SURAT PERNYATAAN

Yang bertantagan di bawah ini :

Nama : LA ODE MANGILA TIHA
Tempat tanggal lahir : Ani, 22 Juli 1995
Pendidikan/Jurusan : SMA
Alamat : Dusun Ani
Formasi Jabatan : 1. Pekerjaan Sosial Pelaksaan Pemula
2. Pengendali Frekwensi Radio Pelaksana Pemula
3. Pranata Hubungan Masyarakat Pelaksana Pemula
Dengan ini menyatakaan dengan sesunguhnya bahwa saya :

1. Siap tidak mengundurkan diri dari formasi jabatan yang di lamar dan tempat
penempatan yang telah di tentukan oleh pemerintahan daerah kabupaten Seram
Bagian Barat;
2. Setelah diangkat menjadi calon pegawai negri sipil daerah, bersedia di tempatkan di
seluruh wilayah lingkup pemerintah Kabupaten Seram Bagian Barat;
3. Guna kepentingan dinas maka saya tidak berkeberatan dan menerima segala
kententuan pemerintah Kabupaten Seram Bagian Barat untuuk tetap mangabdi sejak
di angkat menjadi pegawai negeri sipil sampai masa kerja 15 tahun dan tidak
menuntut untuk dimutasikan keluar wilayah kerja Kabupaten Seram Bagian Barat;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak menaati pernyataan ini, saya bersedia menerima
resiko sesuai dengan kententuan yang berlaku.

Tanah Goyang, 1 Oktober 2014
Yang Membuat Pernyataan



LA ODE MANGILA TIHA
SURAT PERNYATAAN

Yang bertantagan di bawah ini :
Nama : LA ODE MANGILA TIHA
Tempat tanggal lahir : Ani, 22 Juli 1995
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ani

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri/Pegawai Negri;
4. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah negara republik indonesia atau negara lain
yang di tentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia di tuntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.


Tanah Goyang , 1 Oktober 2014
Yang Membuat Pernyataan



LA ODE MANGILA TIHA