I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Samini
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sikopat 3/3 Sumbang
Agama : Islam
Pekeraan : Ibu !umah "angga
"gl. #asuk : 3 $esember %&&4 am '&.&& (I)
"gl pemeriksaan : * $esember %&&4 am '3.&& (I)
No. +# : ,8*-3%
II. ANAMNESIS (AUTO ANAMNESIS)
A. .eluhan Utama : )enolan pa/a payu/ara kiri
). .eluhan "ambahan : merah /an nyeri
+. !i0ayat Penyakit Sekarang :
Pasien /atang ke !S#S /engan keluhan benolan pa/a payu/ara kiri seak
kurang lebih ' tahun yang lalu. Pa/a a0alnya benolan tersebut ke1il namun
lama2kelamaan membesar seak - bulan yang lalu. )enolan tersebut tampak
kemerahan /engan permukaan li1in. "erka/ang timbul nyeri pa/a payu/ara kiri.
Pasien ti/ak merasa a/a 1airan yang keluar /ari payu/ara kiri selama keluhan
mun1ul. Sebelumnya pasien berobat ke orang pintar3 namun keluhan ti/ak a/a
perbaikan.
!i0ayat menstruasi : menar1he umur '% tahun3 menstruasi teratur tiap
bulan. "i/ak pernah a/a gangguan selama menstruasi. !i0ayat pernikahan '
kali selama 3' tahun. #emiliki 3 orang anak3 /an hamil pertama saat berumur
'8 tahun. Pasien ti/ak pernah memakai alat kontrasepsi hormonal3 tetapi
langsung melakukan steril 4#5(6. Saat ini pasien su/ah ti/ak menstruasi lagi
seak ' tahun yang lalu.
'
$. !i0ayat Penyakit $ahulu :
- Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama.
- !i0ayat operasi /aerah ab/omen : belum pernah.
7. !i0ayat Penyakit .eluarga :
.eluarga pasien ti/ak a/a yang men/erita penyakit yang sama.
III. PEMERIKSAAN FISIK
.ea/aan Umum : Se/ang3 +omposmentis
8ital Sign : "ekanan /arah : '-&/*& mm9g
Na/i : 8& :/menit
!espirasi : %&:/menit
Suhu : 3-3, +
A. Status ;eneralisata
.epala : Simetris3 meso1hepal
#ata : .onungti<a anemis 42/263 sklera ikterik 42/26
9i/ung : $is1harge 42/26
#ulut : )ibir kering4263 li/ah kotor426
"elinga : "i/ak a/a kelainan bentuk
=eher : .elenar thyroi/ ti/ak membesar3 kelenar lim>e ti/ak
membesar
"hora:
2 Jantung
Inspeksi : I1tus 1or/is ti/ak tampak
Palpasi : I1tus 1or/is tak kuat angkat
Perkusi : )atas kiri atas I+S II =#+ sinistra
)atas kanan atas I+S II =PS /ekstra
)atas kiri ba0ah I+S 8 =#+ sinistra
)atas kanan ba0ah I+S I8 =PS /ekstra
Auskultasi : S' ? S% reguler3 bising antung 426
%
2 Paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri3 retraksi 426
Palpasi : 8okal >remitus kanan sama /engan kiri
Perkusi : Sonor /i seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara /asar <esikuler kanan @ kiri /alam batas normal3
suara tambahan 426
Ab/omen : Status lokalis
7kstremitas : Superior : 7/ema 42/26
In>erior : 7/ema 42/26
). Status =okalis :
Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : "ampak payu/ara membesar3 permukaan li1in3
kemerahan. $is1harge 426. Peau /Aorange 426. !etraksi 42
Palpasi : )enolan sebesar % kepalan tangan orang /e0asa3
permukaan berbenol2benol3 immobile3 nyeri tekan 426.
Pemeriksaan =aboratorium "anggal 4 $esember %&&4
9b : '% g//l 4'32'- g//l6
=ekosit : ,.B&& / l 4,.&&&2'&.&&& / l6
9ematokrit : 3- C 44&248 C6
7ritrosit : 4334 / l 443,2,3, / l6
"rombosit : 438.&&& / l 4',&.&&&24&&.&&& / l6
#+8 : 83 pg 48%2B% pg6
#+9 : %*3- C 43'23* C6
#+9+ : 3334 gr//l 43%23- gr//l6
=7$ : 32 mm/am 4P&2'&3( &2', mm/am6
S;5" : %8 UI/= 4=D3*3 PD3' UI/=6
S;P" : '' UI/= 4=D4'3PD3' UI/=6
3
+lotting time : '' menit 4,2', menit6
)lee/ing time : %3, menit 4'23 menit6
9bSAg : negati<e
Ureum : '-3' mg//= 4'&2,&mg//=6
.reatinin : &38& mg//= 4&3*2'3%mg//=6
;$S : '&& mg//= 4 D %&& mg//=6
9itung enis
7osino>il : & C 4&2' C6
)aso>il : & C 4'23 C6
)atang : & C 4%2- C6
Segmen : ,' C 4,&2*& C6
=im>osit : 4BC 4%&24& C6
#onosit : & C 4%28 C6
Se/imen Urin
7ritrosit : 426
=eukosit : 426
7pitel : '2%
)akteri : 426
IV. RESUME
A. Anamnesis
- )enolan /i payu/ara kiri seak ' tahun yang lalu3 kemerahan3
permukaan li1in.
- A0alnya ke1il3 lama2kelamaan membesar E - bulan yang lalu.
- .a/ang2ka/ang nyeri.
- "i/ak a/a 1airan yang keluar /ari payu/ara
- Pernah /iobati pa/a orang pintar
- #enar1he usia '% tahun3 menstruasi teratur tiap bulan3 tak a/a gangguan
selama menstruasi
- !i0ayat nikah ': selama 3' tahun3 hamil pertama pa/a usia '8 tahun.
- "i/ak a/a ri0ayat pemakaian kontrasepsi hormonal.
- Pasien su/ah menopause
4
- "i/ak pernah sakit serupa sebelumnya
- "i/ak a/a ri0ayat operasi pa/a ab/omen 4ginekologi6.
- "i/ak a/a anggota keluarga yang men/erita sakit yang sama.
). Pemeriksaan Fisik
.ea/aan Umum : Se/ang
.esa/aran : +omposmentis
8ital Sign : "ekanan /arah : '-&/'&& mm9g
Na/i : 8& :/menit
!espirasi : %& :/menit
Suhu : 3-3, +
Status ;eneralisata : $alam batas normal
Status =okalis : Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : "ampak payu/ara membesar3 permukaan li1in3
kemerahan. $is1harge 426. Peau /Aorange 426.
Palpasi : )enolan sebesar % kepalan tangan orang /e0asa3
permukaan berbenol2benol3 immobile3 nyeri tekan 426

=aboratorium :
Peningkatan =7$
V. DIANOSA K!INIS
"umor mammae sinistra 1uriga ganas
VI. DIANOSA "ANDIN
;iant Fibroa/enoma mammae sinistra
#astitis +ar1inomatous
VII. SARAN PEMERIKSAAN PENUN#AN
'. Aspirasi Jarum 9alus
%. Foto "horaks
,
VIII. PENATA!AKSANAAN
'. 5perati> : #astektomi
%. Non 5perati> : #enunggu hasil pemeriksaan penunang
2 !a/ioterapi
2 .hemoterapi
2 9ormonal
2 Imunoterapi
IG. PRONOSIS :
$ubia
-