Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Wira Nico Sempaty
1307101030147
Pembimbing : dr. Subhan Rio, Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAH

BANDA ACEH
2015

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Faisal Abdul Gani

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 28 tahun

Alamat

: Desa Siren kecamatan Padang Tiji Kabupaten Pidie

Status Pernikahan

: belum menikah

Pekerjaan

:-

Pendidikan Terakhir

: SD

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 19-1-2015

Tanggal Pemeriksaan

: 1-2-2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

RekamMedis

Autoanamnesis : 1 Februari 2015

A. Keluhan Utama:
Sering Termenung sendiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa diantar oleh keluarga dengan
keluhan sering termenung sendiri dirumah dan cepat marah dan mudah
tersinggung. Dari autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien mendengar
suara bisikan yang seperti orang mencabut kuku. Pasien juga mengaku melihat
bayangan laki laki dan perempuan yang membisikkannya. Pasien juga
mengengaku bahwa mudah curiga terhadap orang lain. Pasien juga mengeluhkan
sulit tidur. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS.

Saat ini pasien sudah tidak mendengar suara bisikan itu namun pasien
mengaku bahwa masih melihat bayangan laki laki dan perempuan dan merasa
semakin dapat mengontrol emosinya. Pasien juga mengaku bahwa sudah dapat
tidur malam.
Pasien merupakan anak ke empat dari delapan bersaudara. Hubungan antar
saudara dan orang tuanya baik terhadap pasien. Dan pasien mengaku mempunyai
banyak teman dan pergaulan yang bagus.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Ini merupakan kedua kalinya pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Tidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien pernah memakai ganja sejak tahun 2004 dan sudah berhenti 3 tahun
yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa namun pasien
tidak mau minum obatnya.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD di Pidie
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku mempunyai banyak teman dan pergaulan yang bagus.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Tidak mempunyai data
2. Riwayat masa bayi
Tidak mempunyai data

3. Riwayat masak anak-kanak

Tidak mempunyai data
4. Masa Remaja
Tidak mempunyai data
5. Masa Dewasa
Tidak mempunyai data
I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki
III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum

: Pasien terlihat rapi,

Kesadaran

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas

: 20 x/i

Frekuensi Nadi

: 84x/i

Temperatur

: Compos mentis

: 36,5C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial

: (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsiluhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Laki-laki, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan

: Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor

: Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B. KeadaanEmosi
1. Afek

: Appropiate, terbatas

2. Mood

: Eutimik

3. Emosi
-

Arus

: Baik

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
- Arus
- Isi
- Kontinuitas
- Logorrhea

: Baik
: Relevan
: Baik
: (-)

D. Pikiran
1. Proses pikir
-

Koheren

: (+)

Neologisme

: (-)

Sirkumstansialitas

: (-)

Asosiasi longgar

: (+)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (-)

2. Isi pikir
-

Cukup ide

: (+)

Kemiskinan ide

: (-)

Preokupasi

: (-)

Waham
1. Waham bizarre

: (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (-)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (+)

4. Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (-)

5. Delution
- Delution of control

: (+)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
-

Halusinasi auditorik : (+)

Halusinasi visual

: (+)

Halusinasi taktil

: (-)

Halusinasi olfaktorik : (+)

2. Ilusi

: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Kurang Baik

2. Daya konsentrasi

: Kurang Baik

3. Orientasi
-

Diri

Tempat

Waktu

: Baik
: Baik
: Kurang Baik

4. Daya ingat
-

Seketika

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka panjang

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. RTA
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: RTA terganggu

H. Tilikan (Insight)
T2: Agak menyadari bahwa mereka adalah sakit dan membutuhkan bantuan
tetapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya.
I. Judgement : Terganggu
V. RESUME
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa diantar oleh keluarga dengan
keluhan sering termenung sendiri dirumah dan cepat marah dan mudah
tersinggung. Dari autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien mendengar
suara bisikan yang seperti orang mencabut kuku. Pasien juga mengaku melihat
bayangan laki laki dan perempuan yang membisikkannya. Pasien juga
mengengaku bahwa mudah curiga terhadap orang lain. Pasien juga mengeluhkan
sulit tidur. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS.
Saat ini pasien sudah tidak mendengar suara bisikan itu namun pasien
mengaku bahwa masih melihat bayangan laki laki dan perempuan dan merasa
semakin dapat mengontrol emosinya. Pasien juga mengaku bahwa sudah dapat
tidur malam.
Pasien merupakan anak ke empat dari delapan bersaudara. Hubungan antar
saudara dan orang tuanya baik terhadap pasien. Dan pasien mengaku mempunyai
banyak teman dan pergaulan yang bagus.
Status mental pasien : Afek: Appropriate, terbatas, Mood: Eutimik, Proses
pikir: koheren,asosiasi longgar (+) Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+),
Halusinasi olfaktori (+), Insight T2, Judgement (terganggu).
VI.

DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

2. F12.5 Gangguan Mental dan Perilaku akibat Kanabinoida
VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Z03.2 Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah pendidikan ( putus sekolah) dan Penganguran

Axis V

: GAF Scale 80-71 gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
-

Risperidon 2 mg 2x1

Clozapine 25 mg 1x1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

10

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

-

Support keluarga yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

Gejala positif yang menonjol

Faktor pencetus yang jelas

Sudah menikah

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

-

Tidak ada factor pencetus

Belum menikah

Gejala negatif yang menonjol

Tidak ada support keluarga

Ada riwayat keluarga skizofrenia

Onset muda