BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GERONTIK PADA Ny. R
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
DI PANTI
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama
Umur
Alamat
Pendidikan
Jenis kelamin
Suku
Agama
Status perkawinan
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian

: Ny.R
: 69 tahun
: Ngadirejo
: SD
: Perempuan
: Jawa
:Islam
: Janda
: 24 September 2012
: 17 januari 2014

b. Identitas penanggung jawab

Ditanggung oleh Anak laki-laki kandung :
Nama
:A
2. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk panti
Klien mengatakan klien di suruh masuk kepanti oleh anak
kandungnya oleh karena di rumah tidak ada yang mengurus.
b. Keluhan utama
Badan dan kedua telapak tangan klien gatal-gatal dan terasa panas
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sering kedua telapak tangan dan badan gatal
dan terasa panas hampir tiap hari ditambah jika makan ikan asin
dan daging ayam semakin gatal,
d. Keluhan yang menyertai
Klien mengatakan ada batuk dan pusing tapi hanya kadang-kadang
saja
e. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan mempunyai penyakit darah tinggi

f. Riwayat alergi
Klien mengatakan semenjak sakit klien alergi makanan ikan mas
dan daging ayam
g. Tindakan yang dilakukan saat sakit
Klien mengatakan bila sakit selalu berobat ke dokter dan selalu
minum obat
h. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya juga pernah mengalami
gatal-gatal seperti ini, tapi tidak mengetahui

bahwa

yang

dialaminya saat ini adalah dermatitis

i. Genogram

Keterangan :
: Laki laki sudah meninggal
: Perempuan sudah meninggal
: Perempuan yang masih hidup
: Laki-laki yang masih hidup
: Klien
: Menikah
j. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 92 kali/menit
Suhu
: 37,50 C
Respirasi
: 22 kali/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Klien tampak sehat, klien berjalan memakai tongkat, klien
mengatakan sedikit batuk dan pusing tapi hanya kadang- kadang.
b. Sistem pernafasan
Anamnese :
Klien
mengatakan sedikit batuk, tapi hanya kadang

kadang, pola nafas teratur.

Inspeksi :

Hidung tampak bersih, tampak simetris, septum berada

ditengah
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru, batas paru

normal interkostal 1-6 kanan dan kiri.

Auskultasi:
Terdengar suara vesicular di seluruh lapang paru, bronchial
terdengar di suprasternal notch dan suara bronchovesikular

terdengar di percabangan trakea.

c. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi:
Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada tanda-tanda
epitaksis, tidak terlihat cyanosis di sekitar bibir,

mulut ataupun ekstremitas.

Palpasi:
Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicularis sinistra,
tidak ada edema pitting ataupun non-pitting. Tidak

ada pembesaran jantung.

Perkusi:
Terdengar bunyi pekak di ICS 2-5 mid clavicularis

sinistra.
Auskultasi:
o Tidak terdengar bunyi jantung tambahan
seperti murmur ataupun gallop.
o Bunyi jantung I terdengar di ICS 4 linea
sternalis sinistra dan ICS 5 midclavicularis
sinistra, teratur, HR 92x/menit.
o Bunyi jantung II terdengar di ICS 2 linea
sternalis dekstra dan ICS 2 linea sternalis

sinistra, teratur.
d. Sistem integument
Inspeksi:
Kulit berwarna sawo matang ,tampak kemerahan dikedua
telapak tangan , bercak-bercak merah di punggung tampak
ada lesi dileher akibat garukan.
Palpasi:

Kulit teraba kering dan kasar, turgor kulit lama kembali

setelah dicubit, akral hangat.
e. Sistem gastrointestinal
Klien mengatakan tidak memiliki gastritis, klien memiliki pantang
dalam makanan seperti makan ikan mas dan ayam , klien memiliki
pola makan yang teratur.
f. Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK lancar dan tidak terasa sakit saat BAK,
klien mengatakan minum sekitar 3 gelas / hari dan tidak terdapat
nyeri di bagian pinggang.
g. Sistem musculoskeletal
Inspeksi:
Tidak ada tremor di ekstremitas atas maupun bawah, ada
kelemahan

di

kedua

ekstremitas,

jari

jari

sulit

digerakkan ,kekuatan kaki sudah menurun.

Palpasi:
Akral hangat.
h. Sistem gastroreproduksi
Klien mengatakan sudah tidak menstruasi lagi, klien memiliki 3
orang anak, 2 anak perempuan 1 laki-laki.
i. Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit diabetes.
j. Sistem pancaindra
Klien mengatakan matanya sudah berkurang fungsinya, klien
sudah susah untuk membedakan warna, klien juga mengatakan
pendengarannya sudah berkurang.
4. Pengkajian fungsional
a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori bantuan minimal dalam :
Makan, kontinensia (BAB/BAK) , menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi.
b. Kemampuan melakukan aktivitas harian ( activity daily living/ADL )
dengan Barthel Indeks
Klien termasuk dalam kategori bantuan minimal dalam :
Makan, kontinensia (BAB/BAK) , menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi

No

Action

Tidak

Bantu

Bantu

Bantu

Mandi

mampu

an

an

an

ri

melakuk

tinggi

sedan

minim

al

10

12

15

10

(jika 0

an
sendiri
1.

Makan

(jika 0

makan

perlu

dipotong = perlu
bantuan)
2.

Bergerak/
berpindah dari
kursi roda ke
tempat tidur
dankembali
(termasukduduk
di tempat tidur)

3.

Kebersihan diri
(mencuci
muka,menyisir
rambut,mencukur
dan
membersihkan
gigi)

4.

Masuk dankeluar
toilet(memegang
pakaian,mengusa
p, membersihkan,
menyiram)

5.

Mandi sendiri

6.

Berjalan

tidak

mampu

jalan,mampu
menggunakan
kursi roda)
7.

Naik dan turun 0

10

10

10

10

tangga
8.

Memakai

baju 0

(termasuk
mengikat

tali

sepatu,mengenca
ngakan
baju/aksesoris)
9.

Mengontrol
buang air besar

10

Mengontrol
buang air kecil
Total

nilai

dan

interpretasi : 69,
ketergantungan
sedang
5. Pengkajian Status Mental
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPSMQ).
Benar

Salah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa
nama
presiden

Indonesia

7.
8.

sekarang?
Siapa
nama

9.
10.

sebelumnya
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20

Indonesia

dan

tetap

pengurangan 3 dari setiap angka baru,

semua secara menurun

presiden

Skor total : 6
Jadi klien masuk kedalam kategori kerusakan intelektual sedang.
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
mini mental status exam (MMSE)
NO

Aspek kognitif

Nilai max

Nilai klien

Kriteria

1.

Orientasi

Menyebutkan dengan benar:

- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari Bulan

3
Dimana
berada:

sekarang

kita

2.

Registrasi

Negara
Provinsi
Kota
Panti
Kamar no

Sebutkan nama 3 objek

(sebelunya

pemeriksa

menyebutkan

objek

dalam waktu sau detik,

3.

Perhatian

4.

kalkulasi
Mengingat

5.

Bahasa

dan 5

kemudian tanyakan pada

klien ketiga objek tadi)
- jam
- pulpen
- kunci

1
Minta klien untuk memulai
dari angka 100 kemudian
1

dikurangi

7,

lakukan

sampai 5X
Minta

klien

untuk

mengulangi ketiga objek

1

pada no 2. bila klien benar

berikan

poinuntuk

masing-masing objek yang

sudah benar
Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan apa
namanya (2)
Minta

klien

untuk

mengulang kata berikut:

 tak ada jika, dan, atau,

tetapi (1)
Minta

klien

untuk

mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah:
(3)
ambil kertas ditangan
anda, lipat 2 dan taruh
dilantai
-

ambil kertas ditangan

anda
lipat 2
taruh dilantai

Perintahkan

klien

untuk

melakukan aktivitas sesuai

perintah dan berikan 1 poin
-

Tutup mata anda

Perintahkan

pada

klien

untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar
-

tulis satu kalimat

Menyalin gambar

Skor : 11
Jadi interpretasi hasilnya: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental.

6. Pengkajian psikososial
a. Kemampuan sosialisasi klien saat ini
Klien mampu bersosialisasi baik dengan orang lain

b. Sikap klien terhadap orang lain

Sikap yang ditunjukan klien saat bersosialisasi adalah baik dan ramah
c. Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Harapan klien dalam melakukan sosialisasi adalah untuk menambah
teman mengobrol agar tidak kesepian
d. Kepuasan klien dalam bersosialisasi
Puas, karena dengan bersosialisasi klien dapat berbagi pengalaman
e. Penerimaan klien terhadap kondisinya saat ini
Klien mnerima keadaan yang sekarang, beliau selalu
f. Status emosional klien
Emosi klien stabil
7. Pengkajian Spiritual
a. Agama dan Tuhan sangat penting bagi klien
b. Sumber kekuatan hanya Allah dan para petugas panti yang membantu
klien
c. Praktek keagamaan sangat penting bagi klien
d. Keadaan saat ini agak menyulitkan klien untuk beribadah mengaji,
karena tidak kuat berjalan terkecuali jika guru ngaji mendatangi ke
ruangan klie
B. Analisa Data
Data

Problem

Etiologi

DS : Klien mengatakan
Kerusakan integritas
badan dan kedua telapak kulit
tangan gatal-gatal dan
terasa panas

Invasi Bakteri

Klien mengatakan selalu

menggaruk apabila gatal
DO :
Telapak tangan tampak
kemerahan
Bercak-bercak merah di
punggung
Tampak ada lesi dileher
akibat garukan
TD : 150/90 mmHg
N:92x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 37,5 0 C
DS : Klien mengatakan
kedua telapak tangan
gatal dan terasa panas
DO:
Tampak kemarahan
dikedua tangan
Ada bercak merah
dipunggung
Tampak ada lesi dileher
akibat garukan
TD : 150/90 mmHg
N:92x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 37,5 0 C

Resiko infeksi

Ketidakadekuattan
pertahanan primer

DS : Klien mengatakan
kurang mengetahui
tentang penyakit yang
dialaminya saat ini

Kurangnya pengetahuan

Jalannnya Penyakit
Dermatitis

DO :
Klien terlihat bingung
Klien tidak tahu ketika
ditanya tentang
penyakitnya

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan invasi bakteri
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuattan pertahanan primer
3. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan jalannya penyakit dermatitis

D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
Dx

Tujuan

Intervensi

1.

Tujuan : Integritas Normal

1. Pertahankan agar
kuku tetap terpotong
pendek dan bersih

Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan invasi
bakteri

Kriteria Hasil :
a. Klien
mengungkapkan
tidak gatal-gatal

2. Oleskan salep/
taburkan bedak pada
daerah gatal 3 kali

b. Pasien tampak
nyaman

sehari
3. Pertahankan agar
sprei tetap bersih
dan rapi
4. Menganjurkan
klien mandi 2 kali
sehari menggunakan
sabun
5. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat antiinflamasi
atau obat gatal

Resiko
infeksi Tujuan : Mencegah atau
berhubungan
menurunkan resiko infeksi
dengan
Kriteria Hasil :
ketidakadekuattan
pertahanan primer
a. Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi

1. Observasi tandatanda vital dan

KU klien

b. Mendeskripsikan
proses
penularan
penyakit , penularan
serta
penatalaksanaannya

2. Anjurkan klien
untuk
tidak
menggaruk karna
akan
menyebabkan
lesi lebih parah
dan
menimbulkan
infeksi

c. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi

3. Inspeksi
kulit
terhadap
kemerahan dan
panas
4. Tekankan
pentingnya cuci
tangan

3.

Kurang
pengetahuan

Tujuan : Agar klien tahu

mengenai penyakitnya
dengan KH :

5. Kolaborasi
dalam pemberian
obat antibiotik

Berhubungan
dengan
jalannya
penyakit dermatitis

a. Klien mengerti
tentang dermatitis
b. Klien tahu tanda
gejala dermatitis
c. Klien mengerti
perawatan pada
penyakitnya
d. Klien melakukan
perubahan pola
hidup

1. Jelaskan
patofisiologi
penyakit
2. Gambarkan
tanda
dan
gejala
dermatitis
3. Berikan
Informasi
tentang
penyakit yang
diderita klien
4. Berikan
penjelasan
tentang
tindakan atau
pengobatan
yang
akan
dilakukan

E. Implementasi
No Hari/Tangga/Waktu

No

Implementasi

Respon

TTd

Dx
1.

Kamis 17 Januari
2014
Jam 06.30 WIB

1,2,3 Mengobservasi
KU klien dan
mengobservasi
tanda-tanda infeksi

DS : Klien
mengatakan
seluruh badan
dan kedua
telapak tangan
terasa gatal dan
panas
DO : TD :
150/90 mmHg
N : 92
x/mnt
S : 37,5
0

C
RR : 22

x/mnt
Telapak tangan
tampak
kemerahan
,bintik bintik
merah di
punggung
Tampak ada lesi
dileher akibat
garukan

2.

Kamis 17 Januari
2014
Jam 06.35 WIB

1,2

Menganjurkan
klien untuk tidak
menggaruk karna
akan
menyebabkan lesi

DS : Klien
bersedia
DO : Klien
tampak mengerti

3.

Kamis 17 Januari
2014

Jam 07.30 WIB

4.

Kamis, 17 Januari
2014

Jam 07.35 WIB

5.

Kamis ,17 Januari

2014

1,2

Jam 09.00 WIB

6.

Kamis, 17 Januari
2014

Jam 11.30 WIB

7.

Kamis, 17 Januari
2014
Jam 13.00 WIB

bertambah parah
dan infeksi

dan paham

Menaburkan
bedak pada daerah
yang gatal

DS: Klien
bersedia

Mengoleskan
salep pada bercak
merah dipunggung

DS : Klien
bersedia

Menganjurkan
klien untuk tetap
mempertahankan
kuku agar tetap
pendek dan bersih

DS : Klien
bersedia

Memberikan obat
antibiotik oral
untuk diminum 3x
sehari
(pagi,siang,malam
)

DS : -

Menganjurkan
klien untuk mandi
2 x sehari
menggunakan
sabun

DS : Klien
bersedia

DO : Klien
tampak lebih
nyaman

DO : Klien
tampak lebih
nyaman

DO : Klien
tampak paham
dan mengerti
apa yang
disampaikan
oleh perawat

DO : Diberikan
obat oral
antibiotic

DO : Klien
tampak paham
dan mengerti
apa yang
disampaikan
oleh perawat

8.

Kamis , 17 Januari
2014

Menganjurkan
untuk tetap
mempertahankan
lingkungan yang
bersih : misalnya
menjaga
kebersihan sprei
agar tetap bersih
dan rapi

DS : Klien
tampak bersedia

Memberikan
edukasi tentang
cuci tangan
dengan baik dan
benar, dilakukan
sblm dan sesudah
makan mencegah
infeksi

DS : Klien
Kooperatif

Memberikan

DS : Klien

2014

informasi tentang

mengatakan

Jam 13.40 WIB

penyakit yang

bersedia

diderita klien

DO : Klien

Jam 13.15 WIB

9.

Kamis, 17 Januari
2014

Jam 13.30 WIB

10. Kamis, 17 Januari

DO : Klien
tampak paham
dan mengerti
apa yang
disampaikan
oleh perawat

DO: Klien
terlihat
mengaplikasika
n cuci tangan
dengan sabun
sebelum makan

masih tampak
11. Jumat, 18 Januari
2014
Jam 09.00 WIB

1,2,

Mengukur tanda-

bingung
DS
:

tanda vital

mengatakan

klien

masih

terasa

gataldikedua
telapak

tangan

dan badan
DO :
TD:

150/80

mmHg
N : 90 x/mnt
S : 37,5 0 C

RR : 20 x/mnt

12. Jumat , 18 Januari

13

Menaburkan

DS :

2014

bedak pada area

bersedia

Jam 09.30 WIB

yang gatal

DO:

Klien

tampak

lebih

Mengoleskan

nyaman
DS :

Klien

2014

salep pada bintik

bersedia

Jam 09.35 WIB

merah dipunggung

DO:

Jumat , 18 Januari

Klien

Klien

tampak nyaman
14

Jumat , 18 Januari

1,2

Memberikan obat

DS

Klien

2014

oral untuk

bersedia

Jam 09.50 WIB

mengurangi gatal

langsung

dan obat antibiotik

meminum
obatnya
DO

telah

diberikan
oral

obat
untuk

mengurangi
gatal dan obat
15

Menganjurkan

antibiotic
DS : Klien

2014

klien untuk tidak

bersedia

Jam 10.00 WIB

menggaruk karna

DO

Klien

akan

tampak

paham

menyebabkan lesi

dan mengerti

Jumat , 18 Januari

1,2

bertambah parah

dan infeksi

16

Jumat 18 Januari

1,2

Menganjurkan

2014

klien untuk tetap

DS : Klien
bersedia

Jam 10.15 WIB

mempertahankan

DO

Klien

kuku agar tetap

tampak

paham

pendek dan bersih

dan

mengerti

apa

yang

disampaikan
17

Menjelaskan

oleh perawat
DS : Klien

2014

kepada klien

bersedia

Jam 11.00 WIB

tentang tanda-

DO:

tanda dan gejala

tampak antusias

penyakit

mendengarkan

dermatitis

dan

Jumat , 18 Januari

Klien

bertanya

kepada perawat.
18

Sabtu , 19 Januari

1,2,

Mengukur tanda-

DS

2014

tanda vital dan

mengatakan

observasi KU

badan dan kedua

Pasien

telapak

tangan

gatalnya

sudah

Jam 09.00 WIB

Klien

berkurang
tidak

dan
terasa

panas
DO :
TD : 140/90
mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt

S : 37 0 C

19

Sabtu , 19 Januari

1,2

Memberikan obat

DS

Klien

2014

oral untuk

bersedia

dan

Jam 09.30 WIB

mengurangi gatal

langsung

dan obat antibiotik

meminumnya
DO

Telah

diberikan
oral

obat
untuk

mengurangi
gatal dan obat
20

Menanyakan

antibiotik
DS : Klien

2014

kembali tentang

menjelaskan

Jam 09.45 WIB

penyakit

dengan

dermatitis kepada

mengenai

klien

penyakit

Sabtu , 19 Januari

benar

dermatitis
DO

Klien

tampak

tidak

bingung

saat

menjelaskan
mengenai
penyakit
21

2014

untuk tetap

dermatitis
DS : Klien
tampak bersedia

Jam 11.00 WIB

mempertahankan

DO

Klien

lingkungan yang

tampak

paham

bersih dan

dan

mengerti

menjaga tubuh

apa

yang

Sabtu, 19 Januari

1,2

Menganjurkan

agar tetap bersih :

disampaikan

misalnya menjaga

oleh perawat

kebersihan sprei
agar tetap bersih
dan rapid an
mandi dua kali
sehari.

F. Evaluasi
No

Hari/Tanggal

Evaluasi

Dx
1.

Sabtu , 19

S : Klien mengatakan badannya adan kedua

Januari 2014

tangan gatalnya berkurang dan tidak terasa panas

O:
TD : 140/90 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37 0 C
Tampak lesi dileher mengering
Bercak kemerahan dipunggung berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
-

Menganjurkan untuk menaburkan bedak

pada bagian tubuh yang gatal

Jaga kebersihan lingkungan , pakaian,

dan tubuh

Anjurkan minum obat dengan teratur

Ttd

2.

Sabtu , 19

S : Klien mengatakan badan dan kedua telapak

Januari 2014

tangan gatalnya sudah berkurang dan tidak terasa

panas
O : KU : Baik
-

TD : 140/90 mmHg

N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 37 0 C

Tampak lesi dileher mengering

Bercak kemerahan dipunggung dan

kedua telapak tangan berkurang

Klien terlihat mengaplikasikan cuci

tangan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :

3.

Sabtu , 19

S :

Januari 2014

tentang

Anjurkan klien untuk tidak

menggaruk
karna
akan
menyebabkan lesi lebih parah
dan menimbulkan infeksi

Anjurkan untuk minum obat

antibiotik dan dihabiskan

Klien mengatakan paham dan mengerti

penyakit

dermatitis

yang

sudah

dijelaskan oleh perawat

O:
-

Klien

paham

saat

ditanya

kembali

mengenai penyakit tanda dan gejala

penyakit dermatitis
-

Klien tampak tidak bingung

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan