Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wira Nico Sempaty


Tempat,Tanggal Lahir : Medan, 2 Juli 1991
Pendidikan : S1 Profesi Pendidikan Dokter
Jabatan :Dokter Kontrak RSUD Datu Beru
NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Instansi :RSUD Datu Beru

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang mengikuti/menempuh pendidikan
formal lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai salah satu persyaratan
permohonan tugas belajar/izin belajar.

Takengon, 22 Oktober 2019


Hormat saya.
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(dr. Wira Nico Sempaty)

Anda mungkin juga menyukai