BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. IR
Tanggal Lahir/Umur : 07 September 2010 / 3 tahun 10 bln
Alamat : Kta ar! " A#eh be$ar
Agama : I$lam
Su%u : A#eh
N!m!r &' : 0()**)+
,aminan : ,KRA
Tanggal 'a$u% : - ,uli 201-
Tanggal .emeri%$aan : 1- ,uni 201-
Nama /rang Tua
A0ah : Tn. 1a$b
Ibu : N0. SA
2.2 ANAMNESA
Keluhan Utama
Se$a% Napa$
Keluhan Tambahan
atu% 234 'en#ret 234 35
Riwayat Penyait Sea!an"
.a$ien 6atang 6engan %eluhan $e$a% napa$ 0ang memberat $e7a% + 7am
$ebelum ma$u% rumah $a%it. Se$a% $e7a% 1 hari 0ang lalu" $e$a% ti6a% 6ipengaruhi
!leh #ua#a6an p!$i$i. .a$ien 7uga mengeluar%an bun0i pa6a $aat berna8a$" pa$ien
7uga mengalami batu% 0ang 6ialami terutama $aat $erangan $e$a%. .a$ien
mengeluh men#ret $eban0a% 35 8re%uen$i %ira9%ira $etengah a:ua gela$ 6engan
%!n$i$ten$i #air" berampa$" ti6a% berbau bu$u%.
Riwayat Penyait Dahulu
.a$ien pernah 6ira;at beberapa %ali 6i RS 6engan %eluhan 0ang $ama
$e7a% u$ia 1 tahun tera%hir 6ira;at pa6a bulan april.
Riwayat Penyait Kelua!"a
Ti6a% a6a angg!ta %eluarga 0ang memili%i %eluhan $eperti pa$ien
Riwayat Pen""unaan Obat
.a$ien lupa !bat 0ang pernah 6iminum
Riwayat Kebia#aan S$%ial
.a$ien $u%a ma%an ma%anan 6iluar 2ma%anan ringan4
Riwayat Kehamilan
Ibu AN& teratur 6i bi6an 6an 6!%ter $pe$iali$. Ibu men6erita hiperten$i 6alam
%ehamilan.
Riwayat Pe!#alinan
.a$ien merupa%an ana% %e lima" lahir $e#ara S& a/i .<" L -(00 gr. lang$ung
menangi$ 6engan ri;a0at biru $aat lahir 294
Riwayat Pembe!ian Maanan &an Tumbuh Kemban"
09* bulan ASI
* bulan92 tahun ASI3'.ASI
2 tahun hingga $e%arang tim $aring 6an ma%anan %eluarga
Riwayat Imuni#a#i
Imuni$a$i ti6a% leng%ap" pa$ien men6apat imuni$a$i &= 6an >.T.
2.' PEMERIKSAAN (ISIK
Ke$a6aran : &!mp!$ 'enti$ <-'*?+
Na6i : 1-( 5/i
RR : +2 5/menit
Suhu : 3*" 2
!
&
2.) Data Ant!$*$met!i
erat a6an : 1- Kg
Tinggi a6an : 72 #m
2.+ Statu# ,i-i
Statu$ %r!n!l!gi$ :
:
T :
Kea6aan =i@i AAA
Kulit
Kea6aan %ulit : n!rmal
Barna : $a;! matang
Turg!r : %embali #epat
Sian!$i$ : ti6a% 6i7umpai
I%teru$ : ti6a% 6i7umpai
.u#at : ti6a% 6i7umpai
Peme!i#aan (i#i
Kepala : n!rm!$e8ali
Rambut : hitam" $u%ar 6i#abut" 6i$tribu$i merata
Ba7ah : $imetri$" u6ema 294" 6e8!rmita$ 294" hiperpigmenta$i 294
'ata : u6em palpebrae 29/94" %!n7ungtiCa pu#at 29/94"
S%lera i%teri% 29/94" $e%ret 29/94"
re8le%$ #aha0a 23/34" .upil bulat i$!%!r 3 mm / 3 mm
Telinga : n!rm!tia" $erumen29/94
1i6ung : Na8a$ &uping 1i6ung 234"$e%ret29/94"
'ulut : 'u%!$a bibir lembab 234" $ian!$i$ 294
Leher : .embe$aran =etah bening 294
Th$!a.
In$pe%$i : $imetri$ $aat $tati$ 6an 6inami$" retra%$i $upra$ternal 234"
retra%$i intra#!$tal 234" retra%$i epiga$trium 234
.alpa$i : S8 %anan D S8 %iri
.er%u$i : ti6a% 6ila%u%an
Au$%ulta$i : Ce$i%ular 23/34" Rh!n%i 23/34 ";hee@ing 29/94
/antun"
In$pe%$i : i#tu$ #!r6i$ ti6a% terlihat
.alpa$i : i#tu$ #!r6i$" irama reguler
.er%u$i : ti6a% 6ila%u%an
Au$%ulta$i : un0i ,antung I E un0i ,antung II" reguler" bi$ing 294
Ab&$men
In$pe%$i : $imetri$" 6i$ten$i ti6a% 6i7umpai.
.alpa$i : n0eri te%an 294 a/r epiga$trium" 6e8an$ mu$#ular ti6a%
6i7umpai
1epar : ti6a% a6a pembe$aran
Lien : ti6a% a6a pembe$aran
=in7al : all!tement 29/94
.er%u$i : ti6a% 6ila%u%an
Au$%ulta$i : peri$talti% 234" %e$an n!rmal
,enitalia
Ti6a% 6ila%u%an pemeri%$aan
Anu#
Ti6a% 6ila%u%an pemeri%$aan
E#t!emita#
.u#at 29/94" u6em 29/94" $ian!$i$ 294
Kulit %emerahan 6an ter%elupa$ 294
2.) ASSESMENT
Dia"n$#i# e!0a
. berat 3 gi@i buru% tipe mara$mu$3 .a$#a 6iare
TERAPI 1
/
2
2L / i Cia $ung%!p
I?F> KA<N 3
In7.Ampi#ilin 12* mg/*7
In7. &e8!ta5im 210 mg/27
.ara#etam!l 6rip 100 mg/(7am
PLANNIN,
F!t! th!ra% A.
<K=
,i%a KU membai% 294 la%u%an e#h!#ar6i!gra8i
.emeri%$aan <le%tr!lit" .a$ang N=T
MONITORIN,
.antau RR" AK" &RT G 3H
.antau /2 Target E )+ I
.a$ang N=T 7i%a $e$a% bertambah
2a#il Peme!i#aan lab 1
1. 1 : 13"7 mg/6l
2. 1T : -1 I
3. <ritr!$it : +"*.10*/mm3
-. Leu%!$it : 21.103/mm3
+. Tr!mb!$it : *13.103U/L
*. 1itung ,eni$ Leu%!$it :
<!$in!8il : 1I
a$!8il : 0 I
Netr!8il $egmen : 7* I
Lim8!$it : 20 I
'!n!$it : 3 I
7. <le%tr!lit :
Natrium : 1-* mm!l/L
Kalium : -"* mm!l/L
%l!ri6a : 111 mm!l/L
(. =lu%!$a >arah Se;a%tu : (2
). =in7al91iperten$i
Ureum :17 mg/6l
Kreatinin 0"13 mg/6l
.R/=N/SIS
Ju! a6 Citam : 6ubia a6 b!nam
Ju! a6 8un#ti!nam : 6ubia a6 b!nam
Ju! a6 $ana#ti!nam : 6ubia a6 b!nam
Tan""al32a!i
Rawatan
4atatan In#t!u#i
1+ ,uli 201-
190
: ( %g
.: 11( #m
LK : -* #m
LILA : 10"+
#m
4ATATAN
K U 1 A #air 234 $e7a% - hari 0ang lalu
6alam 2-7am"beri$i ampa$" ban0a%n0a 1/3
a:ua gela$ $etiap A.
KT : $e$a% na8a$
TANDA 5ITAL
N : 1+( 5/menit
RR : -* 5/menit
T : 3+"(
!
&
PEMERIKSAAN (ISIK 1
Kepala : N!rm!#ephali" rambut n!rmal
'ata : .u#at 29/94
I%teri% 29/94
Telinga : N!rm!tia" $erumen 294
1i6ung : N&1 294" $e%ret 294
'ulut : mu%!$a bibir lembab 234" bibir
$ian!$i$ 294
TERAPI 1
/
2
+L / i Cia $ung%!p
I?F> RL 1+ gtt/i mi%r!
In7. 'er!penem 300
mg/(7am
>ig!5in 250"0-+ mg pulC
A$.F!lat 151 mg pulC
Kin% 1520 mg pulC
Re$!mal 1009200 ##/5
'en#ret
Nebul Cent!l!n 1 re$pul /*7
La#t! 251 $u#het
'ultiCitamin $0r 15 #th 1
>iet $u$u LL' 100
##/37/N=T
Leher : .embe$aran K= 294
Th$!a 1
In$pe%$i: Simetri$" retra%$i 294
.alpa$i : SF %anan D SF %iri
.er%u$i : ti6a% 6ila%u%an
Au$% : ?e$ 23/34" Rh 23/34" Bh 23/34"
$tri6!r 294
4$! : , I E , II" reguler 234
Ab& $men 1
In$pe%$i : Simetri$" >i$ten$i 294
.alpa$i : 1/L/R ti6a% teraba
S!epel" n0eri te%an 294
.er%u$i : Timpani
Au$%ulta$i : .eri$talti% 234
E.t! emita# 1
.u#at 29/94 $ian!$i$ 29/94 e6ema 29/94
&RT E 2HH
ASSESSMENT :
. berat 3 =i@i buru% tipe mara$mu$ 3
>iare A%ut
Tan""al32a!i
Rawatan
4atatan In#t!u#i
1+ ,uli 201-
190
: ( %g
.: 11( #m
LK : -* #m
LILA : 10"+
#m
4ATATAN
K U 1 A #air 234 $e7a% 3 hari 0ang lalu
6alam 2-7am"beri$i ampa$" ban0a%n0a 1/3
a:ua gela$ $etiap A" len6ir 294"
6arah 294
TANDA 5ITAL
N : 1+2 5/menit
TERAPI 1
/
2
+L / i Cia $ung%!p
I?F> KA<N 3 2+ gtt/i
mi%r!
In7. 'er!penem 300
mg/(7am
>ig!5in 250"0-+ mg pulC
A$.F!lat 151 mg pulC
Kin% 1520 mg pulC
RR : -2 5/menit
T : 3*"(
!
&
PEMERIKSAAN (ISIK 1
Kepala : N!rm!#ephali" rambut n!rmal
'ata : .u#at 29/94
I%teri% 29/94
Telinga : N!rm!tia" $erumen 294
1i6ung : N&1 294" $e%ret 294
'ulut : mu%!$a bibir lembab 234" bibir
$ian!$i$ 294
Leher : .embe$aran K= 294
Th$!a 1
In$pe%$i: Simetri$" retra%$i 294
.alpa$i : SF %anan D SF %iri
.er%u$i : ti6a% 6ila%u%an
Au$% : ?e$ 23/34" Rh 23/34" Bh 23/34"
$tri6!r 294
4$! : , I E , II" reguler 234
Ab& $men 1
In$pe%$i : Simetri$" >i$ten$i 294
.alpa$i : 1/L/R ti6a% teraba
S!epel" n0eri te%an 294
.er%u$i : Timpani
Au$%ulta$i : .eri$talti% 234
E.t! emita# 1
.u#at 29/94 $ian!$i$ 29/94 e6ema 29/94
ASSESSMENT :
. berat 3 =i@i buru% tipe mara$mu$ 3
Re$!mal 1009200 ##/5
men#ret
La#t! 251 $u#het
'ultiCitamin $0r 15 #th 1
Nebul Cent!l!n 1 re$pul /*7
>iet $u$u LL' 100
##/37/N=T
>iare A%ut
Tan""al32a!i
Rawatan
4atatan In#t!u#i
17 ,uli 201-
: ( %g
.: 11( #m
LK : -* #m
LILA : 10"+ #m
4ATATAN
K U 1 A #air 234 $e7a% 3 hari 0ang lalu
6alam 2-7am"beri$i ampa$" ban0a%n0a 1/3
a:ua gela$ $etiap A" len6ir 294"
6arah 294
TANDA 5ITAL
N : 1-2 5/menit
RR : -- 5/menit
T : 3*"+
!
&
PEMERIKSAAN (ISIK 1
Kepala : N!rm!#ephali" rambut n!rmal
'ata : .u#at 29/94
I%teri% 29/94
Telinga : N!rm!tia" $erumen 294
1i6ung : N&1 294" $e%ret 294
'ulut : mu%!$a bibir lembab 234" bibir
$ian!$i$ 294
Leher : .embe$aran K= 294
Th$!a 1
In$pe%$i: Simetri$" retra%$i 294
TERAPI 1
/
2
+L / i Cia $ung%!p
I?F> KA<N 3 2+ gtt/i
mi%r!
In7. 'er!penem 300
mg/(7am
>ig!5in 250"0-+ mg pulC
A$.F!lat 151 mg pulC
Kin% 1520 mg pulC
Re$!mal 1009200 ##/5
men#ret
La#t! 251 $u#het
'ultiCitamin $0r 15 #th 1
Nebul Cent!l!n 1 re$pul /*7
>iet $u$u LL' 100
##/37/N=T
.alpa$i : SF %anan D SF %iri
.er%u$i : ti6a% 6ila%u%an
Au$% : ?e$ 23/34" Rh 23/34" Bh 23/34"
$tri6!r 294
4$! : , I E , II" reguler 234
Ab& $men 1
In$pe%$i : Simetri$" >i$ten$i 294
.alpa$i : 1/L/R ti6a% teraba
S!epel" n0eri te%an 294
.er%u$i : Timpani
Au$%ulta$i : .eri$talti% 234
E.t! emita# 1
.u#at 29/94 $ian!$i$ 29/94 e6ema 29/94
&RT G2HH
ASSESSMENT :
. berat 3 =i@i buru% tipe mara$mu$ 3
>iare A%ut