Created By Sam.

Ns
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan
NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 1
2. Pola Nafas tidak efektif 2
3. Gangguan Pertukaran gas 3
4. Kurang Pengetahuan 4
5. Risiko Aspirasi 5
. !iperter"ia
#. Ketidaksei"$angan nutrisi kurang dari ke$utuhan tu$uh #
%. &efisit 'olu"e (airan %
). Kele$ihan 'olu"e (airan )
1*. Risiko infeksi 1*
11. +ntoleransi akti,itas 11
12. Kerusakan integritas kulit 12
13. Ke-e"asan 13
14. .akut 14
15. Penurunan -urah /antung 15
1. Perfusi /aringan kardiopul"onal tidak efektif 1
1#. Perfusi /aringan -ere$ral tidak efektif 1#
1%. Perfusi /aringan gastrointestinal tidak efektif 1%
1). Perfusi /aringan renal tidak efektif 1)
2*. &efisit pera0atan diri 2*
21. Risiko gangguan integritas kulit 21
22. Ketidaksei"$angan nutrisi le$ih dari ke$utuhan tu$uh 22
23. N1eri akut 24
24. N1eri Kronis 25
25. Gangguan "o$ilitas fisik 2
2. Risiko trau"a 2%
2#. Risiko +n/ur1 2)
2%. 2ual 31
2). &iare 32
3*. Konstipasi 33
31. Gangguan pola tidur 35
32. Retensi urin 3
33. Kerusakan integritas /aringan 3#
34. Gangguan $od1 i"age 3%
35. 2ane/e"en regi"en terapeutik tidak efektif 3)
3. Kelelahan 4*
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 0
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Bersihan Jalan a!as
tidak e!ekti! berhubungan
dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- yanosis
- !elainan suara nafas
"rales, #hee$ing%
- !esulitan berbi&ara
- 'atuk, tidak efekotif
atau tidak ada
- Produksi sputum
- (elisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
)O:
*espiratory status :
+entilation
*espiratory status :
,ir#ay paten&y
,spiration ontrol
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ----..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
.endemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu "mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips%
.enunjukkan jalan
nafas yang paten
"klien tidak merasa
ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal%
.ampu
mengidentifikasikan
dan men&egah faktor
yang penyebab.
Saturasi O/ dalam
batas normal
0oto thorak dalam
batas normal
Pastikan kebutuhan oral 1 tra&heal
su&tioning.
'erikan O/ --l1mnt, metode---
,njurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2akukan fisioterapi dada jika perlu
!eluarkan sekret dengan batuk atau
su&tion
,uskultasi suara nafas, &atat adanya
suara tambahan
'erikan bronkodilator :
- ---------
- ---------.
- ---------
.onitor status hemodinamik
'erikan pelembab udara !assa basah
)al 2embab
'erikan antibiotik :
--------.
--------.
,tur intake untuk &airan
mengoptimalkan keseimbangan.
.onitor respirasi dan status O/
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengen&erkan sekret
3elaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O/,
Su&tion, Inhalasi.
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 1
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
"ola a!as tidak e!ekti!
berhubungan dengan :
- 4iperventilasi
- Penurunan
energi1kelelahan
- Perusakan1pelemahan
muskulo-skeletal
- !elelahan otot
pernafasan
- 4ipoventilasi sindrom
- )yeri
- !e&emasan
- Disfungsi
)euromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- )afas pendek
DO:
-Penurunan tekanan
inspirasi1ekspirasi
-Penurunan pertukaran
udara per menit
-.enggunakan otot
pernafasan tambahan
-Orthopnea
-Pernafasan pursed-lip
-5ahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
-Penurunan kapasitas
vital
-*espirasi: 6 77 8 /9 :
1mnt
#$%
*espirato
ry status : +entilation
*espiratory status :
,ir#ay paten&y
+ital sign Status
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ---..pasien
menunjukkan keefektifan
pola nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil:
.endemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu "mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips%
.enunjukkan jalan
nafas yang paten "klien
tidak merasa ter&ekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal%
5anda 5anda vital
dalam rentang normal
"tekanan darah, nadi,
pernafasan%
I$%
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
2akukan fisioterapi dada jika perlu
!eluarkan sekret dengan batuk atau
su&tion
,uskultasi suara nafas, &atat adanya
suara tambahan
'erikan bronkodilator :
--------..
--------.
'erikan pelembab udara !assa basah
)al 2embab
,tur intake untuk &airan
mengoptimalkan keseimbangan.
.onitor respirasi dan status O/
'ersihkan mulut, hidung dan se&ret
trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
.onitor adanya ke&emasan pasien
terhadap oksigenasi
.onitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
,jarkan bagaimana batuk efektif
.onitor pola nafas
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 2
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
akikardi
!iperkapnia
"eletihan
#ritabilitas
!ypo$ia
kebingungan
sianosis
%arna kulit abnormal &pu'at(
kehitaman)
!ipoksemia
hiperkarbia
*GD abnormal
p! arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
NOC:
+espiratory Status : Gas
e$'hange
"eseimbangan asam
Basa( ,lektrolit
+espiratory Status :
ventilation
-ital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
kepera%atan selama ./
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
0endemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
0emelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
0endemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih( tidak
ada sianosis dan dyspneu
&mampu mengeluarkan
sputum( mampu bernafas
dengan mudah( tidak ada
pursed lips)
anda tanda vital dalam
rentang normal
*GD dalam batas normal
Status neurologis dalam
batas normal
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
1akukan fisioterapi dada 2ika perlu
"eluarkan sekret dengan batuk atau su'tion
*uskultasi suara nafas( 'atat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator 3
-......./
-......./
Barikan pelembab udara
*tur intake untuk 'airan mengoptimalkan
keseimbangan/
0onitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada(amati kesimetrisan(
penggunaan otot tambahan( retraksi otot
supra'lavi'ular dan inter'ostal
0onitor suara nafas( seperti dengkur
0onitor pola nafas : bradipena( takipenia(
kussmaul( hiperventilasi( 'heyne stokes( biot
*uskultasi suara nafas( 'atat area
penurunan 4 tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
0onitor -( *GD( elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
5elaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tu2uan penggunaan
alat tambahan &O2( Su'tion( #nhalasi)
*uskultasi bunyi 2antung( 2umlah( irama dan
denyut 2antung
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 3
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kurang "engetahuan
'erhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
men&ari informasi, tidak
mengetahui sumber-
sumber informasi.
DS: .enyatakan se&ara
verbal adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
#$%
!o#l#dge : disease
pro&ess
!o#ledge : health
'ehavior
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama -. pasien
menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
kriteria hasil:
Pasien
dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien
dan keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan se&ara
benar
Pasien
dan keluarga mampu
menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
pera#at1tim kesehatan
lainnya
I$ %
!aji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
3elaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
&ara yang tepat.
(ambarkan tanda dan gejala yang
biasa mun&ul pada penyakit, dengan
&ara yang tepat
(ambarkan proses penyakit, dengan
&ara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan &ara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan &ara yang
tepat
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan &ara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan se&ond opinion
dengan &ara yang tepat atau
diindikasikan
;ksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan &ara yang tepat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 4
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Risiko &spirasi
DO:
- Peningkatan
tekanan dalam
lambung
- elevasi tubuh
bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- )(5
- Penekanan reflek
batuk dan gangguan
reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
#$ %
*espiratory Status :
+entilation
,spiration &ontrol
S#allo#ing Status
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama-. pasien tidak
mengalami aspirasi
dengan kriteria:
!lien dapat
bernafas dengan
mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
Pasien mampu
menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan
oral hygiene
3alan nafas paten,
mudah bernafas,
tidak merasa
ter&ekik dan tidak
ada suara nafas
abnormal
I$%
.onitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan
menelan
.onitor status paru
Pelihara jalan nafas
2akukan su&tion jika diperlukan
ek nasogastrik sebelum makan
4indari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan ke&il ke&il
4aluskan obat
sebelumpemberian
)aikkan kepala <=-9> derajat
setelah makan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 5
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit4 trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO4DS:
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
serangan atau
konvulsi &ke2ang)
kulit kemerahan
pertambahan ++
takikardi
"ulit teraba panas4
hangat
NOC:
hermoregulasi
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama...//pasien
menun2ukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 67 8 69C
:adi dan ++ dalam
rentang normal
idak ada
perubahan %arna
kulit dan tidak ada
pusing( merasa
nyaman
NIC :
0onitor suhu sesering mungkin
0onitor %arna dan suhu kulit
0onitor tekanan darah( nadi dan
++
0onitor penurunan tingkat
kesadaran
0onitor ;BC( !b( dan !'t
0onitor intake dan output
Berikan anti piretik:
"elola *ntibiotik:
.........//
Selimuti pasien
Berikan 'airan intravena
"ompres pasien pada lipat paha
dan aksila
ingkatkan sirkulasi udara
ingkatkan intake 'airan dan nutrisi
0onitor D( nadi( suhu( dan ++
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
0onitor hidrasi seperti turgor kulit(
kelembaban membran mukosa)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 6
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
"etidakmampuan untuk
memasukkan atau men'erna
nutrisi oleh karena faktor
biologis( psikologis atau
ekonomi/
DS:
- :yeri abdomen
- 0untah
- "e2ang perut
- +asa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- +ontok rambut yang
berlebih
- "urang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- "on2ungtiva pu'at
- Denyut nadi lemah

NOC:
a/ :utritional status:
*de<ua'y of nutrient
b/ :utritional Status : food
and =luid #ntake
'/ ;eight Control
Setelah dilakukan tindakan
kepera%atan
selama./nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
*lbumin serum
Pre albumin serum
!ematokrit
!emoglobin
otal iron binding 'apa'ity
5umlah limfosit
"a2i adanya alergi makanan
"olaborasi dengan ahli gi>i untuk
menentukan 2umlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
?akinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk men'egah konstipasi
*2arkan pasien bagaimana membuat 'atatan
makanan harian/
0onitor adanya penurunan BB dan gula
darah
0onitor lingkungan selama makan
5ad%alkan pengobatan dan tindakan tidak
selama 2am makan
0onitor turgor kulit
0onitor kekeringan( rambut kusam( total
protein( !b dan kadar !t
0onitor mual dan muntah
0onitor pu'at( kemerahan( dan kekeringan
2aringan kon2ungtiva
0onitor intake nuntrisi
#nformasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
"olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti :G4 P:
sehingga intake 'airan yang adekuat dapat
dipertahankan/
*tur posisi semi fo%ler atau fo%ler tinggi
selama makan
"elola pemberan anti emetik://///
*n2urkan banyak minum
Pertahankan terapi #- line
Catat adanya edema( hiperemik( hipertonik
papila lidah dan 'avitas oval
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 7
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- "ehilangan volume
'airan se'ara aktif
- "egagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- !aus
DO:
- Penurunan turgor
kulit4lidah
- 0embran mukosa4kulit
kering
- Peningkatan denyut
nadi( penurunan
tekanan darah(
penurunan
volume4tekanan nadi
- Pengisian vena
menurun
- Perubahan status
mental
- "onsentrasi urine
meningkat
- emperatur tubuh
meningkat
- "ehilangan berat
badan se'ara tiba-tiba
- Penurunan urine
output
- !0 meningkat
- "elemahan
NOC:
=luid balan'e
!ydration
:utritional Status :
=ood and =luid
#ntake
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama.// defisit
volume 'airan teratasi
dengan kriteria hasil:
0empertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB(
B5 urine normal(
ekanan darah( nadi(
suhu tubuh dalam
batas normal
idak ada tanda
tanda dehidrasi(
,lastisitas turgor kulit
baik( membran
mukosa lembab(
tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Orientasi terhadap
%aktu dan tempat
baik
5umlah dan irama
pernapasan dalam
batas normal
,lektrolit( !b( !mt
dalam batas normal
p! urin dalam batas
normal
#ntake oral dan
intravena adekuat
NIC :
Pertahankan 'atatan intake dan
output yang akurat
0onitor status hidrasi
& kelembaban membran mukosa(
nadi adekuat( tekanan darah
ortostatik )( 2ika diperlukan
0onitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi 'airan &B@: ( !mt (
osmolalitas urin( albumin( total
protein )
0onitor vital sign setiap ABmenit 8
A 2am
"olaborasi pemberian 'airan #-
0onitor status nutrisi
Berikan 'airan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output &BC 8 ACC''42am)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
"olaborasi dokter 2ika tanda 'airan
berlebih mun'ul meburuk
*tur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter 2ika perlu
0onitor intake dan urin output
setiap D 2am
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 8
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Kelebihan Volume
Cairan
Berhubungan dengan :
- 0ekanisme
pengaturan
melemah
- *supan 'airan
berlebihan
DO4DS :
- Berat badan
meningkat pada
%aktu yang
singkat
- *supan berlebihan
dibanding output
- Distensi vena
2ugularis
- Perubahan pada
pola nafas(
dyspnoe4sesak
nafas( orthopnoe(
suara nafas
abnormal &+ales
atau 'rakles)( (
pleural effusion
- Oliguria( a>otemia
- Perubahan status
NOC :
,le'trolit and a'id
base balan'e
=luid balan'e
!ydration
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ "elebihan
volume 'airan teratasi
dengan kriteria:
erbebas dari
edema( efusi(
anaskara
Bunyi nafas bersih(
tidak ada
dyspneu4ortopneu
erbebas dari
distensi vena
2ugularis(
0emelihara tekanan
vena sentral(
tekanan kapiler
paru( output 2antung
dan vital sign DB:
erbebas dari
kelelahan(
NIC :
Pertahankan 'atatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter 2ika diperlukan
0onitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi 'airan &B@: ( !mt (
osmolalitas urin )
0onitor vital sign
0onitor indikasi retensi 4 kelebihan
'airan &'ra'les( C-P ( edema(
distensi vena leher( asites)
"a2i lokasi dan luas edema
0onitor masukan makanan 4 'airan
0onitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
"olaborasi pemberian obat:
////////////////////////////////////
0onitor berat badan
0onitor elektrolit
0onitor tanda dan ge2ala dari
odema
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 9
Created By Sam.Ns
mental(
kegelisahan(
ke'emasan
ke'emasan atau
bingung
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 10
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Risiko infeksi
=aktor-faktor risiko :
- Prosedur #nfasif
- "erusakan 2aringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- 0alnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- #monusupresi
- idak adekuat
pertahanan sekunder
&penurunan !b(
1eukopenia( penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- #munosupresi
- 0alnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat &kerusakan
kulit( trauma 2aringan(
gangguan peristaltik)
NOC :
#mmune Status
"no%ledge : #nfe'tion
'ontrol
+isk 'ontrol
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama.. pasien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
"lien bebas dari
tanda dan ge2ala
infeksi
0enun2ukkan
kemampuan untuk
men'egah timbulnya
infeksi
5umlah leukosit
dalam batas normal
0enun2ukkan
perilaku hidup sehat
Status imun(
gastrointestinal(
genitourinaria dalam
batas normal
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengun2ung bila perlu
Cu'i tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kepera%atan
Gunakan ba2u( sarung tangan
sebagai alat pelindung
Ganti letak #- perifer dan dressing
sesuai dengan petun2uk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung ken'ing
ingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik://///////////////////////////////
0onitor tanda dan ge2ala infeksi
sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k4p
#nspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan( panas(
drainase
0onitor adanya luka
Dorong masukan 'airan
Dorong istirahat
*2arkan pasien dan keluarga tanda
dan ge2ala infeksi
"a2i suhu badan pada pasien
neutropenia setiap E 2am
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 11
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
irah Baring atau
imobilisasi
"elemahan menyeluruh
"etidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan/
DS:
0elaporkan se'ara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan/
*danya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas/
DO :
+espon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
Perubahan ,CG :
aritmia( iskemia
NOC :
Self Care : *D1s
oleransi aktivitas
"onservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
kepera%atan selama ./
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah( nadi dan ++
0ampu melakukan
aktivitas sehari hari &*D1s)
se'ara mandiri
"eseimbangan aktivitas
dan istirahat
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
"a2i adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
0onitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
0onitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi se'ara berlebihan
0onitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas &takikardi( disritmia( sesak
nafas( diaporesis( pu'at( perubahan
hemodinamik)
0onitor pola tidur dan lamanya
tidur4istirahat pasien
"olaborasikan dengan enaga
+ehabilitasi 0edik dalam meren'anakan
progran terapi yang tepat/
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik(
psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda( krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat 2ad%al
latihan di%aktu luang
Bantu pasien4keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
0onitor respon fisik( emosi( sosial dan
spiritual
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 12
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan 3
,ksternal :
- !ipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- "elembaban
- =aktor mekanik &misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka(
tekanan( restraint)
- #mmobilitas fisik
- +adiasi
- @sia yang ekstrim
- "elembaban kulit
- Obat-obatan
#nternal :
- Perubahan status
metabolik
- on2olan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
&obesitas( kekurusan)
- Perubahan status 'airan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
&elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- "erusakan lapisa kulit
&dermis)
- Gangguan permukaan kulit
&epidermis)
NOC :
issue #ntegrity : Skin and
0u'ous 0embranes
;ound !ealing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
kepera%atan selama.//
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
#ntegritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
&sensasi( elastisitas(
temperatur( hidrasi(
pigmentasi)
idak ada luka4lesi
pada kulit
Perfusi 2aringan baik
0enun2ukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan men'egah
ter2adinya sedera
berulang
0ampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
pera%atan alami
0enun2ukkan
ter2adinya proses
penyembuhan luka
NIC : Pressure Management
*n2urkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
!indari kerutan pada tempat tidur
5aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
0obilisasi pasien &ubah posisi pasien)
setiap dua 2am sekali
0onitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak4baby oil pada
derah yang tertekan
0onitor aktivitas dan mobilisasi pasien
0onitor status nutrisi pasien
0emandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
"a2i lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi( dimensi( kedalaman
luka( karakteristik(%arna 'airan( granulasi(
2aringan nekrotik( tanda-tanda infeksi lokal(
formasi traktus
*2arkan pada keluarga tentang luka dan
pera%atan luka
"olaburasi ahli gi>i pemberian diae "P(
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
1akukan tehnik pera%atan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 13
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Keemasan
berhubungan dengan
=aktor keturunan( "risis
situasional( Stress(
perubahan status
kesehatan( an'aman
kematian( perubahan
konsep diri( kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
DO4DS:
- #nsomnia
- "ontak mata kurang
- "urang istirahat
- Berfokus pada diri
sendiri
- #ritabilitas
- akut
- :yeri perut
- Penurunan D dan
denyut nadi
- Diare( mual( kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- *noreksia( mulut kering
- Peningkatan D(
denyut nadi( ++
- "esulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembi'araan
- Sulit berkonsentrasi
NOC :
- "ontrol ke'emasan
- "oping
Setelah dilakukan
asuhan selama
.....klien
ke'emasan teratasi dgn
kriteria hasil:
"lien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
ge2ala 'emas
0engidentifikasi(
mengungkapkan dan
menun2ukkan tehnik
untuk mengontol
'emas
-ital sign dalam
batas normal
Postur tubuh(
ekspresi %a2ah(
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menun2ukkan
berkurangnya
ke'emasan
NIC :
!n"iet# Redution $%enurunan
keemasan&
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
:yatakan dengan 2elas harapan
terhadap pelaku pasien
5elaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
emani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis( tindakan prognosis
1ibatkan keluarga untuk
mendampingi klien
#nstruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
#dentifikasi tingkat ke'emasan
Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan ke'emasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan(
ketakutan( persepsi
"elola pemberian obat anti
'emas:////////
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 14
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
'akut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup(
kebutuhan in2eksi se'ara
mandiri( komplikasi D0(
ditandai dengan
DS : Peningkatan
ketegangan(panik(
penurunan keper'ayaan diri(
'emas
DO :
Penurunan produktivitas(
kemampuan bela2ar(
kemampuan menyelesaikan
masalah( mengidentifikasi
obyek ketakutan(
peningkatan ke%aspadaan(
anoreksia( mulut kering(
diare( mual( pu'at( muntah(
perubahan tanda-tanda vital
NOC :!n"iet# ontrol
(ear ontrol
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama//////takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- 0emiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- 0enggunakan
tehnik relaksasi
- 0empertahankan
hubungan sosial
dan fungsi peran
- 0engontrol respon
takut
NIC:
Co%ing )nhanement
5elaskan pada pasien tentang proses
penyakit
5elaskan semua tes dan pengobatan
pada pasien dan keluarga
Sediakan reninfor'ement positif ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan pera%atan yang
berkesinambungan
"urangi stimulasi lingkungan yang dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan se'ara verbal
perasaan( persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 15
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Penurunan urah *antung
b4d gangguan irama 2antung(
stroke volume( pre load dan
afterload( kontraktilitas
2antung/
DO4DS:
- *ritmia( takikardia(
bradikardia
- Palpitasi( oedem
- "elelahan
- Peningkatan4penurunan
5-P
- Distensi vena 2ugularis
- "ulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria( kaplari refill lambat
- :afas pendek4 sesak nafas
- Perubahan %arna kulit
- Batuk( bunyi 2antung S64SE
- "e'emasan
NOC :
Cardia' Pump
effe'tiveness
Cir'ulation Status
-ital Sign Status
issue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama...penurunan
kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
anda -ital dalam
rentang normal &ekanan
darah( :adi( respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas( tidak ada
kelelahan
idak ada edema paru(
perifer( dan tidak ada
asites
idak ada penurunan
kesadaran
*GD dalam batas normal
idak ada distensi vena
leher
;arna kulit normal
NIC :
,valuasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia 2antung
Catat adanya tanda dan ge2ala penurunan
'ardia' putput
0onitor status pernafasan yang
menandakan gagal 2antung
0onitor balan'e 'airan
0onitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
*tur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
0onitor toleransi aktivitas pasien
0onitor adanya dyspneu( fatigue( tekipneu
dan ortopneu
*n2urkan untuk menurunkan stress
0onitor D( nadi( suhu( dan ++
0onitor -S saat pasien berbaring( duduk(
atau berdiri
*uskultasi D pada kedua lengan dan
bandingkan
0onitor D( nadi( ++( sebelum( selama(
dan setelah aktivitas
0onitor 2umlah( bunyi dan irama 2antung
0onitor frekuensi dan irama pernapasan
0onitor pola pernapasan abnormal
0onitor suhu( %arna( dan kelembaban kulit
0onitor sianosis perifer
0onitor adanya 'ushing triad &tekanan
nadi yang melebar( bradikardi(
peningkatan sistolik)
#dentifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
5elaskan pada pasien tu2uan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
"elola pemberian obat anti aritmia(
inotropik( nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
2antung
"elola pemberian antikoagulan untuk
men'egah trombus perifer
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 16
Created By Sam.Ns
0inimalkan stress lingkungan
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Perfusi *aringan
kardio%ulmonal tidak
efektif b4d gangguan
afinitas !b oksigen(
penurunan konsentrasi
!b( !ipervolemia(
!ipoventilasi( gangguan
transport O2( gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- :yeri dada
- Sesak nafas
DO
- *GD abnormal
- *ritmia
- Bronko spasme
- "apilare refill F 6 dtk
- +etraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
NOC :
Cardia' pump
,ffe'tiveness
Cir'ulation status
issue Prefusion :
'ardia'( periferal
-ital Sign Statusl
Setelah dilakukan
asuhan selama...
ketidakefektifan perfusi
2aringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria
hasil:
ekanan systole
dan diastole dalam
rentang yang
diharapkan
C-P dalam batas
normal
:adi perifer kuat
dan simetris
idak ada oedem
perifer dan asites
Denyut 2antung(
*GD( e2eksi fraksi
dalam batas normal
NIC :
0onitor nyeri dada &durasi(
intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ,CG
*uskultasi suara 2antung dan paru
0onitor irama dan 2umlah denyut
2antung
0onitor angka P( P dan *
0onitor elektrolit &potassium dan
magnesium)
0onitor status 'airan
,valuasi oedem perifer dan denyut
nadi
0onitor peningkatan kelelahan dan
ke'emasan
#nstruksikan pada pasien untuk
tidak menge2an selama B*B
5elaskan pembatasan intake
kafein( sodium( kolesterol dan
lemak
"elola pemberian obat-obat:
analgesik( anti koagulan(
nitrogliserin( vasodilator dan
diuretik/
ingkatkan istirahat &batasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 17
Created By Sam.Ns
Bunyi 2antung
abnormal tidak ada
:yeri dada tidak
ada
"elelahan yang
ekstrim tidak ada
idak ada
ortostatikhipertensi
pengun2ung( kontrol stimulasi
lingkungan)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 18
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Perfusi *aringan
erebral tidak efektif b4d
gangguan afinitas !b
oksigen( penurunan
konsentrasi !b(
!ipervolemia(
!ipoventilasi( gangguan
transport O2( gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status
mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- "esulitan menelan
- "elemahan atau
paralisis ekstrermitas
- *bnormalitas bi'ara
NOC :
Cir'ulation status
:eurologi' status
issue Prefusion :
'erebral
Setelah dilakukan
asuhan selama...
ketidakefektifan perfusi
2aringan 'erebral teratasi
dengan kriteria hasil:
ekanan systole
dan diastole dalam
rentang yang
diharapkan
idak ada
ortostatikhipertensi
"omunikasi 2elas
0enun2ukkan
konsentrasi dan
orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
ke2ang
idak mengalami
nyeri kepala
NIC :
0onitor -
0onitor *GD( ukuran pupil(
keta2aman( kesimetrisan dan reaksi
0onitor adanya diplopia(
pandangan kabur( nyeri kepala
0onitor level kebingungan dan
orientasi
0onitor tonus otot pergerakan
0onitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
0onitor status 'airan
Pertahankan parameter
hemodinamik
inggikan kepala C-EB
o
tergantung
pada konsisi pasien dan order
medis
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 19
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Perfusi *aringan
gastrointestinal tidak efektif
b4d gangguan afinitas !b
oksigen( penurunan
konsentrasi !b( !ipervolemia(
!ipoventilasi( gangguan
transport O2( gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- :yeri
- perut
- 0ual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun4 tidak ada
NOC :
Bo%l ,limination
Cir'ulation status
,le'trolite and *'id
Base Balan'e
=luid Balan'e
!idration
issue perfusion
:abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selama...
ketidakefektifan perfusi
2aringan gastrointestinal
teratasi dengan kriteria hasil:
5umlah( %arna(
konsistensi dan bau
feses dalam batas
normal
idak ada nyeri perut
Bising usus normal
ekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
Distensi vena leher
tidak ada
Gangguan mental(
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
normal
:a( "( Cl( Ca( 0g dan
Biknat dalam batas
normal
idak ada bunyi nafas
tambahan
#ntake output seimbang
idak ada oedem
perifer dan asites
dak ada rasa haus
yang abnormal
0embran mukosa
lembab
!ematokrit dalam batas
normal
NIC :
0onitor -
0onitor elektrolit
0onitor irama 2antung
Catat intake dan output se'ara akurat
"a2i tanda-tanda gangguan
keseimbangan 'airan dan elektrolit
&membran mukosa kering( sianosis(
2aundi'e)
"elola pemberian suplemen elektrolit
sesuai order
"olaborasi dengan ahli gi>i 2umlah kalori
dan 2umlah >at gi>i yang dibutuhkan
Pasang :G 2ika perlu
0onitor output gaster
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 20
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Perfusi *aringan renal tidak
efektif b4d gangguan afinitas
!b oksigen( penurunan
konsentrasi !b( !ipervolemia(
!ipoventilasi( gangguan
transport O2( gangguan aliran
arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- !ematuria
- Oliguria4 anuria
- ;arna kulit pu'at
- Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
Cir'ulation status
,le'trolite and *'id
Base Balan'e
=luid Balan'e
!idration
issue Prefusion : renal
@rinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama...
ketidakefektifan perfusi
2aringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
ekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
idak ada gangguan
mental( orientasi
kognitif dan kekuatan
otot
:a( "( Cl( Ca( 0g(
B@:( Creat dan Biknat
dalam batas normal
idak ada distensi vena
leher
idak ada bunyi paru
tambahan
#ntake output seimbang
idak ada oedem
perifer dan asites
dak ada rasa haus
yang abnormal
0embran mukosa
lembab
!ematokrit dbn
;arna dan bau urin
dalam batas normal
NIC :
Observasi status hidrasi &kelembaban
membran mukosa( D ortostatik( dan
keadekuatan dinding nadi)
0onitor !0( @reum( albumin( total
protein( serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda 'airan berlebih4
retensi &C-P menigkat( oedem( distensi
vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output se'ara
akurat
0onitor -
Pasien !emodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi( kram otot
dan aktivitas ke2ang
Observasi reaksi tranfusi
0onitor D
0onitor B@:( Creat( !0 dan elektrolit
imbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
"a2i status mental
0onitor C
Pasien Peritoneal Dialisis:
"a2i temperatur( D( denyut perifer( ++
dan BB
"a2i B@:( Creat p!( !0( elektrolit
selama prosedur
0onitor adanya respiratory distress
0onitor banyaknya dan penampakan
'airan
0onitor tanda-tanda infeksi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 21
Created By Sam.Ns
sehari-hari/
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 22
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Risiko gangguan
integritas kulit
=aktor-faktor risiko:
,ksternal :
- !ipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- "elembaban udara
- =aktor mekanik
&misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka( tekanan(
restraint)
- #mmobilitas fisik
- +adiasi
- @sia yang ekstrim
- "elembaban kulit
- Obat-obatan
- ,kskresi dan sekresi
#nternal :
- Perubahan status
metabolik
- ulang menon2ol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi &obesitas(
kekurusan)
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
NOC :
- issue #ntegrity : Skin
and 0u'ous
0embranes
- Status :utrisi
- issue
Perfusion:perifer
- Dialiysis *''ess
#ntegrity
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama./ Gangguan
integritas kulit tidak
ter2adi dengan kriteria
hasil:
#ntegritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
0elaporkan adanya
gangguan sensasi
atau nyeri pada
daerah kulit yang
mengalami gangguan
0enun2ukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan men'egah
ter2adinya sedera
berulang
0ampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
pera%atan alami
Status nutrisi adekuat
N+( : Pressure 0anagement
*n2urkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
!indari kerutan padaa tempat tidur
5aga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
0obilisasi pasien &ubah posisi
pasien) setiap dua 2am sekali
0onitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak4baby oil
pada derah yang tertekan
0onitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
0onitor status nutrisi pasien
0emandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
Gunakan pengka2ian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien
&Braden S'ale( Skala :orton)
#nspeksi kulit terutama pada tulang-
tulang yang menon2ol dan titik-titik
tekanan ketika merubah posisi
pasien/
5aga kebersihan alat tenun
"olaborasi dengan ahli gi>i untuk
pemberian tinggi protein( mineral dan
vitamin
0onitor serum albumin dan transferin
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 23
Created By Sam.Ns
&elastisitas kulit)
- Psikogenik
Sensasi dan %arna
kulit normal
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
#ntake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- 1aporan adanya
sedikit aktivitas atau
tidak ada aktivitas
DO:
- 1ipatan kulit tri'ep F
2B mm untuk %anita
dan F AB mm untuk
pria
- BB 2C G di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- 0akan dengan
respon eksternal
&misalnya : situasi
sosial( sepan2ang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
&misal :
memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- "onsentrasi intake
makanan pada
men2elang malam
NOC :
:utritional Status :
food and =luid
#ntake
:utritional Status :
nutrient #ntake
;eight 'ontrol
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ "etidak
seimbangan nutrisi lebih
teratasi dengan kriteria
hasil:
0engerti fa'tor
yang
meningkatkan
berat badan
0engidentfifikasi
tingkah laku
diba%ah kontrol
klien
0emodifikasi diet
dalam %aktu yang
lama untuk
mengontrol berat
badan
Penurunan berat
badan A-2
pounds4mgg
0enggunakan
energy untuk
aktivitas sehari
hari
NIC :
+eight Management
Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara intake
makanan( latihan( peningkatan BB
dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan( gaya hidup
dan fa'tor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan penurunan
BB
Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
"a2i adanya alergi makanan
"olaborasi dengan ahli gi>i untuk
menentukan 2umlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien/
*n2urkan pasien untuk meningkatkan
intake =e
*n2urkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
?akinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
men'egah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 24
Created By Sam.Ns
& sudah dikonsultasikan dengan ahli
gi>i)
*2arkan pasien bagaimana membuat
'atatan makanan harian/
0onitor 2umlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
"a2i kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
+eight redution !ssistane
=asilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
entukan tu2uan penurunan BB
Beri pu2ian4re%ard saat pasien
berhasil men'apai tu2uan
*2arkan pemilihan makanan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 25
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
N#eri akut $erhubungan
dengan:
*gen in2uri &biologi( kimia(
fisik( psikologis)( kerusakan
2aringan
DS:
- 1aporan se'ara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- ingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur &mata sayu(
tampak 'apek( sulit atau
gerakan ka'au(
menyeringai)
- erfokus pada diri sendiri
- =okus menyempit
&penurunan persepsi %aktu(
kerusakan proses berpikir(
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- ingkah laku distraksi(
'ontoh : 2alan-2alan(
menemui orang lain
dan4atau aktivitas( aktivitas
berulang-ulang)
- +espon autonom &seperti
diaphoresis( perubahan
tekanan darah( perubahan
nafas( nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomi'
dalam tonus otot &mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- ingkah laku ekspresif
&'ontoh : gelisah( merintih(
menangis( %aspada(
iritabel( nafas
pan2ang4berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
NOC :
Pain 1evel(
pain 'ontrol(
'omfort level
Setelah dilakukan tinfakan
kepera%atan selama ./
Pasien tidak mengalami
nyeri( dengan kriteria hasil:
0ampu mengontrol nyeri
&tahu penyebab nyeri(
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri(
men'ari bantuan)
0elaporkan bah%a nyeri
berkurang dengan
menggunakan mana2emen
nyeri
0ampu mengenali nyeri
&skala( intensitas( frekuensi
dan tanda nyeri)
0enyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
anda vital dalam rentang
normal
idak mengalami
gangguan tidur
NIC :
1akukan pengka2ian nyeri se'ara
komprehensif termasuk lokasi( karakteristik(
durasi( frekuensi( kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk men'ari
dan menemukan dukungan
"ontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan(
pen'ahayaan dan kebisingan
"urangi faktor presipitasi nyeri
"a2i tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
*2arkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala( relaksasi( distraksi( kompres
hangat4 dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
..///
ingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri( berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
0onitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 26
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
N#eri Kronis
berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-
psikososial kronis
&metastase kanker( in2uri
neurologis( artritis)
DS:
- "elelahan
- akut untuk in2uri ulang
DO:
- *tropi otot
- Gangguan aktifitas
- *noreksia
- Perubahan pola tidur
- +espon simpatis &suhu
dingin( perubahan
posisi tubuh (
hipersensitif( perubahan
berat badan)
N4(3
Comfort level
Pain 'ontrol
Pain level
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ nyeri kronis
pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
idak
ada gangguan tidur
idak
ada gangguan
konsentrasi
idak
ada gangguan
hubungan
interpersonal
idak
ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan se'ara
verbal
NIC :
Pain 0ana2emen
- 0onitor kepuasan pasien terhadap
mana2emen nyeri
- ingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- "elola anti analgetik ///////////
- 5elaskan pada pasien penyebab
nyeri
- 1akukan tehnik nonfarmakologis
&relaksasi( masase punggung)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 27
Created By Sam.Ns
idak
ada tegangan otot
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Gangguan mobilitas
fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme
sel
- "eterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- "urang support
lingkungan
- "eterbatasan ketahan
kardiovaskuler
NOC :
5oint 0ovement :
*'tive
0obility 1evel
Self 'are : *D1s
ransfer
performan'e
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama./gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
NIC :
)"erise thera%# : ambulation
0onitoring vital sign
sebelm4sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
"onsultasikan dengan terapi fisik
tentang ren'ana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat ber2alan dan 'egah
terhadap 'edera
*2arkan pasien atau tenaga
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 28
Created By Sam.Ns
- "ehilangan integritas
struktur tulang
- erapi pembatasan
gerak
- "urang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- #ndeks massa tubuh
diatas 9B tahun
per'entil sesuai dengan
usia
- "erusakan persepsi
sensori
- idak nyaman( nyeri
- "erusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- #ntoleransi
aktivitas4penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
'emas
- "erusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot( kontrol dan atau
masa
- "eengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap( tidak
digunakan(
de'onditioning
- 0alnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan %aktu
reaksi
- "esulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
&penurunan untuk
ber2alan( ke'epatan(
kesulitan memulai
langkah pendek)
"lien meningkat
dalam aktivitas fisik
0engerti tu2uan dari
peningkatan
mobilitas
0emverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
0emperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi &%alker)
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
"a2i kemampuan pasien dalam
mobilisasi
1atih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan *D1s se'ara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan *D1s ps/
Berikan alat Bantu 2ika klien
memerlukan/
*2arkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan 2ika diperlukan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 29
Created By Sam.Ns
- "eterbatasan motorik
kasar dan halus
- "eterbatasan +O0
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- "etidak stabilan posisi
selama melakukan *D1
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Risiko trauma
=aktor-faktor risiko
#nternal:
"elemahan( penglihatan
menurun( penurunan
sensasi taktil( penurunan
koordinasi otot( tangan-
mata( kurangnya edukasi
keamanan(
keterbelakangan mental
NOC :
"no%ledge :
Personal Safety
Safety Behavior : =all
Prevention
Safety Behavior : =all
o''uran'e
Safety Behavior :
Physi'al #n2ury
issue #ntegrity: Skin
and 0u'ous
NIC :
)nvironmental Management safet#
Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
#dentifikasi kebutuhan keamanan
pasien( sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
ri%ayat penyakit terdahulu pasien
0enghindarkan lingkungan yang
berbahaya &misalnya memindahkan
perabotan)
0emasang side rail tempat tidur
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 30
Created By Sam.Ns
,ksternal:
1ingkungan
0embran
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama./klien tidak
mengalami trauma
dengan kriteria hasil:
- pasien terbebas dari
trauma fisik
0enyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
0enempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah di2angkau
pasien/
0embatasi pengun2ung
0emberikan penerangan yang
'ukup
0engan2urkan keluarga untuk
menemani pasien/
0engontrol lingkungan dari
kebisingan
0emindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan pen2elasan pada pasien dan
keluarga atau pengun2ung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit/
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Risiko In*ur#
=aktor-faktor risiko :
,ksternal
- =isik &'ontoh :
ran'angan struktur dan
arahan masyarakat(
bangunan dan atau
perlengkapan3 mode
transpor atau 'ara
perpindahan3 0anusia
atau penyedia
NOC :
+isk "ontrol
#mmune status
Safety Behavior
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama./ "lien tidak
mengalami in2ury
dengan kriterian hasil:
"
lien terbebas dari
'edera
NIC : )nvironment Management
$Mana*emen lingkungan&
Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
#dentifikasi kebutuhan keamanan
pasien( sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
ri%ayat penyakit terdahulu pasien
0enghindarkan lingkungan yang
berbahaya &misalnya memindahkan
perabotan)
0emasang side rail tempat tidur
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 31
Created By Sam.Ns
pelayanan)
- Biologikal & 'ontoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat(
mikroorganisme)
- "imia &obat-
obatan:agen farmasi(
alkohol( kafein( nikotin(
bahan penga%et(
kosmetik3 nutrien:
vitamin( 2enis makanan3
ra'un3 polutan)
#nternal
- Psikolgik &orientasi
afektif)
- 0al nutrisi
- Bentuk darah abnormal(
'ontoh :
leukositosis4leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan(
- rombositopeni
- Si'kle 'ell
- halassemia(
- Penurunan !b(
- #mun-autoimum tidak
berfungsi/
- Biokimia( fungsi
regulasi &'ontoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- !ipoksia 2aringan
- Perkembangan usia
&fisiologik( psikososial)
- =isik &'ontoh :
kerusakan kulit4tidak
utuh( berhubungan
dengan mobilitas)
"
lien mampu
men2elaskan
'ara4metode
untukmen'egah
in2ury4'edera
"
lien mampu
men2elaskan fa'tor
risiko dari
lingkungan4perilaku
personal
0
ampumemodifikasi
gaya hidup
untukmen'egah in2ury
0
enggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
0
ampu mengenali
perubahan status
kesehatan
0enyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
0enempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah di2angkau pasien/
0embatasi pengun2ung
0emberikan penerangan yang 'ukup
0engan2urkan keluarga untuk
menemani pasien/
0engontrol lingkungan dari
kebisingan
0emindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan pen2elasan pada pasien dan
keluarga atau pengun2ung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit/
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 32
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Mual berhubungan
dengan:
- Pengobatan: iritasi
gaster( distensi gaster(
obat kemoterapi( toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia &"*D(
@remia)( nyeri 2antung(
tumor intra abdominal(
penyakit oesofagus 4
pankreas/
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri(
N4(3
Comfort level
!idrasil
:utritional Status
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ mual pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
0elapor
kan bebas dari mual
0engide
NIC :
=luid 0anagement
- Pen'atatan intake output se'ara
akurat
- 0onitor status nutrisi
- 0onitor status hidrasi
&"elembaban membran mukosa(
vital sign adekuat)
- *n2urkan untuk makan pelan-
pelan
- 5elaskan untuk menggunakan
napas dalam untuk menekan
reflek mual
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 33
Created By Sam.Ns
takut( 'emas/
DS:
- !ipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- 0enyatakan mual 4
sakit perut
ntifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
:utrisi
adekuat
Status
hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa
baik( tidak ada rasa
haus yang abnormal(
panas( urin output
normal( D( !C
normal
- Batasi minum A 2am sebelum( A
2am sesudah dan selama makan
- #nstruksikan untuk menghindari
bau makanan yang menyengat
- Berikan terapi #- kalau perlu
- "elola pemberian anti emetik////////
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 34
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Diare berhubungan
dengan
- psikologis: stress
dan 'emas tinggi
- Situasional: efek
dari medikasi(
kontaminasi(
penyalah gunaan
laksatif( penyalah
gunaan alkohol(
radiasi( toksin(
makanan per :G
- =isiologis: proses
infeksi( inflamasi(
iritasi(
malabsorbsi(
parasit
DS:
- :yeri perut
- @rgensi
- "e2ang perut
DO:
- 1ebih dari 6 $ B*B
perhari
- Bising usus hiperaktif
N4(3
Bo%l ,limination
=luid Balan'e
!idration
,le'trolit and *'id
Base Balan'e
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ diare pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
idak
ada diare
=eses
tidak ada darah dan
mukus
:yeri
perut tidak ada
Pola
B*B normal
,lektrolit
normal
*sam
basa normal
!idrasi
baik &membran
mukosa lembab(
tidak panas( vital sign
normal( hematokrit
dan urin output dalam
batas norma1
NIC :
Diare 0anagement
- "elola pemeriksaan kultur
sensitivitas feses
- ,valuasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
- ,valuasi 2enis intake makanan
- 0onitor kulit sekitar perianal
terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
- *2arkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare
- #nstruksikan pada pasien dan
keluarga untuk men'atat %arna(
volume( frekuensi dan konsistensi
feses
- *2arkan pada pasien tehnik
pengurangan stress 2ika perlu
- "olaburasi 2ika tanda dan ge2ala
diare menetap
- 0onitor hasil 1ab &elektrolit dan
leukosit)
- 0onitor turgor kulit( mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- "onsultasi dengan ahli gi>i untuk
diet yang tepat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 35
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Konsti%asi berhubungan
dengan
o=ungsi:kelemahan otot
abdominal( *ktivitas fisik
tidak men'ukupi
oPerilaku defekasi tidak
teratur
oPerubahan lingkungan
ooileting tidak adekuat:
posisi defekasi( privasi
oPsikologis: depresi( stress
emosi( gangguan mental
o=armakologi: antasid(
antikolinergis(
antikonvulsan(
antidepresan( kalsium
karbonat(diuretik( besi(
overdosis laksatif( :S*#D(
opiat( sedatif/
o0ekanis:
ketidakseimbangan
elektrolit( hemoroid(
gangguan neurologis(
obesitas( obstruksi pas'a
bedah( abses rektum(
tumor
o=isiologis: perubahan pola
makan dan 2enis
makanan( penurunan
motilitas gastrointestnal(
dehidrasi( intake serat dan
'airan kurang( perilaku
makan yang buruk
DS:
- :yeri perut
- "etegangan perut
- *noreksia
N4(3
Bo%l ,limination
!idration
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ konstipasi
pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Pola
B*B dalam batas
normal
=eses
lunak
Caira
n dan serat
adekuat
*ktivit
as adekuat
!idras
i adekuat
NIC :
0ana2emen konstipasi
- #dentifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- 0onitor tanda-tanda ruptur
bo%el4peritonitis
- 5elaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada pasien
- "onsultasikan dengan dokter
tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
- "olaburasi 2ika ada tanda dan
ge2ala konstipasi yang menetap
- 5elaskan pada pasien manfaat diet
&'airan dan serat) terhadap
eliminasi
- 5elaskan pada klien konsekuensi
menggunakan la$ative dalam
%aktu yang lama
- "olaburasi dengan ahli gi>i diet
tinggi serat dan 'airan
- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- Sediakan priva'y dan keamanan
selama B*B
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 36
Created By Sam.Ns
- Perasaan tekanan pada
rektum
- :yeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- 0ual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- =eses dengan darah
segar
- Perubahan pola B*B
- =eses ber%arna gelap
- Penurunan frekuensi B*B
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- =eses keras
- Bising usus hipo4hiperaktif
- eraba massa abdomen
atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- 0untah
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 37
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Gangguan %ola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua(
ke'emasan( agen
biokimia( suhu tubuh( pola
aktivitas( depresi(
kelelahan( takut(
kesendirian/
- 1ingkungan : kelembaban(
kurangnya priva'y4kontrol
tidur( pen'ahayaan(
medikasi &depresan(
stimulan)(kebisingan/
=isiologis : Demam( mual(
posisi( urgensi urin/
DS:
- Bangun lebih a%al4lebih
lambat
- Se'ara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi
tidur +,0
- Penurunan proporsi
pada tahap 6 dan E
tidur/
- Peningkatan proporsi
pada tahap A tidur
- 5umlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
N4(3
*n$iety Control
Comfort 1evel
Pain 1evel
+est : ,$tent and
Pattern
Sleep : ,$tent ang
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ gangguan
pola tidur pasien
teratasi dengan
kriteria hasil:
5umla
h 2am tidur dalam
batas normal
Pola
tidur(kualitas dalam
batas normal
Peras
aan fresh sesudah
tidur4istirahat
0amp
u mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
NIC :
Sleep ,nhan'ement
- Determinasi efek-efek medikasi
terhadap pola tidur
- 5elaskan pentingnya tidur yang
adekuat
- =asilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur &memba'a)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- "olaburasi pemberian obat tidur
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 38
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Retensi urin
berhubungan dengan:
ekanan uretra
tinggi(blo'kage(
hambatan reflek( spingter
kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- erdapat urine residu
- #nkontinensia tipe
luapan
- @rin output
sedikit4tidak ada
N4(3
@rinary elimination
@rinary Contiunen'e
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ retensi urin
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
"andung
kemih kosong
se'arapenuh
idak
ada residu urine
FACC-2CC ''
#ntake
'airan dalam rentang
normal
Bebas
dari #S"
idak
ada spasme bladder
Balan'e
'airan seimbang
NIC :
@rinary +etention Care
- 0onitor intake dan output
- 0onitor penggunaan obat
antikolinergik
- 0onitor dera2at distensi bladder
- #nstruksikan pada pasien dan
keluarga untuk men'atat output
urine
- Sediakan priva'y untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen/
- "ateterisaai 2ika perlu
- 0onitor tanda dan ge2ala #S"
&panas( hematuria( perubahan bau
dan konsistensi urine)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 39
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Kerusakan integritas
*aringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi( iritasi
kimia &ekskresi dan
sekresi tubuh( medikasi)(
defisit 'airan( kerusakan
mobilitas fisik(
keterbatasan
pengetahuan( faktor
mekanik &tekanan(
gesekan)(kurangnya
nutrisi( radiasi( faktor
suhu &suhu yang ekstrim)
DO :
- "erusakan 2aringan
&membran mukosa(
integumen( subkutan)
N4(3
issue integrity : skin
and mu'ous
membranes
;ound healing :
primary and
se'ondary intention
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ kerusakan
integritas 2aringan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Perfusi
2aringan normal
idak
ada tanda-tanda
infeksi
"etebala
n dan tekstur 2aringan
normal
0enun2u
kkan pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit dan
men'egah ter2adinya
'idera berulang
0enun2u
kkan ter2adinya
proses penyembuhan
luka
NIC :
Pressure uler %revention
+ound are
- *n2urkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
- 5aga kulit agar tetap bersih dan
kering
- 0obilisasi pasien &ubah posisi
pasien) setiap dua 2am sekali
- 0onitor kulit akan adanya
kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak4baby oil
pada daerah yang tertekan
- 0onitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- 0onitor status nutrisi pasien
- 0emandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
- "a2i lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi( dimensi(
kedalaman luka( karakteristik(%arna
'airan( granulasi( 2aringan nekrotik(
tanda-tanda infeksi lokal( formasi
traktus
- *2arkan pada keluarga tentang luka
dan pera%atan luka
- "olaborasi ahli gi>i pemberian diet
"P( vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- 1akukan tehnik pera%atan luka
dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- !indari kerutan pada tempat tidur
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 40
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Gangguan bod# image
berhubungan dengan:
Biofisika &penyakit kronis)(
kognitif4persepsi &nyeri
kronis)( kultural4spiritual(
penyakit( krisis situasional(
trauma4in2ury( pengobatan
&pembedahan( kemoterapi(
radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif
tentang tubuh
- Se'ara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi
tubuh
- "ehilangan bagian
tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
N4(3
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ gangguan
body image
pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Body
image positif
0amp
u mengidentifikasi
kekuatan personal
0endi
skripsikan se'ara
faktual perubahan
fungsi tubuh
0emp
ertahankan
interaksi sosial
NIC :
Body image enhan'ement
- "a2i se'ara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
- 0onitor frekuensi mengkritik
dirinya
- 5elaskan tentang pengobatan(
pera%atan( kema2uan dan
prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
- #dentifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
- =asilitasi kontak dengan individu
lain dalam kelompok ke'il
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 41
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Mane*emen regimen
tera%eutik tidak efektif
berhubungan dengan:
"onflik dalam memutuskan
terapi( konflik keluarga(
keterbatasan pengetahuan(
kehilangan kekuatan( defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tu2uan
pengobatan4program
pen'egahan
- Pernyataan keluarga
dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan4pera%atan(
- Pernyataan keluarga
dan pasien tidak
mendukung4 tidak
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit
atau skuelle
DO :
- Per'epatan ge2ala-
ge2ala penyakit
N4(3
Complien'e
Behavior
"no%ledge :
treatment regimen
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./
mane2emen regimen
terapeutik tidak efektif
pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
0eng
embangkan dan
mengikuti regimen
terapeutik
0amp
u men'egah
perilaku yang
berisiko
0eny
adari dan men'atat
tanda-tanda
perubahan status
kesehatan
NIC :
Self 0odifi'ation assistan'e
- "a2i pengetahuan pasien tentang
penyakit( komplikasi dan
pengobatan
- #ntervie% pasien dan keluarga
untuk mendeterminasi masalah
yang berhubungan dengan
regimen pengobatan tehadap
gaya hidup
- !argai alasan pasien
- !argai pengetahuhan pasien
- !argai lingkungan fisik dan sosial
pasien
- Sediakan informasi tentang
penyakit( komplikasi dan
pengobatan yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk
melan2utkan pengobatan yang
berkesinambungan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 42
Created By Sam.Ns
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis:
ke'emasan( gaya
hidup yang
membosankan(
depresi( stress
- 1ingkungan:
kelembaban( 'ahaya(
kebisingan( suhu
- Situasi: "e2adian
hidup yang negatif(
- Psikologis: *nemia(
status penyakit(
malnutrisi( kondisi
fisik yang buruk(
gangguan tidur/
DS:
- Gangguan
konsentrasi
- idak tertarik pada
lingkungan
- 0eningkatnya
komplain fisik
- "elelahan
- Se'ara verbal
menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- "etidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- "etidakmampuan
mendapatkan energi
sesudah tidur
- "urang energi
- "etidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik
N4(3
!tivit#
'ollerane
)nerg#
Conservation
Nutritional
,tatus: )nerg#
Setelah dilakukan
tindakan kepera%atan
selama ./ kelelahan
pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
"ema
mpuan aktivitas
adekuat
0emp
ertahankan nutrisi
adekuat
"esei
mbangan aktivitas
dan istirahat
0eng
gunakan tehnik
energi konservasi
0emp
ertahankan
interaksi sosial
0engi
dentifikasi faktor-
faktor fisik dan
psikologis yang
menyebabkan
kelelahan
0emp
ertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
NIC :
)nerg# Management
- 0onitor respon kardiorespirasi
terhadap aktivitas &takikardi(
disritmia( dispneu( diaphoresis(
pu'at( tekanan hemodinamik dan
2umlah respirasi)
- 0onitor dan 'atat pola dan 2umlah
tidur pasien
- 0onitor lokasi ketidaknyamanan
atau nyeri selama bergerak dan
aktivitas
- 0onitor intake nutrisi
- 0onitor pemberian dan efek
samping obat depresi
- #nstruksikan pada pasien untuk
men'atat tanda-tanda dan ge2ala
kelelahan
- *2arkan tehnik dan mana2emen
aktivitas untuk men'egah kelelahan
- 5elaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
- "olaborasi dengan ahli gi>i tentang
'ara meningkatkan intake makanan
tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
- *n2urkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi &memba'a(
mendengarkan musik)
- ingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 43
Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2!!, Page 44