TB PARU DENGAN

PNEUMONIA KOMUNITAS
Shinta Arumadina
030.10.254
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. J
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pondok Bambu
Status : Menikah

Keluhan Utama
Pasien datang dengan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu SMRS.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Tanggal masuk : 15 September 2014
No. RM : 946352

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan sesak napas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Sesak napas timbul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus. Sesak napas terutama
lebih berat pada saat kelelahan. Pada waktu sesak napas, tidak terdengar bunyi
ngiik. Sesak napas yang dirasakan tidak dipengaruhi oleh posisi, baik berbaring
ataupun duduk.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk
yang dialami pasien berdahak, kental, dengan warna kehijauan. Batuk dirasakan
terus menerus dan sekarang semakin parah.
Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Demam
timbul mendadak dan tidak naik-turun. Demam yang dirasakan pasien tidak
terlalu tinggi, diukur menggunakan perabaan tangan. Demam hanya berlangsung
tiga hari, karena demam berangsur turun semenjak minum obat penurun panas.
Selain itu, pasien juga mengaku adanya keluhan sering berkeringat pada malam
hari, sampai harus mengganti pakaian beberapa kali. Pasien juga mengeluh
adanya rasa lemas dan penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan
kurang lebih 10 kilogram sejak 1 bulan yang lalu.
BAB dan BAK lancar, tidak ada keluhan. Riwayat pilek, mual, dan muntah
disangkal pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengaku pernah mengalami penyakit infeksi paru 10
tahun yang lalu dan telah menjalani pengobatan selama 6 bulan
serta dinyatakan sembuh.
Riwayat alergi obat (-).
DM (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit jantung (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami
hal yang sama seperti pasien.
Riwayat hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung pada
keluarga (-)


RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien tidak memiliki riwayat merokok maupun minum minuman
beralkohol.
Pasien tidak pernah berolahraga, hanya melakukan aktivitas sehari-
hari di rumah.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk infeksi paru selama
6 bulan.

RIWAYAT ALERGI
Riwayat alergi obat dan makanan (-)

RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien mengaku mempunyai tetangga yang memiliki gejala yang
sama yaitu batuk-batuk dan sesak napas.
Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Pencahayaan dan
ventilasi di rumah cukup baik, tidak perlu memakai lampu pada pagi
hari.



Kulit : Sering berkeringat pada malam hari (+)
Kepala : Mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan
tidak ada keluhan.
Leher : Nyeri menelan (-), sakit tenggorokan (-)
Pernapasan : Batuk berdahak (+) sesak napas (+)
Nyeri dada (-)
GIT : Penurunan nafsu makan (+)
BAB hitam (-), diare (-), mual muntah (-)
Urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan.
Ekstremitas : Tidak ada keluhan.

ANAMNESIS MENURUT SISTEM
KEADAAN UMUM

Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

TD: 130/80 mmHg
N: 116x/menit
RR: 32x/menit
S: 37,9
o
C

BB : 45 kg
TB : 155 cm
BMI : 18,7
Kesan: gizi cukup

STATUS GENERALIS
Kulit
Warna kulit kuning langsat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis,
tidak ada efloresensi kulit yang bermakna. Perabaan suhu terasa hangat.

Kepala
Normochepali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut,
deformitas (-)
Mata : Ptosis (-), palpebra oedem (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+).
Telinga : Normotia, nyeri tarik atau nyeri lepas (-/-), liang telinga lapang
(+/+), serumen (-/-)
Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasal
tampak lapang (+/+)
Mulut : Sianosis (-), bibir tidak kering, mukosa mulut kering, tidak ada
efloresensi yang bermakna, oral hygine baik, uvula letak di
tengah, tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak
tampak detritus, tonsil T1/T1.

Leher
Inspeksi : Tak tampak benjolan KGB dan kelenjar tiroid
Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
JVP : 5+2 cmH2O

Thoraks
Inspeksi: Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak
pernafasan simetris tidak tampak pergerakan nafas yang
tertinggal, tulang iga tidak terlalu vertikal maupun horizontal,
retraksi otot-otot pernapasan (-).

Palpasi: vocal fremitus simetris dada kiri dan kanan. Ictus
cordis teraba setinggi ICS 5, 1 cm dari garis midclavicula kiri.

Perkusi: Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru.
batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula
kanan dengan suara redup
batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5
linea sternalis kanan dengan suara redup
batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5 1 cm linea
midclavicula kiri dengan suara redup
batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan
suara redup

Auskultasi :
Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-).
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
Ronkhi (+/+)

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, perut
datar, smiling umbilicus (-), hernia umbilikalis (-),
pulsasi abnormal (-), spider navy (-).
Auskultasi : BU (+) normal.
Perkusi : Didapatkan timpani pada seluruh lapang abdomen,
shifting dullness (-)
Palpasi : Tidak teraba kembung, tidak teraba massa,
defence muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-).
Nyeri lepas (-). Hepar, lien tidak teraba, ballotemen (-)

Ekstremitas
Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna,
oedem ekstremias superior (-/-), oedem ekstremitas inferior (-/-),
palmar eritema (-/-).
Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM
JENIS
PEMERIKSAAN
Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Leukosit 15,5 ribu/ul 3,6-11
Eritrosit 3,9 juta/ul 3,8-5,2
Hemoglobin 10,6 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 31 % 35-47
Trombosit 249 ribu/ul 150-440
MCV 80 Fl 80-100
MCH 27,4 Pg 26-34
MCHC 34,3 g/dl 32-36
RDW 14,7 % <14
KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
pH 7,5 7,35-7,45
pCO2 23 mmHg 35-45
pO2 95 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 18 Mmol/l 21-28
Total CO2 19 Mmol/L 23-27
Saturasi O2 97 % 95-100
Kelebihan Basa (BE) -3,3 Meq/l -2,5 - +2,5
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula darah sewaktu 71 mg/dl <110
GINJAL
Ureum 13 mg/dl 13-43
Kreatinin 0,68 mg/dl <1,1
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 154 mmol/l 135-155
Kalium (K) 3,0 mmol/l 3,6-5,5
Klorida (Cl) 96 mmol/l 98-109
FOTO THORAX
Interpretasi:
CTR <50%
Terdapat bercak infiltrat pada apex
kedua lapang paru
Terdapat bercak kalsifikasi di paru
kiri
Terdapat bercak perselubungan
(konsolidasi) di paru kanan
Sudut costophrenikus tajam

Kesan: Tuberkulosis paru duplex
dengan Pneumonia komunitas

RINGKASAN
Pasien seorang perempuan berusia 47 tahun datang ke IGD RSUD
Budhi Asih dengan sesak napas sejak 1 bulan SMRS. Sesak napas
timbul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus, lebih berat pada saat
kelelahan.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Batuk yang dialami pasien berdahak, kental, dengan warna
kehijauan. Batuk dirasakan terus menerus dan sekarang semakin
parah.
Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang
lalu. Demam tidak terlalu tinggi, timbul mendadak, dan tidak naik-
turun. Demam hanya berlangsung selama tiga hari.
Selain itu juga, pasien mengaku adanya keluhan sering berkeringat
pada malam hari. Pasien juga mengeluh adanya rasa lemas dan
penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan kurang lebih 10
kilogram sejak 1 bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hb,
leukositosis, penurunan hematokrit, alkalosis respiratorik, dan
hipokalemia. Pada hasil foto thorax didapatkan bercak infiltrat pada
apex kedua lapang paru, bercak kalsifikasi di paru kiri, serta
perselubungan (konsolidasi) di paru kanan.
DAFTAR MASALAH
1. TB Paru Relaps
sesak napas, batuk sejak 1 bulan SMRS, riwayat demam, sering berkeringat
pada malam hari, adanya penurunan nafsu makan serta penurunan berat
badan. Selain itu, pasien mengaku pernah menderita TB paru 10 tahun yang
lalu dan telah menjalani pengobatan selama 6 bulan serta dinyatakan sembuh.
Foto rontgen thoraks ditemukan bercak infiltrat pada apex kedua lapang paru
disertai gambaran bercak kalsifikasi

2. Pneumonia Komunitas
batuk sejak 1 bulan SMRS, dahak berwarna kehijauan, disertai demam, sesak
nafas. Keluhan itu semua sudah mulai dirasakan pasien sebelum pasien
dirawat di Rumah sakit, yang berarti penularan penyakit bukan berasal dari
rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suara ronkhi pada kedua
lapang paru. Hasil pemeriksaan penunjang: leukositosis, foto rontgen terdapat
gambaran konsolidasi di paru kanan.

3. Hipokalemia

4. Anemia
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan sputum BTA

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD Assering : Aminofluid (1:2) / 8jam
Lasal 2 cc / 8 jam
Cefoperazone 2x1 gr
BK III 3x1
Aspar K 3x1

Non medikamentosa
Istirahat yang cukup
Minum obat teratur
Intake nutrisi yang adekuat
Posisi kepala dengan tempat tidur diatur 30 derajat, posisi miring
kanan miring kiri

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan
16/9/2014 - sesak
- batuk dahak
- keringat malam
Kes: CM
TD: 110/70 mmHg
N : 116 x/menit
RR: 32 x/menit
S : 37,9
o
C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax:
- Paru: SN Ves +/+,
Rhonki +/+, Wheezing -/-
- Jantung: S1/S2 reg, M (-),
G (-)
Abd: supel, NT (-), timpani
Eks: akral hangat (+/+)
Lab:
Leukosit: 15,5rb
Hb: 10,6
pH: 7,5
pCO2: 23
HCO3: 18
K: 3,0
GDS: 115
- TB Paru Relaps
- CAP
- Hipokalemia
- Anemia

- IVFD Aminofluid/24
jam
-IVFD RD:NaCl
(2:1)/8 jam+Lasal 2
cc/8 jam
-Cefoperazone 2x1 gr
-BK III 3x1
-Aspar K 3x1
-Cek BTA sputum 3x

17/9/2014 - sesak
- batuk dahak
- keringat malam

Kes: CM
TD: 110/70 mmHg
N : 135 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,5
o
C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax:
- Paru: SN Ves +/+,
Rhonki +/+, Wheezing -/-
- Jantung: S1/S2 reg, M (-), G (-)
Abd: supel, NT (-), timpani
Eks: akral hangat (+/+)
- TB Paru Relaps
- CAP
- Hipokalemia
- Anemia

- IVFD Aminofluid/24 jam
-IVFD RD:NaCl (2:1)/8
jam+Lasal 2 cc/8 jam
-Cefoperazone 2x1 gr
-BK III 3x1
-Aspar K 3x1
-Maltofer 2x1
-inj Bisolvon 2x1 amp
-Ambroxol syr 3x1 cth
18/9/2014 -sesak
-batuk dahak
Kes: CM
TD: 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 25 x/menit
S : 36,5
o
C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax:
- Paru: SN Ves +/+, Rhonki +/+,
Wheezing -/-
- Jantung: S1/S2 reg, M (-), G (-)
Abd: supel, NT (-), timpani
Eks: akral hangat (+/+)

- TB Paru Relaps
- CAP
- Hipokalemia
- Anemia

- IVFD Aminofluid/24 jam
-IVFD RD:NaCl (2:1)/8
jam+Lasal 2 cc/8 jam
-Cefoperazone 2x1 gr
-BK III 3x1
-Aspar K 3x1
-Maltofer 2x1
-inj Bisolvon 2x1 amp
-Ambroxol syr 3x1 cth
-cek H2TL, K
19/9/2014 -sesak
-batuk dahak
Kes: CM
TD: 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR: 23 x/menit
S : 36,5
o
C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax:
- Paru: SN Ves +/+,
Rhonki +/+, Wheezing -/-
- Jantung: S1/S2 reg, M (-),
G (-)
Abd: supel, NT (-), timpani
Eks: akral hangat (+/+)
Lab:
Leu: 6,6rb
Eri: 3,7jt
Hb: 10,1
Ht: 30%
Trom: 267rb
Na: 146
K: 4,4
Cl: 108
- TB Paru Relaps
- CAP
- Hipokalemia teratasi
- Anemia

- IVFD Aminofluid/24
jam
-IVFD RD:NaCl
(2:1)/8 jam+Lasal 2
cc/8 jam
-Cefoperazone 2x1 gr
-BK III 3x1
-Aspar K 3x1
-Maltofer 2x1
-inj Bisolvon 2x1 amp
-Ambroxol syr 3x1 cth
-RIF 1x300
-INH 1x300
-ETB 2x500
-Immudator 1x1
-Hepa Q 2x1

20/9/2014 Kes: CM
TD: 130/90 mmHg
N : 96 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,5
o
C
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax:
- Paru: SN Ves +/+, Rhonki
+/+, Wheezing -/-
- Jantung: S1/S2 reg, M (-),
G (-)
Abd: supel, NT (-), timpani
Eks: akral hangat (+/+)

- TB Paru Relaps
- CAP
- Hipokalemia teratasi
- Anemia

- IVFD Aminofluid/24
jam
-IVFD RD:NaCl
(2:1)/8 jam+Lasal 2
cc/8 jam
-Cefoperazone 2x1 gr
-BK III 3x1
-Aspar K 3x1
-Maltofer 2x1
-inj Bisolvon 2x1 amp
-Ambroxol syr 3x1 cth
-RIF 1x300
-INH 1x300
-ETB 2x500
-Immudator 1x1
-Hepa Q 2x1

TINJAUAN PUSTAKA
TUBERKULOSIS
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh
bakteri Mycobacterium tuberculosis. Terutama menyerang saluran
pernapasan

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Sebagian
besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian
peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman
lebih tahan terhadap asam (asam alcohol) sehingga disebut bakteri tahan
asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis

Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan
dingin. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari
sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan
penyakit tuberculosis aktif lagi.
KLASIFIKASI
Klasifikasi Menurut WHO (1991):
Kategori 1:
Kasus baru, sputum (+)
Kasus baru, TB berat seperti meningitis, TB milier, perikarditis,
peritonitis, spondilitis dengan gangguan neurologik dan lain-lain.

Kategori 2:
Kasus kambuh (relaps)
Kasus gagal, sputum BTA (+)

Kategori 3:
Kasus BTA (-), kelainan paru tidak luas
Kasus TB ekstra paru selain dari kategori 1

Kategori 4:
TB kronik

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
Kasus putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan minimal 1 bulan dan putus
berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif atau BTA negatif.
Kasus gagal (Failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
Kasus Pindahan (Transfer I n)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif setelah selesai pengobatan ulangan.
4


ALUR DIAGNOSIS TB PARU
PENATALAKSANAAN
Menurut buku Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
di Indonesia pengobatan Tuberkulosis:
Pasien TB paru kasus kambuh (Relaps)
Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan
2RHZES/1RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji
resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat
diberikan RHE selama 5 bulan.


Menurut buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis,
pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:

Kategori 1 (2HRZE/ 4R3H3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien baru TB paru BTA positif.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru

Kategori 2 (2RHZES/RHZE/5R3H3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya:
Pasien kambuh (relaps)
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

PNEUMONIA KOMUNITAS
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan yang
mengenai parenkim paru, distal bronkiolus terminalis,
serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran udara setempat.
Disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, jamur,
parasit), tidak termasuk Mycobacterium tuberculosis.
Sedangkan Pneumonia Komunitas adalah pneumonia
yang didapat di masyarakat atau luar rumah sakit
DIAGNOSIS PNEUMONIA
Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada
foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif
ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:
Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak / purulent
Suhu tubuh > 38
o
C (aksila) / riwayat demam
Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi,
suara napas bronkial dan ronki
Leukosit > 10.000 atau < 4500

KRITERIA RAWAT
Sistem skor pada CURB-65 digunakan untuk
mengidentifikasi pasien dengan tingkat angka kematian
yang tinggi. Setiap nilai faktor risiko dinilai satu. Faktor-
faktor risiko tersebut adalah:
C : Confusion
U : Urea
R : Respiratory rate
B : Blood pressure
65: Usia 65 tahun

Confusion
- Uji mental 8 = skor 1
- Uji mental 8 = skor 0
Urea
- Urea > 19 mg/dL = skor 1
- Urea 19 mg/dL = skor 0
Respiratory Rate
- RR > 30 x/mnt = skor 1
- RR 30 x/mnt = skor 0
Blood Pressure
- BP <90/60 mmHg = skor 1
- BP 90/60 mmHg = skor 0
Umur
- 65 tahun = skor 1
- < 65 tahun = skor 0
Penilaian berat pneumonia dengan menggunakan sistem skor CURB-65 adalah sebagai berikut:
Skor 0 1 : risiko kematian rendah, pasien dapat berobat jalan
Skor 2 : risiko kematian sedang, dapat dipertimbangkan untuk rawat
Skor >3 : risiko kematian tinggi dan dirawat harus ditatalaksana dengan pneumonia berat
Skor 4/5 : harus dipertimbangkan perawatan intensif
SKOR PSI
Berdasar kesepakatan PDPI 2014, kriteria yang dipakai untuk indikasi
rawat inap pneumonia komunitas adalah :
1. Skor PSI lebih dari 70
2. Bila skor PSI < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.
Frekuensi napas > 30/menit
Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA