Idama Asido Rohana Simanjuntak

(I1A010052)


Pembimbing:
dr. Kasan Wongdjaja, SP.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RS. Moch. Anshari Saleh
Agustus 2014



Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 56 Tahun
Masuk RS : 3 Agustus 2014
Tn. K / 56 tahun
Keluhan Utama : Sesak nafas
- Pasien mengeluh sesak nafas
- Sesak nafas muncul sejak sebulan yang lalu
- Sesak tidak ada pencetus
- Timbul mendadak saat pasien hendak upacara
- Berlangsung 10 menit
- Sesak + nyeri dada kiri, nyut-nyutan, menjalar
sampai ke punggung,
- pasien dibawa ke rumah sakit dan rawat inap 1
minggu
- Kurang lebih 3 bulan terakhir merasa cepat
lelah
- Cepat sesak bila berjalan/aktivitas sedang
- Sering batuk-batuk, terutama malam hari saat
berbaring
- Sakit tengkuk leher
- Lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal
- Mengalami penurunan nafsu makan 1 bulan
- Tidak ada bengkak pada tangan dan kaki
27/09/2014
27/09/2014
-1 minggu yang lalu muncul keluhan yang serupa.
-riwayat stroke (2005) dan sempat mengalami
kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kiri


RPD : Keluhan serupa (+) 1 bulan lalu, HT (-), DM (-)
Stroke (+)
RPK : Keluhan serupa (+) HT (+) DM (-)
Tekanan Darah =130/90
mmHg
Denyut Nadi =82x/m, teratur
Respirasi=19 x/m,
teratur
Suhu 36,7 C
Keadaan umum tampak sakit ringan
GCS E4-V5-M6
Kepala dan leher Konjungtiva pucat(-,-)
Sklera ikterik (-/-)
Kaku leher (-)
Peningkatan J VP: (+)
Kulit kulit tidak ikterik
Chest J antung: Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Perkusi : Batas jantung kanan: ICS VI Linea Parasternalis Dextra
Batas J antung kiri: ICS VII Linea Axilaris Anterior
Palpasi : Iktus Cordis teraba di ICS VI Linea Axilaris Anterior
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru: Inspeksi : pernapasan Simetris
Palpasi : fremitus vokal simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara Napas Vesikuler, tidak didapatkan ronkhi dan wheezing pada
auskultasi
Abdomen

Inspeksi: tampak cembung
Auskultasi: bising usus normal
Palpasi: ditemukan Nyeri tekan Epigastrium
perkusi abdomen : timpani diseluruh regio abdomen
Extremities Tidak ada edema dan parese
Items Result Normal Value Unit
HEMATOLOGY
Hemoglobine 13,5 13.00 - 16.00 g/dl
Leukocyte 12,2 4.0 10.0 thousand/ul
Eritrocyte 4,77 4.00 5.50 million/ul
Hematocrit 41,2 40.0 50.0 Vol%
Trombocyte 208 150 450 Ribu/ul
RDW-CV 13,2 11.5 14.5 %
MCH,MCV,MCHC
MCV 86,4 82.0 95.0 Fl
MCH 28,3 27.0 31.0 Pg
MCHC 32,7 32.0 38.0 %
27/09/2014
Items Result Normal Value Unit
HITUNG JENIS
Gran% 85,7 50,0 - 70,0 %
Limfosit% 9,1 20,0 - 40,0 %
MID% 6,0 3,0 - 9,0 %
Gran# 10,5 2,0 - 7,0 Ribu/ul
Limfosit# 1,1 0,8 - 4,0 Ribu/ul
MID# 0,7 0,1 0,9 Ribu/ul
27/09/2014
Items Result Normal Value Unit
KIMIA
Random blood glucose 150 <200 mg/dl
Blood Urea 29,1 10,0-50,0 mg/dl
Cholesterol total 237 120-200 mg/dl
Trigliseride 206 60-200 mg/dl
HDL 36 40-60 mg/dl
Creatinine 1,5 0,7 1,4 mg/dL
LDL 195,8 160-190 mg/dl
Cor membesar
Pulmo tak tampak kelainan
Sinus tajam

Kesan: Cardiomegaly
27/09/2014
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo
Laki-laki/586tahun
Anamnesa
-sesak nafas
-sesak bertambah dengan
aktivitas ringan
-batuk sering malam hari
-nyeri dada
-berjalan mudah lelah

Pemeriksaan fisik
-Tekanan Darah= 130/90
mmHg
-Respirasi = 19 x/menit
-Denyut nadi= 82
x/menit
-Suhu = 36,78C

Batas jantung
menunjukkan
cardiomegaly
Peningkatan JVP

Pemeriksaan penunjang
Hb 13,5
Cholesterol : 237
LDL: 195,8

Foto Rontgen Thorax
Cardiomegali
Heart failure Heart failure
2-3

-Foto rontgen
thorax
-EKG

1. Posisi setengah
duduk
2. O2 2-3 lt/menit
3. Spironolakton
2x25 mg
4. Captopril 3x12,5
mg
5. Aspilet 2x80 mg
6. Digoxin 2x1/2 tab
7. Diet rendah
garam 2 gr/hari
8. Diet cairan 1,5 lt/
hari


-keadaan
umum
-tanda
vital
-ekg
Telah dilaporkan sebuah kasus gagal jantung pada seorang
laki-laki berusia 56 tahun. Dari anamnesa ditemukan tanda-
tanda gagal jantung yaitu sesak yang muncul tiba-tiba tanpa
pencetus, nyeri dada, batuk sering terjadi pada malam hari
saat berbaring, susah lelah bila melakukan aktivitas. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan tekanan vena
jugularis dan batas jantung yang membesar. Selama
perawatan penderita mendapat perawatan non medika
mentosa yaitu posisi setengah duduk bila di tempat tidur, dan
pengobatan medika mentosa O2 2-3 lt/menit, Spironolakton 2x25
mg, Captopril 3x12,5 mg, Aspilet 2x80 mg, Digoxin 2x1/2 tab, Diet
rendah garam 2 gr/hari, Diet cairan 1,5 lt/ hari

27/09/2014
Gagal jantung adalah sindrom klinis yang
kompleks akibat kelainan fungsi atau
struktural jantung yang menggangu
kemampuan jantung untuk berfungsi sebagai
pompa
27/09/2014
Gagal
jantung
Gagal jantung sistolik:
ketidakmampuan kontraksi
jantung memompa sehingga
curah jantung menurun dan
menyebabkan kelemahan, fatik,
kemampuan aktivitas menurun
Gagal jantung diastolik:
gangguan relaksasi dan
gangguan pengisian ventrikel
dan hanya dapat ditenggakkan
dengan doppler ekokardiografi
27/09/2014
Gagal
Jantung
Akut
Robekan daun katup secara
tiba-tiba akibat endokarditis,
trauma atau infark miokard
luas. Curah jantung menurun
tiba-tiba, penurunan tekanan
darah, edema perifer (-)
Kronis
Kardiomiopati dilatasi atau
kelainan multivalvular yang
terjadi secara perlahan-lahan,
namu tekanan darah masih
terpelihara dengan baik
27/09/2014
Kelainan yang melemahkan ventrikel
kanan seperti pasa hipertensi pulmonal
primer/sekunder, tromboemboli paru
yang mengakibatkan kongesti vena
sistemik edema perifer,
hepatomegali, distensi vena jugularis.
Gagal
Jantung
Kanan
Kelemahan ventrikel
meningkatan tekanan vena
pulmonalis dan paru
menyebabkan pasien sesak
nafak dan ortopnea.
Gagal
Jantung
Kiri
27/09/2014
Infark miokard: nekrosis pada otot jantung akibat
suplay darah yang tidak adekuat sehingga aliran
darah koroner berkurang
Sifat Nyeri dada:
- Berlangsung tiba-tiba (bukan setelah bekerja
berat/ gangguan emosi)
- Terus menerus, rasa berat seperti ditekan/ panas
seperti terbakar
- Terletak di bagian bawah sternum dan perut atas
- Menyebar ke bahu dan lengan kiri
- Tidak akan hilang dengan nitrogliserin sublingual
27/09/2014
Iskemik jantung: ketidak seimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen miokard akibat
aterosklerosis sehingga suply oksigen untuk otot
jantung berkurang
Sifat nyeri dada:
- Timbul mendadak saat aktivitas, stress, merokok.
- Rasa tertekan dan nyeri substrenal menjalar ke
axila.
- Nyeri menjalar ke epigastrium leher, rahang, lidah,
gigi, dengan atau tanpa nyeri substrenal
- Hilang dengan pemberian nitrogliserin sublingual.

27/09/2014
Gagal Jantung: sindrom klinis yang kompleks
akibat kelainan fungsi atau struktural jantung yang
menggangu kemampuan jantung untuk berfungsi
sebagai pompa
Sifat nyeri dada:
- Timbul mendadak saat melakukan aktivitas, stress
emosional, merokok
- Nyeri di rasakan dibagian strenum dan kiri dada
- Menjalar ke leher, dagu, dan lengan kiri
- Berlangusng 10-20 menit
- Dapat hilang dengan nitrogliserin sublingual.
27/09/2014
Mayor Minor
-Paroxysmal Nocturnal Dyspneu
(sesak malam hari)
-Bendungan vena sentral
-Peninggian tekanan vena
jugularis
-Ronkhi paru
-Bunyi jantung S3 Gallop
-Refluks hepatojugular
-Edema paru
-Kardiomegali
-Batuk malam hari
-Dyspneu d'effort (sesak saat
aktivitas)
-Edema ekstremitas (bengkak
pada kaki atau tangan)
-Takikardi (nadi >120x/menit)
-Hepatomegali
-Efusi pleura
-Penurunan kapasitas vital 1/3
dari normal
27/09/2014
*Kriteria Mayor atau Minor
-Penurunan berat badan >4,5 kg dalam 5
hari pengobatan

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal
ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.
27/09/2014