler, kemudian cari a. iliaka interna (AII) yang memiliki gambaran
Doppler spesifik yaitu selalu ada gambaran aliasing karena velositas AII lebih
cepat dibandingkan kecepatan mesin USG. Arteri uterina akan menyilang AII
menuju ke uterus. Perhatikan arah a. uterina dan diameternya. Tempatkan sample
gate di a.uterina dengan diameter sekitar 60% dari diameter a.uterina. atur arah
sudut datang gelombang suara antara 30-60 derajat. Bila terdapat aliasing,
lakukan penyesuaian dengan mengatur posisi base-line peralatan USG.
11

Penelitian Argawal, dkk. menyimpulkan bahwa skor FIGO 6 dan UAPI 1
merupakan indikasi memulai kemoterapi awal dengan kemoterapi kombinasi,
bukan dengan kemoterapi MTX tunggal. Kombinasi UAPI dan skor FIGO dalam
menentukan jenis kemoterapi pada pasien TTG dapat meningkatkan akurasi
prediksi sebesar 9%.
9

McGrath, dkk. menyimpulkan dalam penelitiannya, pasien TTG risiko rendah
dengan kadar hCG >100.000 sampai <400.000 IU/l dapat diberikan kemoterapi
tunggal, dengan angka remisi 30%, relatif bersifat non-toksik dan hanya akan
memperpanjang waktu perawatan sekitar 2 minggu bila akhirnya diperlukan
penggantian regimen menjadi kemoterapi kombinasi. Langkah ini tidak akan
mempengaruhi angka ketahanan hidup pasien. Sedangkan pasien TTG risiko
rendah dengan kadar hCG >400.000 IU/l direkomendasikan menerima
kemoterapi kombinasi sejak awal. Rekomendasi ini dibuat mengingat regimen
kemoterapi kombinasi (misal EMACO) memiliki toksisitas yang lebih besar
dibandingkan kemoterapi tunggal, misal alopesia, supresi sumsum tulang,
menopause dini, dan keganasan sekunder.
4


16
B. Bagaimana tatalaksana pasien TTG risiko rendah yang resisten terhadap
kemoterapi?
Meskipun MTX dan ACT-D dinilai efektif sebagai terapi TTG risiko rendah,
namun terdapat beberapa kasus resisten terhadap kedua regimen ini. Penelitian di
Charing Cross Hospital menunjukkan bahwa pasien dengan skor FIGO risiko
rendah namun kadar -hCG >100.000 mIU/ml sering membutuhkan kemoterapi
kombinasi. Kemoterapi kombinasi yang direkomendasikan adalah MAC (MTX,
ACT-D, dan Cyclophosphamide) atau EMACO (Etoposide, MTX, ACT-D,
Cyclophosphamide, dan Vincristine). MAC lebih dipilih sebagai regimen
kemoterapi kombinasi karena etoposide (salah satu komponen EMACO)
berhubungan dengan peningkatan kejadian keganasan sekunder.
2
McNeish dalam Soper dan Creasman menuliskan bahwa pasien TTG risiko
rendah yang resisten terhadap kemoterapi dengan kadar hCG <100 mU/ml
disarankan untuk mengganti regimen kemoterapi tunggal menjadi ACT-D,
dimana 89% mengalami respon baik terhadap ACT-D sementara sisanya
membutuhkan kemoterapi kombinasi. Bila kadar hCG >100 mU/ml, pasien
diganti regimen kemoterapi kombinasi yang mengandung etoposide, dimana
98,9% mengalami respon baik setelah pemberian pertama etoposide dan seluruh
pasien akhirnya mengalami remisi.
1

Pilihan kemoterapi kombinasi apabila pasien mengalami resistensi terhadap
MAC dan EMACO adalah :
1,12

1. EMA-PA (Etoposide, MTX, Actinomycin, Cisplatin, dan Adriamycin)
2. EMA-EP (Etoposide, MTX, Actinomycin, Etoposide, dan Platinum)
3. Bila resisten terhadap EMA-EP dapat diberikan alternatif:
a. Paclitaxel-Cisplatin
b. Paclitaxel-Etoposide
c. Paclitaxel-5FU
d. ICE (Ifosfamid, Cisplatin, Etoposide)
e. BEP
17

Tabel 6. Tatalaksana TTG non-metastasis atau TTG metastasis risiko rendah
1. Kemoterapi awal : MTX
2. Pertimbangkan histerektomi bila pasien tidak menginginkan fertilitas
3. Monitor hematologi, fungsi hepar, dan fungsi ginjal sebelum kemoterapi
Monitor kadar serum hCG tiap minggu selama terapi
4. Bila terjadi resistensi terhadap kemoterapi MTX atau terjadi toksisitas akibat
MTX, ganti dengan kemoterapi tunggal alternatif : ACT-D
5. Bila terjadi resistensi terhadap kemoterapi tunggal alternatif, lakukan:
a. Evaluasi metastasis ulang
b. Pertimbangkan histerektomi bila tidak ada metastasis ekstrauterina
c. Kemoterapi kombinasi : MAC atau EMACO
6. Remisi : bila kadar hCG normal pada 3 kali pemeriksaan tiap minggu berturut-
turut. Setelah kadar hCG normal tercapai pertama kali, dilakukan kemoterapi
konsolidasi 1-2 siklus untuk mencegah relaps.
Dikutip dari Soper dan Creasman
1


Pada wanita TTG stadium I yang tidak menginginkan fertilitas lagi,
histerektomi dapat dipertimbangkan untuk memperpendek durasi dan
mengurangi jumlah paparan terhadap regimen kemoterapi untuk mencapai
remisi. Saat dilakukan histerektomi, pasien tetap mendapatkan kemoterapi
tunggal MTX satu siklus. Kemoterapi ini penting sebagai terapi untuk metastasis
tersembunyi yang dapat muncul saat operasi, mengurangi kemungkinan
penyebaran sel-sel tumor yang masih viable selama operasi, dan
mempertahankan kadar sitotoksik kemoterapi pada darah dan jaringan apabila
terjadi penyebaran sel-sel tumor viable selama operasi. Setelah histerektomi,
kemoterapi adjuvant dapat diberikan sampai kadar hCG mencapai normal. Di
New England Trophoblastic Disease Center (NETDC), sebanyak 32 pasien TTG
stadium I telah ditatalaksana dengan histerektomi dan kemoterapi perioperatif.
Tidak ada pasien yang mengalami komplikasi intraoperatif dan perioperatif, tidak
ada pasien yang membutuhkan terapi adjuvant, dan semua pasien mengalami
remisi komplit. Pemberian kemoterapi saat histerektomi aman dilakukan dan
merupakan strategi yang efektif pada pasien TTG stadium I.
1,2,5

18
Tabel 7. Protokol terapi TTG stadium I menurut NETDC
Initial Sekuensial MTX atau ACT-D
Histerektomi (dengan kemoterapi tunggal adjuvant)
Resisten terhadap
MTX dan ACT-D
MAC
EMACO, bila MAC gagal
Histerektomi (dengan kemoterapi kombinasi adjuvant)
Reseksi lokal uterus (untuk lesi yang terlokalisasi, untuk
mempertahankan fertilitas)
Follow up Selama 12 bulan berturut-turut
Diwajibkan menggunakan kontrasepsi
Dikutip dari May, dkk
2

Brewer, dkk. melaporkan angka ketahanan hidup pasien TTG yang
ditatalaksana dengan histerektomi tanpa kemoterapi efektif adalah 40% pada
koriokarsinoma non-metastasis dan hanya 19% pada koriokarsinoma metastasis.
Mayoritas pasien meninggal dalam 2 tahun pasca-histerektomi. Oleh karena itu,
saat ini kemoterapi merupakan terapi primer pada TTG, sedangkan histerektomi
merupakan terapi adjuvant. Hammond dalam Soper dan Creasman melaporkan
pasien TTG non-metastasis dan TTG metastasis risiko rendah yang ditatalaksana
dengan histerektomi karena resisten terhadap kemoterapi primer, dapat mencapai
remisi tanpa memerlukan kemoterapi kombinasi pascaoperasi.

Histerektomi
dapat dilakukan pada kondisi berikut:
13
1. Histerektomi primer dilanjutkan kemoterapi adjuvant pada TTG risiko
rendah yang tidak mengharapkan fertilitas lagi
2. Delayed histerektomi pada TTG non-metastasis atau TTG risiko rendah yang
resisten terhadap kemoterapi primer
3. Salvage histerektomi pada TTG metastasis risiko tinggi dengan batas tumor
ekstrauterin yang minimal dan TTG relaps dengan tumor terbatas pada uterus
4. Tatalaksana pada Plasental site trophoblastic tumor.

Pencitraan preoperatif seperti USG, MRI, arteriografi, dan PET scan dapat
membantu dalam mengidentifikasi lokasi residu tumor dan dapat membantu
persiapan operasi. Bila tumor ukuran besar diidentifikasi dalam uterus,
19
histerektomi dapat dilakukan untuk membuang fokus-fokus resisten obat. Bila
wanita tersebut ingin mempertahankan fertilitasnya, maka reseksi lokal uterus
pada massa tumor dapat direkomendasikan. Reseksi miometrium konservatif ini
dipertimbangkan pada pasien TTG non-metastasis. Pilihan strategi ini harus
dilakukan secara hati-hati pada pasien yang telah dilakukan seleksi. Pasien harus
diinformasikan mengenai risiko obstetri selanjutnya akibat prosedur ini, termasuk
ruptur uteri dan metastasis sistemik. Dua orang pasien di NETDC berhasil
ditatalaksana dengan reseksi lokal dan satu pasien berhasil hamil sampai aterm
dan melahirkan secara seksio sesaria. Behtash, dkk. juga melaporkan seorang
pasien dengan koriokarsinoma dan perforasi uterus yang ditatalaksana dengan
reseksi lokal uterus, dapat mengalami kehamilan sampai aterm tanpa
komplikasi.
2,13
Indikasi reseksi miometrium konservatif adalah:
14,15

1. Kadar hCG <10.000 IU/hari
2. Tidak ada bukti metastasis paru
3. Metastasis paru yang telah terkontrol dengan kemoterapi sebelum operasi.
4. Gambaran lesi terlokalisasi pada miometrium, yang terlihat melalui
pencitraan.
Tatalaksana pasien ini berikutnya adalah :
a. Bila pasien tidak berkeinginan memiliki anak lagi, maka dapat dilakukan
delayed histerektomi untuk memperpendek durasi dan mengurangi jumlah
paparan terhadap regimen kemoterapi untuk mencapai remisi. Mengingat
paritas pasien sudah cukup dan pasien datang kali ini dengan keluhan masih
sering mengalami perdarahan dan nyeri perut bagian bawah, maka dapat
dipertimbangkan histerektomi. Setelah histerektomi, dilakukan evaluasi kadar
-hCG tiap minggu dan dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvant. Kemoterapi
yang dipilih adalah kemoterapi kombinasi : MAC, dan apabila resisten dapat
dilanjutkan dengan EMACO.
b. Bila pasien masih berkeinginan untuk memiliki anak, maka tatalaksana
selanjutnya adalah mengganti regimen kemoterapi. Karena kadar hCG
20
terakhir 9.233 mU/ml, maka dipilih regimen kemoterapi kombinasi yaitu
MAC, dan apabila resisten dapat dilanjutkan dengan EMACO.
c. Saat ini di RSMH, regimen ACT-D tidak tersedia, sehingga pasien ini dapat
diberikan alternative regimen kemoterapi kombinasi seperti: paclitaxel-
cisplatin, paclitaxel-etoposide, paclitaxel-5FU, ICE, atau BEP.

IV. SIMPULAN
1. Sekitar 20% kasus TTG non-metastasis dan TTG metastasis risiko rendah
akan berkembang menjadi resisten kemoterapi, namun >90% akan remisi
setelah penggantian regimen kemoterapi tunggal, dan 10% kasus
membutuhkan kemoterapi kombinasi dengan atau tanpa tindakan operatif
untuk mencapai remisi. Faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko
resistensi terhadap kemoterapi awal meliputi usia pasien (>35 tahun), kadar
hCG (>100.000 mIU/ml), kehamilan sebelumnya non-mola, hasil
histopatologi koriokarsinoma, adanya metastasis, dan skor FIGO >4. Pada
pasien ini, faktor-faktor yang mempengaruhi resistensi kemoterapi adalah
kadar hCG sebelum terapi 121.000 mIU/ml, skor FIGO 6, dan protokol
kemoterapi MTX-Rescuvolin 8 hari.
2. TTG risiko rendah yang resisten terhadap kemoterapi dengan kadar hCG
<100 mIU/ml disarankan untuk mengganti regimen kemoterapi tunggal
menjadi ACT-D. Bila kadar hCG >100 mIU/ml, pasien diganti regimen
kemoterapi kombinasi MAC atau EMACO. Pada wanita TTG stadium I yang
tidak menginginkan fertilitas lagi, histerektomi dapat dipertimbangkan untuk
memperpendek durasi dan mengurangi jumlah paparan terhadap regimen
kemoterapi untuk mencapai remisi. Saat dilakukan histerektomi, pasien tetap
mendapatkan kemoterapi tunggal MTX satu siklus. Reseksi lokal uterus
dapat dilakukan pada TTG non-metastasis dengan lesi yang terlokalisasi.


21
Rujukan
1. Soper J, Creasman W. Gestational trophoblastic disease. In: DiSaia, Creasman eds.
Clinical gynecologic oncology. 7
th
ed. New York: Elsevier, 2007:201-33.
2. May T, Goldstein DP, Berkowitz RS. Current chemotherapeutic management of patients
with gestational trophoblastic neoplasia. Hindawi. 2011:1-12.
3. Kohorn E. The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational
trophoblastic disease: description and critical assessment. Int J Gynecol Cancer.
2000;11:73-4.
4. McGrath S, Short D, Harvey R, Schmid P, Savage PM, Seckl MJ. The management and
outcome of women with post-hydatidiform mole low-risk gestational trophoblastic
neoplasia, but hCG levels in excess of 100.000 IU
-1
. Br J Cancer. 2010;102:810-4.
5. Lurain J. Gestational trophoblastic disease II: classification and management of
gestational trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 2011;6:11-8.
6. Berkowitz RS. Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic disease.
Gynecol Oncol. 2009;112:654-52.
7. Lumsden A, Short D, Lindsay, Sebire N, Adjogate D, Seckl MJ, et al. Treatment
outcomes for 618 women with gestational trophoblastic tumours following a molar
pregnancy at the Charing Cross Hospital 2000-2009. Br J Cancer. 2012;107:1810-4.
8. Ngu S, Chan K. Management of chemoresistant and quiescent gestational trophoblastic
disease. Curr Obstet Gynecol Rep. 2014;3:84-90.
9. Agarwal R, Harding V, Short D, Sebire N, Harbey R, Patel D, et al. Uterine artery
pulsality index: a predictor of methotrexate resistance in gestational trophoblastic
neoplasia. Br J Cancer. 2012;106:1089-94.
10. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011;144:646-
74.
11. Kolegium obstetri dan ginekologi Indonesia. Modul pelatihan keterampilan ultrasonografi
dasar obstetri dan ginekologi. Jakarta, 2013.
12. Pedoman pelayanan medic kanker ginekologi. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia.
Jakarta, 2009:69-76.
13. Behtash N, Ansari S, Sarvi F. Successful pregnancy after localized resection of perforated
uterus in choriocarcinoma and a literarute review. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:445-8.
14. Hanna RK, Soper JT. The role of surgery and radiation therapy in the management of
gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol. 2010;15:593-600.
15. Sudha CP, Sahana M. Chemoresistant gestational trophoblastic neoplasia: a case report. J
Clin Diagnostic Res. 2014;8(7):OD12-13.