FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

STIKES KARYA HUSADA SEMARANG

Jl.Kompol R. Soekanto No.46 Semarang,

Telp/fax (024) 6724581

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

DATA PENDAFTAR

Data Pilihan Jurusan

No. Pendaftaran : 370

: S1 Keperawatan Transfer (lulusan DIII

Pilihan Jurusan
keperawatan)

Tanggal Daftar : 2016-03-21 15:26:11

Periode : September

Informasi Dari / (Nama) : Brosur /

Data Siswa

No.KTP : 3321050903800002

Nama Lengkap : NUR ROKHIM

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 1980-03-09

: Karangtowo RT 003 RW 003 Karangtowo

Alamat Lengkap (Kelurahan & Kecamatan)
Karang Tengah

No. Telp : 085290908987

Tinggi Badan : 165

Berat Badan : 57
 Data Keluarga

Nama Ayah : ngatman

Nama Ibu : mualimah

Data Lulus

Tahun Lulus : 2001

Nomor Ijazah : 006511

Asal Sekolah : akper depkes semarang

Username & Password Login

Username : 3321050903800002

Password : QMDXA

Jenis Kelengkapan

1. Foto copy Ijasah terakhir yang dilegalisir :

2. Foto copy Transkrip Nilai terakhir yang sudah

:
dilegalisir

3. Surat Rekomendasi dari Pimpinan langsung/Instansi

:
Kerja *)

4. Surat Pernyataan Persetujuan dari Suami/Istri untuk

:
mengikuti perkuliahan **)

5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah ***) :

6. Foto Copy Akta Kelahiran :

7. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 (4 Lembar) :

8. Sertifikat Prestasi non akademik :

9. Daftar Riwayat Hidup :

Keterangan : :
 * ) Bagi yang sudah bekerja :

**) Bagi yang sudah berkeluarga :

***) Bagi D IV Bidan Pendidik, Profesi Ners dan S1

:
Transfer

Semarang, ..............................

Paraf Petugas Pendaftar Tanda Tangan Pendaftar

Foto 3 x 4
Berwarna

(....................................................) (................................................