RANCANGAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : /MENKES/PER/ /2009
TENTANG
LABORATORIUM KLINIK
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah
Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Daerah abu!aten"ota !erlu meneta!kan Peraturan
#enteri esehatan tentang $aoratorium linik%
Menginga : &% Undang'Undang Nomor 23 tahun &992 tentang
esehatan ($embaran Negara Tahun &992 Nomor &00, Tambahan
$embaran Negara Nomor 3)9*+,
2% Undang'Undang Nomor 22 tahun &999 tentang
Pemerintahan Daerah ($embaran Negara Tahun &999 Nomor -0,
Tambahan $embaran Negara Nomor 3839+,
3% Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun &99- tentang
Tenaga esehatan ($embaran Negara Tahun &99- Nomor )9,
Tambahan $embaran Negara Nomor 3-37+,
)% Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 200& tentang
Pembinaan dan Pengawasan .tas Pen/elenggaraan Pemerintah
Daerah ($embaran Negara Tahun 200& Nomor )&, Tambahan
$embaran Negara Nomor )090+,
*% Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 200& tentang
Pen/elenggaraan Dekonsentrasi ($embaran Negara Tahun 200&
Nomor -2, Tambahan $embaran Negara Nomor )09*+,
-% Peraturan Pemerintah Nomor *- Tahun 200& tentang Pela!oran
Pen/elenggaraan Pemerintah Daerah ($embaran Negara Tahun
200& Nomor &00, Tambahan $embaran Negara Nomor )&2)+,
7% Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Pro!insi dan Pemerintahan Daerah
abu!aten"ota ($embaran Negara Tahun Nomor, Tambahan
$embaran Negara Nomor+,
MEMUTUSKAN
Menea!"an : PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TENTANG LABORATORIUM KLINIK#
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
1
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pa$a% &
0ang dimaksud dalam ke!utusan ini dengan 1
&% $aboratorium kesehatan adalah sarana kesehatan /ang melaksanakan
!engukuran, !eneta!an dan !engu2ian terhada! bahan /ang berasal dari
manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk !enentuan 2enis !en/akit,
!en/ebab !en/akit, kondisi kesehatan atau 3aktor /ang da!at ber!engaruh !ada
kesehatan !erorangan dan kesehatan mas/arakat%
2% $aboratorium linik adalah laboratorium kesehatan /ang melaksanakan
!ela/anan !emeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi klinik,
!arasitologi klinik, imunologi klinik atau bidang lain /ang berkaitan dengan
ke!entingan kesehatan !erorangan terutama untuk menun2ang u!a/a diagnosis
!en/akit, !en/embuhan !en/akit dan !emulihan kesehatan%
3% 4nstansi Pemberi i5in adalah instansi /ang memiliki kewenangan untuk
memberikan i5in sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasi laboratorium klinik%
)% Pemeriksaan dengan teknik sederhana adalah !emeriksaan laboratorium
dengan alat manual /ang memenuhi standar (3otometer, 6arik 6elu!, !emeriksaan
metode ra!id, mikrosko!ik sederhana+
*% Pemeriksaan dengan teknik automatik adalah !emeriksaan laboratorium
dengan alat otomatik /ang memenuhi standar /ang da!at melakukan !engukuran
sam!el sam!ai dengan !emba6aan hasil%
-% #enteri adalah #enteri /ang bertanggung 2awab dalam bidang kesehatan%
BAB II
'ENIS DAN KLASI(IKASI
Pa$a% 2
(&+ $aboratorium kesehatan terdiri dari 1
a% $aboratorium klinik
b% $aboratorium kesehatan mas/arakat
6% $aboratorium kesehatan lingkungan
(2+ $aboratorium klinik berdasarkan 2enis !ela/anann/a terbagi men2adi 1
a% $aboratorium klinik umum, dan
b% $aboratorium klinik khusus
(3+ $aboratorium klinik umum sebagaimana dimaksud !ada a/at (2+ butir a
adalah laboratorium /ang melaksanakan !ela/anan !emeriksaan di bidang
hematologi, kimia klinik, mikrobiologi klinik, !arasitologi klinik dan imunologi
klinik serta bidang lainn/a%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
2
()+ $aboratorium klinik khusus sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ butir b
adalah laboratorium /ang melaksanakan !ela/anan satu bidang !emeriksaan
khusus dengan kemam!uan !emeriksaan tertentu%
(*+ etentuan lebih lan2ut mengenai $aboratorium kesehatan mas/arakat dan
$aboratorium kesehatan lingkungan sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+
diatur tersendiri%
Pa$a% )
(&+ lasi3ikasi laboratorium klinik umum sebagaimana dimaksud !ada
Pasal 2 a/at (3+ terbagi men2adi 1
a% $aboratorium klinik umum Pratama,
b% $aboratorium klinik umum #ad/a, dan
6% $aboratorium klinik umum Utama%
(2+ $aboratorium klinik umum Pratama sebagaimana dimaksud !ada a/at
(&+ butir a, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/anan
laboratorium klinik dengan kemam!uan !emeriksaan terbatas dengan teknik
sederhana%
(3+ $aboratorium klinik umum #ad/a sebagaimana dimaksud !ada a/at
(&+ butir b, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/anan
laboratorium klinik !ratama dan !emeriksaan imunologi dengan teknik
sederhana%
()+ $aboratorium klinik umum Utama sebagaimana dimaksud !ada a/at
(&+ butir 6, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/anan
laboratorium klinik dengan kemam!uan !emeriksaan lebih lengka! dari
$aboratorium klinik umum #ad/a, dengan teknik automatik%
Pa$a% *
(&+ 7enis $aboratorium klinik khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 a/at
()+ terdiri atas1
a% $aboratorium mikrobiologi klinik,
b% $aboratorium !arasitologi klinik,
6% $aboratorium !atologi anatomik, dan
d% $aboratorium khusus lainn/a
(2+ $aboratorium mikrobiologi klinik melaksanakan !emeriksaan mikrosko!is,
biakan, identi3ikasi bakteri, 2amur, virus dan u2i ke!ekaan%
(3+ $aboratorium !arasitologi klinik melaksanakan identi3ikasi !arasit atau
stadium dari !arasit baik se6ara mikrosko!is dengan atau tan!a !ulasan,
biakan atau imunoesai
()+ $aboratorium !atologi anatomik melaksanakan !embuatan !re!arat
histo!atologi, !ulasan khusus sederhana dan !embuatan !re!arat sitologi,
serta !embuatan !re!arat dengan teknik !otong beku%
(*+ $aboratorium khusus lainn/a akan diteta!kan oleh #enteri%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
3
BAB III
PERS+ARATAN
Bagian Ke$a,
Um,m
Pa$a% -
(&+ $aboratorium klinik harus memenuhi !ers/aratan lokasi, bangunan,
!rasarana, !eralatan, ketenagaan dan kemam!uan !emeriksaan laboratorium
sesuai dengan klasi3ikasin/a%
(2+ Pemilik laboratorium klinik harus berbentuk badan hukum%
Bagian Ke.,a
L/"a$i
Pa$a% 0
(&+ Pers/aratan lokasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal * a/at (&+ harus
memenuhi ketentuan mengenai kesehatan lingkungan, tata ruang dan sesuai
hasil ka2ian kebutuhan dan kela/akan !en/elenggaraan laboratorium
kesehatan%
(2+ etentuan mengenai kesehatan lingkungan sebagaimana dimaksud !ada a/at
(&+ men6aku! U!a/a Pemantauan $ingkungan (UP$+, U!a/a Pengelolaan
$ingkungan (U$+, dan"atau dengan .nalisis Dam!ak $ingkungan (.#D.$+
sesuai ketentuan !eraturan !erundang'undangan%
(3+ etentuan mengenai tata ruang sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ sesuai
dengan !eruntukkan lokasi /ang diatur dalam 8en6ana Tata 8uang 9ila/ah
(8T89+ abu!aten"ota, 8en6ana Tata 8uang awasan Perkotaan dan"atau
8en6ana Tata :angunan dan $ingkungan (8T:$+%
()+ ;asil ka2ian kebutuhan !en/elenggaraan laboratorium klinik sebagaimana
dimaksud !ada a/at (&+ harus didasarkan !ada studi kela/akan dengan
menggunakan !rinsi! !emerataan !ela/anan, e3isiensi dan e3ekti3itas, serta
demogra3i
Bagian Keiga
Bang,nan, P1a$a1ana, Pe1a%aan .an Kemam!,an Peme1i"$aan
Pa$a% 2
(&+ $aboratorium klinik harus mem!un/ai !ers/aratan minimal /ang meli!uti
bangunan, !rasarana dan !eralatan sesuai dengan klasi3ikasin/a%
(2+ etentuan !ers/aratan minimal sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ termuat
dalam lam!iran Peraturan ini%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
4
Bagian Keem!a
Keenagaan
Pa$a% 3
$aboratorium klinik harus memenuhi ketentuan ketenagaan sebagai berikut 1
(&+ $aboratorium linik Umum Pratama 1
a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter dengan
serti3ikat !elatihan teknis dan mana2emen laboratorium kesehatan sekurang'
kurangn/a 3 (tiga+ bulan, /ang dilaksanakan oleh <rganisasi !ro3esi Patologi
linik, 4nstitusi !endidikan beker2asama dengan De!artemen esehatan 84%
b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a 2 (dua+ orang analis
kesehatan, & (satu+ orang !erawat dan & (satu+ orang tenaga administrasi%
(2+ $aboratorium linik Umum #ad/a 1
a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter s!esialis
!atologi klinik
b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a ) (em!at+ orang analis
kesehatan dan & (satu+ orang !erawat serta 2 (dua+ orang tenaga
administrasi%
(3+ $aboratorium linik Umum Utama 1
a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter s!esialis
!atologi klinik%
b% tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang dokter
s!esialis !atologi klinik, - (enam+ orang tenaga analis kesehatan (2 orang
diantaran/a dengan serti3ikat !elatihan khusus mikrobiologi+ dan & (satu+
orang !erawat serta 3 (tiga+ orang tenaga administrasi%
()+ $aboratorium #ikrobiologi linik 1
a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter s!esialis
#ikrobiologi linik%
b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang Dokter
=!esialis #ikrobiologi linik, 2 (dua+ orang analis kesehatan dan telah
menda!at serti3ikat !elatihan di bidang mikrobiologi klinik, & (satu+ orang
!erawat dan & (satu+ orang tenaga administrasi%
(*+ $aboratorium Parasitologi linik 1
a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter s!esialis
!arasitologi klinik%
b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang Dokter
=!esialis Parasitologi linik, 2 (dua+ orang analis kesehatan dan telah
menda!at serti3ikat !elatihan di bidang !arasitologi klinik, & (satu+ orang
!erawat dan & (satu+ orang tenaga administrasi%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
5
(-+ $aboratorium Patologi .natomik 1
a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang Dokter =!esialis
Patologi .natomik dan
b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang tehnisi
Patologi .natomi"analis"sar2ana biologi, dan & (satu+ orang tenaga
administrasi%
(7+ Dokter !enanggung 2awab teknis laboratorium klinik umum !ratama
han/a di!erbolehkan men2adi !enanggung 2awab teknis !ada & (satu+
laboratorium klinik sa2a%
(8+ Dokter s!esialis !enanggung 2awab teknis laboratorium klinik
di!erbolehkan men2adi !enanggung 2awab teknis !ada maksimal 3 (tiga+
laboratorium klinik sesuai !eraturan !erundang'undangan%
(9+ Penanggung 2awab teknis sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+, (2+,
(3+, ()+, (*+ dan (-+ da!at merangka! sebagai tenaga teknis !ada laboratorium
/ang di!im!inn/a%
BAB I4
PERI5INAN
Pa$a% 9
I6in
(&+ =etia! !en/elenggaraan $aboratorium linik harus memiliki i5in%
(2+ 45in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ adalah i5in !en/elenggaraan
laboratorium klinik%
(3+ 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik Pratama diberikan oleh e!ala
Dinas esehatan abu!aten"ota atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan
Provinsi%
()+ 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik #ad/a diberikan oleh e!ala
Dinas esehatan Provinsi atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan ab"
ota%
(*+ 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik Utama diberikan oleh #enteri
esehatan atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan Provinsi%
(-+ 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik husus diberikan oleh #enteri
esehatan atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan Provinsi%
(7+ 45in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+, a/at (2+, a/at (3+, a/at ()+, a/at
(*+ dan a/at (-+ diberikan untuk 2angka waktu * (lima+ tahun dan da!at
di!er!an2ang kembali selama memenuhi !ers/aratan%
(8+ 45in !en/elenggaraan $abratorium linik akan dievalusi setia! tahun%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
6
Pa$a% &0
$aboratorium klinik /ang diselenggarakan di rumah sakit swasta, i5inn/a melekat
!ada i5in !endirian rumah sakit swasta tersebut%
Pa$a% &&
Taa %a"$ana Pe1i6inan
(&+ Permohonan i5in laboratorium klinik disam!aikan dengan menggunakan
>ormulir . sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasin/a dan men/ertakan lam!iran'
lam!irann/a (>ormulir .%& sam!ai dengan >ormulir .%*+%
(2+ Permohonan i5in dilakukan setelah !emohon menda!atkan rekomendasi
sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasi laboratorium kesehatan /ang akan dia2ukan
i5inn/a%
(3+ =etelah menerima !ermohonan sebagaimana dimaksud dalam a/at (&+,
4nstansi !emberi i5in akan melakukan !emeriksaan terhada! kelengka!an
!ers/aratan !ermohonan dan !enin2auan ke sarana kesehatan%
()+ Penin2auan dilakukan oleh Tim /ang dibentuk instansi !emberi i5in dengan
melibatkan tenaga teknis laboratorium kesehatan dari :alai :esar $aboratorium
esehatan (::$+ atau :alai $aboratorium esehatan (:$+, <rganisasi
Pro3esi dan .sosiasi $aboratorium esehatan%
(*+ ;asil !enin2auan /ang dilaksanakan oleh Tim sebagaimana dimaksud !ada
a/at ()+ disam!aikan ke!ada instansi !emberi i5in selambat'lambatn/a &)
(em!at belas+ hari ker2a melalui :erita .6ara Penin2auan dengan menggunakan
>ormulir :%
(-+ .!abila !ers/aratan untuk mem!eroleh i5in telah di!enuhi, maka instansi
!emberi i5in akan menerbitkan i5in dengan menggunakan >ormulir ?%
(7+ .!abila !ers/aratan untuk mem!eroleh i5in belum di!enuhi maka 1
a% Pemohon wa2ib melengka!i !ers/aratan /ang ditentukan dalam 2angka waktu
selambat'lambatn/a 30 (tiga !uluh+ hari ker2a %
b% .!abila !ers/aratan telah ter!enuhi instansi !emberi i5in akan menerbitkan
i5in dengan menggunakan 3ormulir ?%
6% .!abila dalam waktu -0 (enam !uluh+ hari ker2a !emohon masih tidak da!at
memenuhi !ers/aratan, instansi !emberi i5in akan mengeluarkan surat
!enolakan terhada! !ermohonan dengan menggunakan >ormulir @%
(8+ .!abila setelah 2angka waktu -0 (enam !uluh+ hari ker2a se2ak !ermohonan
diterima tidak ada 2awaban dari instansi !emberi i5in, maka berarti !ermohonan
diterima dan !emohon da!at membuat surat !emberitahuan ke!ada instansi
!emberi i5in bahwa !emohon sia! melakukan kegiatan laboratorium dengan
menggunakan >ormulir >%
(9+ =etelah menda!at i5in !en/elenggaraan, laboratorium klinik wa2ib menga2ukan
!eneta!an kelas selambat'lambatn/a &(satu+ tahun se2ak diterbitkann/a i5in%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
7
Pa$a% &2
(&+ $aboratorium klinik /ang mengalami !erubahan lokasi, nama laboratorium dan
ke!emilikan harus menga2ukan !ermohonan i5in /ang baru%
(2+ $aboratorium klinik harus men2adi anggota .sosiasi $aboratorium esehatan%
Pa$a% &)
Pe1,ba7an I6in
(&+ Permohonan !erubahan i5in dalam hal ter2adin/a nama laboratorium
dan ke!emilikan disam!aikan ke!ada instansi !emberi i5in sesuai dengan 2enis
dan klasi3ikasin/a dengan menggunakan >ormulir A disertai 1
a% =urat !ern/ataan !enggantian nama laboratorium /ang ditanda tangani oleh
!emilik,
b% =urat !ern/ataan !emindahan ke!emilikan /ang ditanda tangani oleh
!emilik lama dan !emilik baru dengan diketahui !enanggung 2awab teknis,
6% =urat !ern/ataan !engunduran diri dari !enanggung 2awab lteknis ama dan
surat !ern/ataan kesanggu!an beker2a dari !enanggung 2awab teknis baru%
(2+ Permohonan !erubahan i5in dalam hal ter2adin/a !erubahan lokasi,
dilakukan sesuai dengan !rosedur !ermohonan i5in baru sebagaimana
dimaksud dalam !asal &&%
(3+ Persetu2uan !erubahan i5in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+
diterbitkan oleh instansi !emberi i5in dalam waktu selambat'lambatn/a 30 (tiga
!uluh+ hari ker2a se2ak diteriman/a surat !ermohonan%
Pa$a% &*
Pe1!an8angan I6in
(&+ Permohonan !er!an2angan i5in disam!aikan ke!ada instansi !emberi i5in
sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasin/a dengan menggunakan 3ormulir ; dan
lam!iran =urat Pern/ataan (>ormulir 4+, selambat'lambatn/a - (enam+ bulan
sebelum berakhirn/a i5in laboratorium /ang bersangkutan%
(2+ 7awaban atas !ermohonan !er!an2angan i5in sebagaimana dimaksud dalam
a/at (&+ diterbitkan oleh instansi !emberi i5in dalam waktu selambat'lambatn/a
30 (tiga !uluh+ hari ker2a se2ak diteriman/a surat !ermohonan%
(3+ =ebelum memberikan 2awaban !ermohonan sebagaimana dimaksud !ada
a/at (2+, instansi !emberi i5in akan melakukan !enilaian terhada! hasil evaluasi
tahunan !en/elenggaraan laboratorium klinik /ang bersangkutan%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
8
()+ .!abila dalam waktu -0 (enam !uluh+ hari ker2a tidak ada 2awaban berarti
!ermohonan !er!an2angan i5in disetu2ui%
(*+ .!abila !ermohonan !er!an2angan i5in ditolak karena tidak memenuhi s/arat,
maka laboratorium /ang harus menghentikan semua kegiatann/a%
Pa$a% &-
I6in Penanaman M/.a%
$aboratorium klinik /ang didirikan dengan Penanaman #odal .sing
(P#.+"Penanaman #odal Dalam Negeri (P#DN+ harus menda!at !ersetu2uan
!enanaman modal dari :adan oordinasi Penanaman #odal (:P#+ sesuai
ketentuan !eraturan !erundang'undangan%

Pa$a% &0
Taa%a"$ana !e1$e,8,an !enanaman m/.a%
(1) Permohonan dia2ukan ke!ada #enteri dengan melam!irkan data'data 1
a% =tudi kela/akan (feasibility stdy+
b% >ormulir isian !endirian rumah sakit /ang telah dilengka!i
(2+ #enteri akan mengeluarkan rekomendasi a!abila !ermohonan memenuhi
!ers/aratan%
(3+ :erdasarkan rekomendasi sebagaimana dimaksud !ada a/at (2+, !emohon
menga2ukan !ersetu2uan !enanaman modal ke :adan oordinasi Penanaman
#odal (:P#+%
()+ =etelah diterbitkann/a !ersetu2uan, maka !emohon wa2ib menga2ukan i5in
!en/elenggaraan laboratorium klinik sesuai ketentuan%
BAB 4
PEN+ELENGGARAAN
Pa$a% &2
$aboratorium klinik harus memasang !a!an nama /ang memuat nama, klasi3ikasi,
alamat dan nomor i5in laboratorium klinik sesuai ketentuan%
Pa$a% &3
(&+ $aboratorium klinik han/a da!at melakukan !emeriksaan laboratorium
atas !ermintaan tertulis dari 1
a% sarana !ela/anan kesehatan !emerintah dan swasta,
b% dokter,
6% dokter gigi untuk !emeriksaan ke!erluan kesehatan gigi dan mulut,
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
9
d% bidan untuk !emeriksaan kehamilan dan kesehatan ibu,
e% instansi !emerintah untuk ke!entingan !enegakan hukum%
(2+ $aboratorium Patologi .natomik han/a da!at melakukan !emeriksaan
laboratorium atas !ermintaan tertulis dari dokter s!esialis !atologi anatomi%
Pa$a% &9
(&+ Penanggung 2awab teknis laboratorium klinik mem!un/ai tugas dan tanggung
2awab 1
a% #en/usun ren6ana ker2a dan kebi2aksanaan teknis laboratorium%
b% #enentukan !ola dan tata 6ara ker2a%
6% #emim!in !elaksanaan kegiatan teknis laboratorium%
d% #elaksanakan !engawasan, !engendalian dan evaluasi kegiatan
laboratorium%
e% #eren6anakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan !emanta!an mutu%
3% #emberikan !enda!at terhada! hasil !emeriksaan laboratorium%
g% #emberikan konsultasi atas dasar hasil !emeriksaan laboratorium%
h% #emberikan masukan ke!ada mana2emen laboratorium mengenai
!elaksanaan kegiatan laboratorium%
(2+ .!abila !enanggung 2awab teknis laboratorium klinik tidak berada di tem!at
se6ara terus menerus lebih dari & (satu+ bulan ta!i kurang dari & (satu+ tahun,
maka laboratorium klinik bersangkutan harus memiliki !enanggung 2awab teknis
sementara /ang memenuhi !ers/aratan dan mela!orkan ke!ada instansi
!emberi i5in%
(3+ .!abila !enanggung 2awab teknis tidak berada di tem!at se6ara terus
menerus lebih dari & (satu+ tahun, maka laboratorium /ang bersangkutan harus
mengganti !enanggung 2awab teknis /ang memenuhi !ers/aratan%
Pa$a% 20
Tenaga teknis !ada laboratorium klinik memiliki tugas dan tanggung 2awab 1
a% Dokter s!esialis dan atau dokter !ada laboratorium klinik 1
&+ #elaksanakan kegiatan teknis dan !embinaan tenaga analis kesehatan
sesuai dengan kom!etensin/a,
2+ #engkoordinir kegiatan !emanta!an mutu, !en6atatan dan !ela!oran,
3+ #engkoordinir dan melaksanakan kegiatan eamanan dan eselamatan
er2a laboratorium,
)+ #elakukan komunikasi " konsultasi medis dengan tenaga medis lain%,
b% Tenaga analis kesehatan dan tenaga teknis /ang setingkat, !ada laboratorium
klinik 1
&+ #elaksanakan kegiatan teknis sesuai standar !ela/anan dan standar
o!erasional !rosedur,
2+ #elaksanakan kegiatan !emanta!an mutu, !en6atatan dan
!ela!oran,
3+ #elaksanakan kegiatan eamanan dan eselamatan er2a laboratorium,
)+ #elakukan konsultasi dengan !enanggung 2awab teknis laboratorium atau
tenaga teknis lain,
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
10
6% Perawat !ada laboratorium klinik 1
&+ #elakukan tindakan untuk !engambilan s!esimen laboratorium,
2+ #elakukan !ertolongan !ertama terhada! !asien,
3+ #elaksanakan kegiatan eamanan dan eselamatan er2a laboratorium,
)+ #elakukan konsultasi dengan !enanggung 2awab teknis laboratorium atau
tenaga teknis lain,
Pa$a% 2&
$aboratorium klinik dilarang mendirikan !os sam!el atau laboratorium !embantu%
Pa$a% 22
Pen/elenggaraan laboratorium klinik wa2ib mem!erhatikan 3ungsi sosial%

Pa$a% 2)
$aboratorium klinik wa2ib membantu !rogram !emerintah di bidang !ela/anan
kesehatan ke!ada mas/arakat%
Pa$a% 2*
$aboratorium klinik wa2ib melaksanakan !emanta!an mutu internal dan mengikuti
kegiatan !emanta!an mutu eksternal /ang diakui oleh !emerintah%
Pa$a% 2-
(1) $aboratorium klinik wa2ib mengikuti akreditasi laboratorium /ang diselenggarakan
oleh omite .kreditasi $aboratorium esehatan ( .$ +%
(2) .kreditasi $aboratorium esehatan setia! * (lima+ tahun sesuai ketentuan /ang
berlaku%

Pa$a% 20
=etia! laboratorium klinik wa2ib men/elenggarakan u!a/a keselamatan dan
keamanan laboratorium%
Pa$a% 22
(&+ Promosi /ang dilakukan laboratorium klinik tidak boleh bertentangan dengan
norma dan etika /ang berlaku dalam mas/arakat%
(2+ #ateri !romosi laboratorium klinik han/a di!erkenankan berkaitan dengan
tem!at dan !roduk la/anan laboratorium%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
11
BAB 4I
PENETAPAN DAN PENINGKATAN KELAS LABORATORIUM KLINIK
Bagian Ke$a,
Um,m
Pa$a% 23
(1) =etia! laboratorium klinik wa2ib menda!atkan !eneta!an kelas oleh #enteri%
(2) $aboratorium klinik /ang mam!u meningkatkan dan memenuhi !ers/aratan
/ang ditentukan da!at melakukan !eningkatan kelas%
Bagian Ke.,a
Taa%a"$ana Penea!an .an Pening"aan Ke%a$
Pa$a% 29
(&+ Penga2uan usulan !eneta!an"!eningkatan kelas laboratorium klinik ditu2ukan
ke!ada #enteri dengan melam!irkan 1
a. =urat usulan !eneta!an"!eningkatan laboratorium klinik dari !emilik
laboratorium klinik ke!ada #enteri esehatan 84%
b% 8ekomendasi dari Dinas esehatan abu!aten"ota dan Dinas esehatan
Provinsi%
c. Pro3il dan data laboratorium klinik%
d% 4sian 4nstrument =el3 .ssesment !eneta!an kelas
(2+ #enteri akan membentuk Tim untuk melakukan !enilaian kela/akan
laboratorium klinik berdasarkan kriteria klasi3ikasi%
(3+ #enteri meneta!kan klasi3ikasi berdasarkan hasil !enilaian kela/akan
laboratorium klinik%
()+ $aboratorium klinik /ang telah menda!atkan !eneta!an !eningkatan kelas, i5in
!er!an2angann/a dia2ukan ke!ada instansi !emberi i5in sesuai dengan 2enis
dan klasi3ikasi /ang baru
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
12
BAB 4I
RU'UKAN
Pa$a% )0
Um,m
(&+ 8u2ukan dalam !en/elenggaraan laboratorium klinik da!at beru!a ru2ukan
sam!le, ru2ukan =D#, mau!un ru2ukan alat%
(2+ $aboratorium klinik /ang tidak da!at melaksanakan !emeriksaan di atas
kemam!uan minimal !ela/anan laboratorium /ang telah ditentukan, da!at
meru2uk ke laboratorium klinik /ang lebih mam!u sesuai dengan kemam!uan
dan kewenangann/a%
(3+ $aboratorium klinik ru2ukan sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ harus
melakukan !emeriksaan dan mengirimkan hasiln/a rangka! 2 (dua+ ke!ada
laboratorium !engirim"/ang melakukan ru2ukan%
()+ $aboratorium klinik !engirim"/ang melakukan ru2ukan harus men6antumkan
nama laboratorium ru2ukan !ada hasil !emeriksaan dan men/im!an hasil
!emerksaan ru2ukan asli%
(*+ $aboratorium klinik /ang melakukan ru2ukan sam!el dari dan ke $uar Negeri
harus menda!atkan i5in khusus dari #enteri esehatan sesuai ketentuan%
BAB 4II
PEN9ATATAN DAN PELAPORAN
Pa$a% )&
(&+ =etia! laboratorium kesehatan swasta wa2ib melaksanakan
!en6atatan !elaksanaan kegiatan laboratorium dan men/im!an arsi! mengenai
1
a% surat !ermintaan !emeriksaan,
b% hasil !emeriksaan,
6% hasil !emanta!an mutu,
d% hasil ru2ukan,
(2+ =etia! laboratorium klinik wa2ib memberikan la!oran se6ara berkala
setia! 3 (tiga+ bulan ke!ada e!ala Dinas esehatan abu!aten"ota setem!at
dan ditembuskan ke!ada e!ala Dinas esehatan Provinsi serta #enteri
esehatan mengenai kegiatan !ela/anan sesuai kebutuhan%
(3+ =etia! laboratorium klinik wa2ib segera mela!orkan hasil !emeriksaan
laboratorium untuk !en/akit /ang ber!otensi wabah dan e2adian $uar :iasa ke
Dinas esehatan abu!aten"ota setem!at dalam waktu kurang dari 2) 2am,
sesuai !eraturan !erundang'undangan%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
13
()+ Pen/im!anan dan !emusnahan arsi! sebagaimana dimaksud a/at (&+
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan !eraturan !erundangan'undangan /ang
berlaku%
BAB 4III
PEMBINAAN DAN PENGA:ASAN
Pa$a% )2
(&+ #enteri melakukan !embinaan dan !engawasan dalam !elaksanaan Peraturan
#enteri ini ke!ada !emerintah daerah !rovinsi
(2+ Aubernur melakukan !embinaan dan !engawasan terhada! hal /ang terkait
dengan !en/elenggaraan laboratorium klinik ke!ada Pemerintah Daerah
abu!aten"ota
(3+ .!abila Aubernur belum mam!u melakukan !embinaan dan !engawasan
dalam kebi2akan /ang terkait dengan !en/elenggaraan laboratorium klinik
setelah dilakukan !embinaan sebagaimana dimaksud a/at (&+ maka untuk
sementara !embinaan dan !engawasan dilakukan oleh #enteri
()+ Pembinaan dan !engawasan /ang dimaksud !ada a/at (&+ beru!a !emberian
bimbingan, su!ervisi, konsultasi, !endidikan dan latihan dan kegiatan
!emberda/aan lain%
(&+ Pembinaaan dan !engawasan sebagaimana dimaksud a/at (&+, a/at (2+, a/at
(3+ dan a/at ()+ melibatkan tenaga teknis dari :alai :esar $aboratorium
esehatan (::$+, :alai $aboratorium esehatan (:$+, <rganisasi Pro3esi
dan .sosiasi $aboratorium esehatan%
BAB I;
PEMANTAUAN DAN E4ALUASI
Pa$a% ))
(&+ Untuk men2amin sinergi kesinambungan dan e3ektivitas langkah'langkah se6ara
ter!adu dalam !elaksanaan kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan
laboratorium klinik #enteri, Aubernur dan :u!ati"9alikota melakukan
!emantauan dan evaluasi
(2+ #enteri melakukan !emantauan dan evaluasi !elaksanaan kebi2akan dan
!rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di tingkat Provinsi
(3+ Aubernur melakukan !emantauan dan evaluasi !elaksanaan kebi2akan dan
!rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di tingkat abu!aten"ota
()+ Pemantauan dan evaluasi sebagaimana /ang dimaksud !ada a/at (&+
dimaksudkan untuk mengetahui !erkembangan dan hambatan dalam
!elaksanaan kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
14
Pa$a% )*
(&+ :u!ati dan walikota berkewa2iban men/am!aikan la!oran !elaksanaan
kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di daerahn/a
ke!ada gubernur
(2+ Aubernur berkewa2iban men/am!aikan la!oran !elaksanaan kebi2akan dan
!rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di daerahn/a ke!ada #enteri
BAB ;
TINDAKAN ADMINISTRATI(
Pa$a% )-
(&+ Pelanggaran terhada! ketentuan Peraturan ini da!at dikenakan tindakan
administrati3 oleh instansi !emberi i5in mulai dari teguran tertulis sam!ai
dengan !enghentian kegiatan dan"atau !en6abutan i5in%
(2+ Teguran tertulis sebagaimana /ang dimaksud a/at (&+ diberikan seban/ak'
ban/akn/a 3 (tiga+ kali dengan menggunakan 3ormulir 7 dengan selang waktu
masing'masing & (satu+ bulan%
(3+ .!abila sam!ai dengan teguran tertulis terakhir laboratorium klinik /ang
bersangkutan teta! tidak memenuhi ketentuan !eraturan /ang berlaku,
laboratorium klinik tersebut da!at dilakukan tindakan administrati3 dalam bentuk
!enghentian sementara kegiatan !ela/anan laboratorium klinik, dengan
menggunakan 3ormulir %
()+ Perintah !enghentian sementara kegiatan !ela/anan laboratorium klinik
da!at di6abut a!abila /ang bersangkutan telah melaksanakan !erbaikan sesuai
dengan !ers/aratan, dengan menggunakan 3ormulir $%
(*+ .!abila sam!ai 2angka waktu 3 (tiga+ bulan se2ak !enghentian sementara
kegiatan !ela/anan dilam!aui, laboratorium kesehatan /ang bersangkutan teta!
tidak melakukan !erbaikan, maka dilakukan !en6abutan i5in, dengan
menggunakan 3ormulir #%
BAB ;I
KETENTUAN PERALIHAN
Pa$a% )0
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
15
(&+ $aboratorium klinik /ang telah memiliki i5in !ada saat diteta!kann/a
Peraturan ini, diangga! telah memiliki i5in berdasarkan Peraturan ini%
(2+ $aboratorium kesehatan swasta sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+
harus men/esuaikan diri dengan Peraturan ini dalam waktu selambat'
lambatn/a & (satu+ tahun se2ak tanggal diteta!kan Peraturan ini%
Pa$a% )2
Dengan berlakun/a Peraturan ini, maka e!utusan #enteri esehatan Nomor
0)"#@N@="="4"2002 tentang $aboratorium esehatan =wasta din/atakan tidak
berlaku lagi%
BAB ;II
KETENTUAN PENUTUP
Pa$a% )3
Peraturan ini mulai berlaku se2ak tanggal diteta!kan%
Diteta!kan di 7akarta
Pada tanggal 1
MENTERI KESEHATAN,
D1# .1# Sii (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
16
$am!iran 4
Peraturan #enteri esehatan 84
Nomor 1 " #@N@="P@8" "
2009
Tanggal 1
PERS+ARATAN MINIMAL
BANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM KLINIK UMUM PRATAMA, MAD+A DAN UTAMA
I# PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN
N< 7@N4= @$@NA.P.N $.:<8.T<84U# $4N4 U#U#
P8.T.#. #.D0. UT.#.
&%
2%
3%
)%
*%
-%
7%
8%
Aedung
Bentilasi
Penerangan (lam!u+
.ir mengalir, bersih
Da/a listrik
Tata ruang
a% 8uang tunggu
b% 8uang ganti
6% 8uang
!engambilan
s!esimen
d% 8uang
administrasi
e% 8uang
!emeriksaan
3% 8uang
sterilisasi
g% 8uang
makan"minim
h% 9? untuk
!asien
i% 9? untuk
Permanen
&"3 C luas lantai
* 9att" mD
*0
liter"!eker2a"hari
=esuai kebutuhan
- mD
ada
- mD
- mD
&* mD
ada
ada
ada
ada
sesuai ketentuan
sesuai ketentuan
Permanen
&"3 C luas lantai
* 9att" mD
*0
liter"!eker2a"hari
=esuai kebutuhan
&2 mD
ada
9 mD
9 mD
30 mD
ada
ada
ada
ada
sesuai ketentuan
sesuai ketentuan
Permanen
&"3 C luas lantai
* 9att" mD
*0
liter"!eker2a"hari
=esuai kebutuhan
2) mD
ada
9 mD
9 mD
-0 mD
ada
ada
ada
ada
sesuai ketentuan
sesuai ketentuan
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
17
!egawai
Tem!at !enam!ungan"
!engolahan sederhana
limbah 6air
Tem!at !enam!ungan"
!engolahan sederhana
limbah !adat
II# PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN
7@N4= P@8.$.T.N $.:<8.T<84U# $4N4 U#U#
P8.T.#. #.D0. UT.#.
.ntibiotik dis6 dis!enser ' ' & buah
.uto6lave & buah & buah 2 buah
:lood 6ell 6ounter ' & buah & buah
:otol tetes =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
:ottle wash !ol/ethilene 2 buah 2 buah 2 buah
:unsen burner & buah & buah & buah
Di33erential 6ell 6ounter & buah & buah & buah
@le6trol/te anal/5er ' ' & buah
>ree5er '20? ' & buah & buah
Aelas !engaduk =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
4n6ubator ' & buah & buah
4ns!isator ' ' & buah
a6a ob/ek =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
a6a !enutu! =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
amar hitung lengka! 3 buah 3 buah 3 buah
a!iler hematokrit =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
oagulometer ' ' & buah
$an6et"Ba66inostel =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
18
7@N4= P@8.$.T.N $.:<8.T<84U# $4N4 U#U#
P8.T.#. #.D0. UT.#.
$oo!"ose 2 buah 2 buah - buah
#ikrodiluter 2*, *0 ul - buah - buah &2 buah
#ikrosko! binokuler & buah 2 buah 3 buah
#ikro!i!et *, 2*, *0 ul 2 buah ) buah - buah
#ikro!late U"B ' ' =esuai kebutuhan
#ikro!late miCer ' ' & buah
#ikro!late washer ' ' & buah
Peralatan @lisa ' ' & set
Peralatan gelas =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
Petridish diameter &0 6m ' ' =esuai kebutuhan
!; meter ' ' & buah
8ak !enge6atan & buah & buah & buah
8ak tabung reaksi & buah & buah 2 buah
8e3rigerator & buah & buah 2 buah
8otator ' ' & buah
=entri3us elektrik & buah & buah & buah
=entri3us hematokrit & buah & buah & buah
=em!rit dengan 2arum =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
=lide holder dis!osable & buah & buah & buah
=!ektro3otometer">otometer & buah & buah & buah
=terilisator & buah & buah & buah
=to!wat6h & buah 2 buah 3 buah
Tabung reaksi =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
Tabung sentri3us ka6a atau
!lastik berskala"!olos
=esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
Tall/ 6ounter & buah & buah & buah
Tensimeter dan stetosko! & set & set & set
Tem!at tidur !asien & buah & buah & buah
Termometer ' &0? s"d &00? & buah & buah & buah
Timer & buah & buah & buah
Timbangan .nalitik ' ' & buah
Ti!s !i!et =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
TourniEuet & buah & buah & buah
Urinometer ' ' & buah
BorteC miCer ' ' & buah
9aterbath & buah & buah & buah
9estergreen & set & set & set
PERLENGKAPAN
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
LABORATORIUM
.lat bantu !i!et" rubber bulb 2 buah 2 buah 2 buah
.lat Pemadam .!i 8ingan
(.P.8+
=esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
Desin3ektan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
lem tabung (Tube holder+ & buah & buah & buah
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
19
7@N4= P@8.$.T.N $.:<8.T<84U# $4N4 U#U#
P8.T.#. #.D0. UT.#.
9adah khusus untuk
insenerasi 2arum, lan6et
=esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
Peman6ur air (emergen6/
shower+
' ' & buah
Pemotong 2arum F wadah
!embuangan
& buah & buah & buah
Perlengka!an PPP & set & set & set
Ti! habis !akai =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
=arung tangan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
#asker =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
7as laboratorium kan6ing
belakang, lengan !an2ang dgn
elastik !ada !ergelangan
tangan
=esuai 2umlah
!etugas
=esuai 2umlah
!etugas
=esuai 2umlah
!etugas
.las kaki" se!atu tertutu! =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan
9asta3el dilengka!i dengan
sabun (skin desin3ektan+ dan
air mengalir
& buah & buah & buah
III# PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMERIKSAAN
7@N4= P@#@84=..N $.:<8.T<84U# $4N4 U#U#
P8.T.#. #.D0. UT.#.
URINALISIS
#akrosko!is G G G
P; G G G
:erat 7enis G G G
Alukosa G G G
Protein G G G
Urobilinogen G G G
:ilirubin G G G
Darah =amar G G G
:enda eton G G G
=edimen G G G
<val 3at bodies ' G G
;emosiderin ' G G
N.PH. (skrining+ ' G G
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
20
7@N4= P@#@84=..N $.:<8.T<84U# $4N4 U#U#
P8.T.#. #.D0. UT.#.
TIN'A
#akrosko!is G G G
#ikrosko!is, Telur ?a6ing G G G
#ikrosko!is, .moeba G G G
#ikrosko!is, =isa #akanan G G G
#ikrosko!is, Proto5oa Usus dan 7aringan
lainn/a
' G G
Darah =amar G G G
HEMATOLOGI
adar ;emoglobin G G G
Nilai ;ematokrit G G G
;itung $ekosit G G G
;itung @ritrosit G G G
;itung @osino3il G G G
Da/a tahan osmotik eritrosit ' G G
Pemeriksaan sediaan a!us dan hitung
2enis lekosit
G G G
$a2u @nda! Darah G G G
;itung 8etikulosit G G G
#or3ologi sel darah ' G G
;itung Trombosit G G G
Pemeriksaan =ediaan .!us dengan
!ewarnaan husus (P.=,Peroksidae,
N.P dll+
' ' G
HEMOSTASIS
#asa !erdarahan G G G
#asa !embekuan G G G
#asa !rotrombin !lasma ' G G
#asa trombo!lastin !artial teraktivasi ' G G
#asa trombin ' G G
Per6obaan !embendungan G G G
Aolongan darah .:<, 8h G G G
KIMIA KLINIK
Protein total G G G
.lbumin G G G
Alobulin G G G
:ilirubin G G G
=A<T G G G
=APT G G G
>os3atase lindi (.lkali+ ' G G
>os3atase asam ' G G
Ureum G G G
reatinin G G G
.sam Urat G G G
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
21
7@N4= P@#@84=..N $.:<8.T<84U# $4N4 U#U#
P8.T.#. #.D0. UT.#.
Trigliserida G G G
holesterol Total G G G
;D$ ' G G
$D$ ' G G
Alukosa G G G
Pemeriksaan elektrolit ' ' G
$D; ' ' G
Aamma AT ' G G
?holinesterase ' G G
?'#: ' G G
A - PD ' ' G
.milase ' ' G
$i!ase ' ' G
;:.&? ' ' G
=&"T4:? ' G G
.nalisa =!erma ' G G
IMUNOLOGI
9idal ' G G
BD8$ F TP;. ' G G
Tes ehamilan G G G
.=T< ' G G
;:s .g ' G G
.nti ;:s ' G G
?8P ' G G
8> ' G G
?hlam/dia ' ' G
ToCo!lasma ' ' G
8ubella ' ' G
;er!es =im!leC ' ' G
Dengue :lot ' G G
.nti ;b6 ' G G
.nti ;be ' ' G
;be .g ' ' G
.nti ;.B 4g# ' ' G
.nti ;4B ' G G
N=& (Non =tru6ture antigen+ Dengue ' ' G
T3"T) ' ' G
T=; ' ' G
MIKROBIOLOGI
#ikrosko!is
' #alaria G G G
' >ilaria G G G
' 7amur G G G
' ?or/neba6terium s! G G G
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
22
7@N4= P@#@84=..N $.:<8.T<84U# $4N4 U#U#
P8.T.#. #.D0. UT.#.
' :T. G G G
' Pewarnaan Aram G G G
:iakan dan identi3ikasi kuman aerob 1
' @%?oli ' ' G
' Bibrio 6holera ' ' G
' =almonella s!! ' ' G
' =higella s!! ' ' G
Tes e!ekaan kuman ' ' G

Diteta!kan di 7akarta
Pada tanggal 1
MENTERI KESEHATAN,
D1# .1# Sii (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=
$am!iran 44
Peraturan #enteri esehatan 84
Nomor 1 " #@N@="P@8" "
2009
Tanggal 1
PERS+ARATAN MINIMAL
BANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK
I# PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
23
N< 7@N4= @$@NA.P.N =0.8.T #4N4#.$
& Aedung Permanen
2 Bentilasi &"3 C luas lantai
atau .? & P"20
mD
3 Penerangan (lam!u+ * 9att" mD
) .ir mengalir bersih *0 liter"!eker2a"hari
* Da/a listrik =esuai kebutuhan
- Tata 8uang 1
a% 8uang Tunggu - mD
b% 8uang ganti ada
c. 8uang !engambilan
s!e6imen
- mD
d% 8uang !engambilan
khusus s!utum
=esuai ketentuan
e% 8uang !engambilan khusus bahan
genekologi
=esuai ketentuan
3% 8uang administrasi - mD
g% 8uang !emeriksaan 30 mD
h% 8uang !embuatan media .da
i% 8uang sterilisasi .da
2% 8uang makan"minum .da
k% 9? untuk !asien .da
l% 9? dan kamar mandi untuk
!egawai
.da
7 Tem!at !enam!ungan"!engolahan limbah
6air
=esuai ketentuan
8 Tem!at !enam!ungan"!engolahan limbah
!adat
=esuai ketentuan
II# PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN
N< 7@N4= P@8.$.T.N =0.8.T #4N4#.$
& .nal/ti6al balan6e & buah
2 .ntibioti6 dis6 dis!enser 2 buah
3 .n aerobi6 2ar & buah
) .uto6lave & buah
* :unsen burner 3 buah
- ?ounter (hand Tall/+ & buah
7 Dessi6ator & buah
8 >ree5er & buah
9 4n6ubator & buah
&0 4n6ubator ?<2 & buah
&& 4ns!isator & buah
&2 abinet keamanan biologis kelas 44 & buah
&3 $emari asam & buah
&) #ikrosko! binokuler & buah
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
24
N< 7@N4= P@8.$.T.N =0.8.T #4N4#.$
&* <se =esuai kebutuhan
&- Peralatan gelas =esuai kebutuhan
&7 Peralatan !ewarnaan sediaan mikrosko!ik =esuai kebutuhan
&8 Petridish diameter &0 6m dan &* 6m =esuai kebutuhan
&9 !; meter & buah
20 8e3rigerator (lemari es+ & buah
2& =entri3use & buah
22 =!e6ulum * buah
23 Timer 2 buah
2) 9aterbath & buah
PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN LABORATORIUM
N< 7@N4= @$@NA.P.N =0.8.T #4N4#.$
& .lat bantu !i!et" rubber bul! & buah
2 .lat !emadam a!i & buah
3 Desin3ektan =esuai kebutuhan
) lem tabung (Tube holder+ & buah
* 9adah khusus untuk insenerasi 2arum, lan6et & buah
- Peman6ur air (emergen6/ shower+ & buah
7 Pemotong 2arum F wadah !embuangan & buah
8 Perlengka!an PPP & set
9 Pi!et 6ontainer"tem!at merendam !i!et habis
!akai
& buah
&0 abinet keamanan laboratorium kelas 2 & buah
&& =arung tangan =esuai kebutuhan
&2 #asker =esuai kebutuhan
&3 7as laboratorium kan6ing belakang, lengan
!an2ang dgn elastik !ada !ergelangan tangan
=esuai 2umlah
Petugas
&) .las kaki" se!atu tertutu! =esuai kebutuhan
&* 9asta3el dilengka!i dengan sabun (skin
desin3ektan+ dan air mengalir
& buah
III. PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMERIKSAAN
N< 7@N4= P@$.0.N.N 7@N4= P@#@84=..N
#ikrobiologi linik a. #
ikrosko!is%
b. :i
akan, identi3ikasi dan tes ke!ekaan
kuman aerob, anaerob dan 6andida
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
25
6% 4munoserologi 1 untuk diagnosis in3eksi
virus, bakteri termasuk miko!lasma dan
6lam/dia, 2amur

Diteta!kan di 7akarta
Pada tanggal 1
MENTERI KESEHATAN,
D1# .1# Sii (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=
$am!iran 444
Peraturan #enteri esehatan 84
Nomor 1 " #@N@="P@8" "2009
Tanggal 1
PERS+ARATAN MINIMAL
BANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
26
LABORATORIUM PARASITOLOGI KLINIK
I. PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN
N< 7@N4= @$@NA.P.N =0.8.T #4N4#.$
&% Aedung Permanen
2% Bentilasi &"3 C luas lantai atau
.? & P"20 mD
3% Penerangan (lam!u+ * watt " mD
)% .ir mengalir bersih *0 liter " !eker2a " hari
*% Da/a listrik =esuai kebutuhan
-% Tata ruang 1
a% 8uang tunggu - mD
b% 8uang !engambilan s!esimen - mD
6% 8uang !engambilan khusus s!utum =esuai ketentuan
d% 8uang !engambilan khusus bahan
genekologi
=esuai ketentuan
e% 8uang administrasi - mD
3% 8uang ker2a 30 mD
g% 8uang !embuatan media .da
h% 8uang sterilisasi .da
i% 8uang makan"minum .da
2% 9? untuk !asien dan kar/awan .da
7% Tem!at !enam!ungan " !engolahan
sederhana limbah 6air
.da
8% Tem!at !enam!ungan " !engolahan
sederhana limbah !adat
.da
II# PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN
N< 7@N4= @$@NA.P.N =0.8.T #4N4#.$
&% .nal/ti6al balan6e & buah
2% .uto6lave & buah
3% :unsen burner 3 buah
)% ?ounter (hand tall/+ & buah
*% Dessi6ator & buah
-% @lisa set & set
7% >ree5er & buah
8% 4n6ubator & buah
9% abinet keamanan biologis kelas 2 & buah
&0% >ume hood & buah
&&% #i6rodilution broth 2 buah
&2% #ikrosko! binokuler & buah
&3% #ikrosko! diseksi & buah
&)% Peralatan gelas =esuai kebutuhan
&*% Peralatan !ewarnaan sediaan mikrosko!ik =esuai kebutuhan
&-% Petridish diameter &0 6m =esuai kebutuhan
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
27
N< 7@N4= @$@NA.P.N =0.8.T #4N4#.$
&7% !; meter & buah
&8% 8e3rigerator (lemari es+ & buah
&9% =entri3use & buah
20% =!e6ulum * buah
2&% 9aterbath & buah
22% =6al!el 2 buah
23% >ilter dan holder 2 buah
2)% Aelas ob2ek =esuai kebutuhan
2*% Aelas tutu! =esuai kebutuhan
2-% <se &0 buah
27% 8ak !ewarnaan"staining 2ar 2 set
28% :oC Pre!arat =esuai kebutuhan
PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN
KEAMANAN LABORATORIUM
&% .lat bantu !i!et" rubber bulb 2 buah
2% .lat !emadam a!i & buah
3% Desin3ektan =esuai kebutuhan
)% lem tabung (Tube holder+ & buah
*% 9adah khusus untuk insenerasi 2arum, lan6et & buah
-% Peman6ur air (emergen6/ shower+ & buah
7% Pemotong 2arum F wadah !embuangan =esuai kebutuhan
8% Perlengka!an PPP & set
9% Pi!et 6ontainer"tem!at merendam !i!et habis
!akai
& buah
&0% =arung tangan =esuai kebutuhan
&&% #asker =esuai kebutuhan
&2% 7as laboratorium kan6ing belakang, lengan
!an2ang dgn elastik !ada !ergelangan tangan
=esuai 2umlah
!etugas
&3% .las kaki" se!atu tertutu! =esuai kebutuhan
&)% 9asta3el dilengka!i dengan sabun (skin
desin3ektan+ dan air mengalir
& buah
III# PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN
PEMERIKSAAN
N< 7@N4= P@$.0.N.N 7@N4= P@#@84=..N
& Parasitologi a% #ikrosko!
#alaria
>ilaria
.6anthamoeba
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
28
N< 7@N4= P@$.0.N.N 7@N4= P@#@84=..N
7amur
Telur dan $arva 6a6ing
ista, <okista dan !roto5oa usus,
Tro3o5oit
Proto5oa 2aringan
.nalisis serangga 1
' =6abies
' Pin2al
' Tungau Debu 8umah
' $arva lalat
' Pedi6ulus
b% :iakan, identi3ikasi dan u2i
resistensi 2amur 1
?andida s!!
.s!ergillus
?% neo3ormans
;isto!lasma
#/6etoma
#adurom/6osis
6% :iakan dan identi3ikasi 6a6ing dan
!roto5oa
d% =erologi
ToCo!lasma
.muba
7amur (?andida, .s!ergillus,
?r/!to6o66us +
>ilaria
#alaria
=istiserkosis
e% onsultasi !engobatan
Diteta!kan di 7akarta
Pada tanggal 1
MENTERI KESEHATAN,
D1# D1# Sii (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=
$am!iran 4B
Peraturan #enteri esehatan 84
Nomor 1 " #@N@="P@8" "
2009
Tanggal 1
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
29
PERS+ARATAN MINIMAL
BANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMIK
I# PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN
NO 'ENIS KELENGKAPAN
LABORATORIUM
PATOLOGI ANATOMIK
& Aedung Permanen
2 Bentilasi &"3 C luas lantai
3 Penerangan (lam!u+ * watt"m2
) .ir mengalir, bersih *0 liter"!eker2a"hr
* Da/a listrik 220 B." =esuai kebutuhan
- Tata 8uang 1
a% 8uang tunggu
b% 8uang administrasi"arsi!
6% 8uang ker2a (ruang
!embuatan sediaan+
d% 8uang makan"minum
e% 9? untuk !asien
ada
) m2
9 m2
'
.da
7 Tem!at
!enam!ungan"!engolahan
limbah 6air
=esuai ketentuan
8 Tem!at
!enam!ungan"sistem
!emusnahan 2aringan sisa
=esuai ketentuan
II# PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN
NO 'ENIS KELENGKAPAN
LABORATORIUM
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
30
PATOLOGI ANATOMIK
& .nal/ti6al balan6e & buah
2 .utote6hni6on " histokinet '
3 ?entri3uge & buah
) >ree5ing mi6rotome & buah
* ?r/o6ut '
- Aunting (lurus,bengkok,ke6il+ =esuai kebutuhan
7 ?etakan blok !ara33in =esuai kebutuhan
8 Pengasah !isau mi6rotome G"'
9 Peralatan gelas untuk !ro6essing
manual
=esuai kebutuhan
&0 4n6ubator & buah
&& Pemanas !ara33in '
&2 Pinset,!isau,s6al!el,sarung tangan =esuai kebutuhan
&3 Timer & buah
&) =taining 2ar 2 set !ewarnaan
&* 9aterbath " hot !late & buah
&- #i6rotome & buah
&7 #i6ros6o!e bino6ular & buah
&8 >luorsen6e mi6ros6o!e '
&9 :oC !re!arat ka6a =esuai kebutuhan
20 :oC blok !ara33in =esuai kebutuhan
PERLENGKAPAN KESELAMATAN
DAN KEAMANAN LABORATORIUM
& .lat bantu !i!et" rubber bulb & buah
2 .lat !emadam a!i & buah
3 Desin3ektan =esuai kebutuhan
) lem tabung (Tube holder+ =esuai kebutuhan
* 9adah khusus untuk insenerasi
2arum, lan6et
ada
- Pemotong 2arum F wadah
!embuangan
=esuai kebutuhan
7 Perlengka!an PPP & set
8 =arung tangan =esuai kebutuhan
9 #asker =esuai kebutuhan
&0 7as laboratorium kan6ing belakang,
lengan !an2ang dgn elastik !ada
!ergelangan tangan
=esuai 2umlah !etugas
&& .las kaki" se!atu tertutu! =esuai kebutuhan
&2 9asta3el dilengka!i dengan sabun
(skin desin3ektan+ dan air mengalir
& buah
III# PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMBUATAN PREPARAT
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
31
NO 'ENIS
PEMBUATAN
PREPARAT
LABORATORIUM PATOLOGI
ANATOMIK
& ;isto!atologi &% 7aringan segar
2% B?
3% 7aringan
ter3iCasi
)% Tulang
G
G
G
G
2 =ito!atologi &% =erviks
2% ?airan tubuh
3% =ekret " eks kret
)% =umsum tulang
G
G
'
G
3 ;istokimia Terbatas 1
- 8etikulin
- #usin
- Pigmen besi
- :T.
- Aiemsa
$engka!
G
'
'
G
G
'
) 4mmuno!atologi &% Dengan teknik
4mmuno3luoresensi
2% Dengan teknik
4mmuno!eroksidase
'
'
* Patologi
#olekuler
&% ;ibridisasi in situ '


Diteta!kan di 7akarta
Pada tanggal 1
MENTERI KESEHATAN,
D1# .1# Sii (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=

(/1m,%i1 A
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
32
Nomor 1
$am!iran 1 & (=atu+ berkas
Perihal 1 Permohonan 45in $aboratorium
0th e!ala Dinas esehatan abu!aten" otaII
Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan i5in untuk mendirikan laboratorium klinik
dengan klasi3ikasiIIIIIIII%
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIII
.lamat 1 7alan IIIIIIIIIIIII%%%%%%
elurahan IIIIIIIIIII%%%%%%
e6amatan IIIIIIIIIII%%%%%
ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%%
abu!aten" otamad/aIII%IIII%
Penanggung 2awab Teknis 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%
Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1
&% >otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+
2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah bangunan
/ang diusulkan%
3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung 7awab Teknis
(>ormulir .&+
)% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga
teknis"administrasi (>ormulir .2+
*% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program Pemanta!an
#utu (>ormulir .3+
-% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+
7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+
Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu2ui
IIIIIIIIIIIIIII
#aterai
(IIIIIIII%%+
Pemohon
J+ ?oret /ang tidak !erlu
Tembusan ke!ada 0th1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan ProvinsiIIII%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
33
(/1m,%i1 A
Nomor 1
$am!iran 1 & (=atu+ berkas
Perihal 1 Permohonan 45in $aboratorium
0th e!ala Dinas esehatan ProvinsiII
Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan i5in untuk mendirikan laboratorium klinik
dengan klasi3ikasiIIIIIIII%
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIII
.lamat 1 7alan IIIIIIIIIIIII%%%%%%
elurahan IIIIIIIIIII%%%%%%
e6amatan IIIIIIIIIII%%%%%
ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%%
abu!aten" otamad/aIII%IIII%
Penanggung 2awab 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%
Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1
&% >otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+
2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah
bangunan /ang diusulkan%
3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung 7awab
Teknis (>ormulir .&+
)% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga
teknis" administrasi (>ormulir .2+
*% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program
Pemanta!an #utu (>ormulir .3+
-% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+
7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+
Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu2ui
IIIIIIIIIIIIIII
#aterai
(IIIIIIII%%+
Pemohon
J+ ?oret /ang tidak !erlu
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
34
Tembusan ke!ada 0th1
&% Direktur 7enderal :ina Pela/anan #edik De!kes 84
2% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
3% Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%%%%%
(/1m,%i1 A
Nomor 1
$am!iran 1 & (=atu+ berkas
Perihal 1 Permohonan 45in $aboratorium
0th #enteri esehatan 84II
Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan i5in untuk mendirikan laboratorium klinik
dengan klasi3ikasiIIIIIIII%
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIII
.lamat 1 7alan IIIIIIIIIIIII%%%%%%
elurahan IIIIIIIIIII%%%%%%
e6amatan IIIIIIIIIII%%%%%
ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%%
abu!aten" otamad/aIII%IIII%
Penanggung 2awab teknis 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%
Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1
& %>otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+
2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah bangunan /ang diusulkan%
3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung 7awab Teknis (>ormulir .&+
)% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga teknis"administrasi
(>ormulir .2+
*% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program Pemanta!an #utu (>ormulir
.3+
-% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+
7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+
Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu2ui
IIIIIIIIIIIIIII
#aterai
(IIIIIIII%%+
Pemohon
J+ ?oret /ang tidak !erlu
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
35
Tembusan ke!ada 0th1
&% Dinas esehatan Provinsi" abu!aten" ota%%%%%%%%%%%
(/1m,%i1 A&
SURAT PERN+ATAAN PENANGGUNG'A:AB TEKNIS
0ang bertanda tangan di bawah ini 1
Nama 1 IIIIIIIIIIIIIII
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII
Tem!at dan tgl lahir 1 IIIIIIIIIIIIIII
Pendidikan 1 IIIIIIIIIIIIIII
Tahun lulus 1 IIIIIIIIIIIIIII
Dengan ini men/atakan kesanggu!an sebagai !enanggung 2awab teknis !ada 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIII
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII
Dimulai se2ak $aboratorium IIIIIIIII% tersebut melaksanakan kegiatan
dan tidak beker2a sebagai !enanggung 2awab teknis !ada laboratorium klinik lain%
Terlam!ir kami sam!aikan 1
1. >otoko!i =urat eterangan !engalaman ker2a sebagai tenaga teknis
!ada laboratorium IIIIIIIIIII%
2. >otoko!i i2a5ah kesar2anaan" brevet keahlian
Demikian !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a%
IIIIIIIIIIIIIII
0ang membuat !ern/ataan,
#aterai
( IIIIIIII%+
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
36
(/1m,%i1 A2
SURAT PERN+ATAAN TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI >=
0ang bertanda tangan di bawah ini 1
Nama 1 IIIIIIIIIIIIII
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIII
Tem!at dan tgl lahir 1 IIIIIIIIIIIIII
Pendidikan 1 IIIIIIIIIIIIII
Tahun lulus 1 IIIIIIIIIIIIII
Dengan ini men/atakan kesanggu!an sebagai tenaga teknis"administrasi !ada 1 J+
Nama 1 $aboratoriumIIIIIIIIII
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIII
Dimulai se2ak $aboratorium IIIIIIIIII%% tersebut melaksanakan
kegiatan%
Terlam!ir kami sam!aikan 3otoko!i i2a5ah%
Demikianlah !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a%
IIIIIIIIIIIIIII
0ang membuat !ern/ataan,
#aterai
( IIIIIIII%+
J+ 6oret /ang tidak !erlu
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
37
(/1m,%i1 A)
PERN+ATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
0ang bertanda tangan di bawah ini 1
Nama 1 IIIIIIIIIIIIIII%
Pemilik $aboratorium 1 IIIIIIIIIIIIIII%
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII%
Dengan ini men/atakan bahwa 1
$aboratorium IIIIIIIIIIII bersedia mengikuti Program Pemanta!an
#utu @ksternal%
IIIIIIIIIIIIIII
#engetahui
Penanggung 2awab teknis
(%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%+
0ang membuat !ern/ataan,
#aterai
(%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%+
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
38
(/1m,%i1 A*
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM ?????
0ang bertanda tangan di bawah ini 1
Nama 1 IIIIIIIIIIIIII%
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIII%
Dengan ini men/atakan bahwa ren6ana kelengka!an gedung untuk 1
Nama 1 $aboratoriumIIIIIIIII%
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIII%
.dalah sebagai berikut 1
No 7enis elengka!an eterangan
IIIIIIIIIIIIIII
( IIIIIIII%+
Pemohon
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
39
(/1m,%i1 A-
DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUIM
0ang bertanda tangan di bawah ini 1
Nama 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%%
Pemilik laboratorium 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%%
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%%
Dengan ini men/atakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengka!an
!eralatan sebagai berikut 1
No 7enis Peralatan 7umlah eterangan
IIIIIIIIIIIIIII
( IIIIIIII%+
Pemohon

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
40

(/1m,%i1 B
KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????
7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel!
IIIIIIII%%
BERITA A9ARA PENIN'AUAN LABORATORIUM
Pada hari ini IIIII%% tanggal IIIIIIIII !enin2auan ke laboratorium
IIII%%%% berdasarkan surat tugas Dinas esehatan abu!aten"ota
IIIIII%% No IIIIII%% tanggal IIIIIIII telah melakukan
!emeriksaan terhada! kelengka!an !ers/aratan !ermohonan i5in bagi 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%
.lamat 1 7alan IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%
elurahan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
e6amatan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
ota %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
abu!aten"otamad/a %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Penin2au 1
&% Nama 1 IIIIIIIII
Pangkat 1 IIIIIIIII
7abatan 1 IIIIIIIII
N4P 1 IIIIIIIII
2% Nama 1 IIIIIIIII
Pangkat 1 IIIIIIIII
7abatan 1 IIIIIIIII
N4P 1 IIIIIIIII
3% Nama 1 IIIIIIIII
Pangkat 1 IIIIIIIII
7abatan 1 IIIIIIIII
N4P 1 IIIIIIIII
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
41
;asil !emeriksaan (rin6ian disesuaikan dengan !ers/aratan untuk klasi3ikasi
laboratorium /ang bersangkutan +
No 8in6ian Pers/arata
n
en/ataan
P@N4$.4.N
Tidak
#emenuhi
=/arat
#emenuhi
s/arat
& Pers/aratan
bangunan
2 Pers/aratan !eralatan
$aboratorium
3 Pers/aratan
ketenagaan
) =urat !ern/ataan
kesediaan mengikuti
!rogram !emanta!an
mutu
KESIMPULAN
#emenuhi !ers/aratan minimal
:elum memenuhi !ers/aratan minimal
Demikian :erita .6ara ini kami buat sesungguhn/a dengan !enuh tanggung 2awab%
:erita a6ara ini dibuat rangka! dua dan dikirimkan ke!ada 1
&% Pemohon
2% .rsi!
IIIIII%I,IIIIIIII
0ang membuat :erita .6ara ini 1
&% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
N4P%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
42
2% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
N4P%
3% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
N4P%

(/1m,%i1 9
KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ????????????##
7alanIIIIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%Tel!IIIIIIIIIII
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ???????
N/m/1 ????????????????##
Tenang
I5IN LABORATORIUM ?????????
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
#emba6a 1 =urat !ermohonan =audara, NomorIIIII% tanggal
III%%%%%%%%untuk mem!eroleh 45in" Penggantian 45in
$aboratorium%%%%%%%%%%%%%%%%
#enimbang 1 :ahwa !emohon telah memenuhi !ers/aratan untuk
melaksanakan kegiatan laboratorium
IIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%
#engingat 1 1. UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan
2. Per#enes 84 Nomor %%%%"#@N@=" P@8"%%%" 200%%%
tentang $aboratorium klinik
#@#UTU=.N
#eneta!kan 1
Pertama 1 #emberikan i5in " Penggantian 45in $aboratorium ke!ada 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII%%%%%%
.lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%
elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
abu!aten"ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
43
edua 1 e!utusan ini da!at di6abut kembali, a!abila laboratorium
/ang bersangkutan tidak memenuhi ketentuan !eraturan
!erundang ' undangan /ang berlaku%
etiga 1 e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan
!ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan%
eem!at 1 e!utusan ini berlaku se2ak tanggal diteta!kan dan
akan ditin2au kembali, a!abila dikemudian hari
tern/ata terda!at kekeliruan
Diteta!kan di 1 IIIIIIIIIIIIII
Pada tanggal 1 IIIIIIIIIIIIII
e!ala Dinas esehatan abu!aten"ota II%%%%

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
N4P
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIIII


Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
44
(/1m,%i1 9
KOP
DINAS KESEHATAN PRO4INSI ????????????##
7alanIIIIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%Tel!IIIIIIIIIII
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PRO4INSI ???????
N/m/1 ????????????????##
Tenang
I5IN LABORATORIUM ?????????
KEPALA DINAS KESEHATAN PRO4INSI
#emba6a 1 =urat !ermohonan =audara, NomorIIIII% tanggal
III%%%%%%%%untuk mem!eroleh 45in" Penggantian 45in
$aboratorium%%%%%%%%%%%%%%%%
#enimbang 1 :ahwa !emohon telah memenuhi !ers/aratan untuk
melaksanakan kegiatan laboratorium IIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%
#engingat 1 &%UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan
2%Per#enes 84 Nomor %%%%"#@N@=" P@8"%%%" 200%%% tentang
$aboratorium klinik
#@#UTU=.N
#eneta!kan 1
Pertama 1 #emberikan i5in " Penggantian 45in $aboratorium ke!ada 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII%%%%%%
.lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%
elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
abu!aten"ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
45
edua 1 e!utusan ini da!at di6abut kembali, a!abila laboratorium
/ang bersangkutan tidak memenuhi ketentuan !eraturan
!erundang ' undangan /ang berlaku%
etiga 1 e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan
!ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan%
eem!at 1 e!utusan ini berlaku se2ak tanggal diteta!kan dan
akan ditin2au kembali, a!abila dikemudian hari
tern/ata terda!at kekeliruan
Diteta!kan di 1 IIIIIIIIIIIIII
Pada tanggal 1 IIIIIIIIIIIIII
e!ala Dinas esehatan Provinsi II%%%%

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
N4P
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
46
(/1m,%i1 9
KOP
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
7alanIIIIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%Tel!IIIIIIIIIII
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
N/m/1 ????????????????##
Tenang
I5IN LABORATORIUM ?????????
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
#emba6a 1 =urat !ermohonan =audara, NomorIIIII% tanggal
III%%%%%%%%untuk mem!eroleh 45in" Penggantian 45in
$aboratorium%%%%%%%%%%%%%%%%
#enimbang 1 :ahwa !emohon telah memenuhi !ers/aratan untuk
melaksanakan kegiatan laboratorium IIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%
#engingat 1 &% UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan
2% Per#enes 84 Nomor %%%%"#@N@=" P@8"%%%" 200%%% tentang
$aboratorium klinik
#@#UTU=.N
#eneta!kan 1
Pertama 1 #emberikan i5in " Penggantian 45in $aboratorium ke!ada 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII%%%%%%
.lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%
elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
abu!aten"ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
47
edua 1 e!utusan ini da!at di6abut kembali, a!abila laboratorium
/ang bersangkutan tidak memenuhi ketentuan !eraturan
!erundang ' undangan /ang berlaku%
etiga 1 e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan
!ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan%
eem!at 1 e!utusan ini berlaku se2ak tanggal diteta!kan dan
akan ditin2au kembali, a!abila dikemudian hari
tern/ata terda!at kekeliruan
Diteta!kan di 1 IIIIIIIIIIIIII
Pada tanggal 1 IIIIIIIIIIIIII
#enteri esehatan 84

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
N4P
Tembusan ke!ada 0th 1
&% e!ala Dinas
esehatan Provinsi IIIIII
2% e!ala Dinas
esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
48
(/1m,%i1 D
Nomor 1 IIIIIIII
$am!iran 1
Perihal 1 Permohonan !erubahan klasi3ikasi laboratorium
0th e!ala Dinas esehatan abu!aten"ota IIIII%%%%
Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !erubahan klasi3ikasi laboratorium untuk 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII
lasi3ikasi 1 IIIIIIIIII
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIII
#en2adi 1 lasi3ikasi IIIIII%
=ebagai bahan !ertimbangan, kami sam!aikan 1
&% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%
2% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%
3% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%
Demikianlah !ermohonan kami dengan hara!an da!at disetu2ui%
IIIIIIIIIIIIIII
(IIIIIIIII%+
Pemohon
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
49
2. e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%
(/1m,%i1 E
KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????##
7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII%
Nomor 1 IIIIIIII
$am!iran 1
Perihal 1 Penolakan 45in $aboratorium IIIIIIII%%
0th IIIIIIIII
7l% IIIIIIIII%%
#enun2uk surat !ermohonan =audara No% IIIIIIII tanggal
IIIIII%%%
!erihal Permohonan 45in $aboratorium, dengan ini kami sam!aikan bahwa
!ermohonan =audara tidak da!at dikabulkan karena tidak memenuhi !ers/aratan
sebagai berikut 1
Demikianlah agar dimaklumi%
e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%%%%%%%%
N4P IIIIII%%%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
50
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIIIII
(/1m,%i1 (
Nomor 1 IIIIIIII
$am!iran 1
Perihal 1 Pern/ataan =ia! #elakukan egiatan $aboratorium
0th e!ala Dinas esehatan
abu!aten"ota IIIIII%%
#enun2uk surat !ermohonan kami No III% tanggal IIII%% dan menun2uk
Peraturan #enteri esehatan 84 Nomor I"#@N@="P@8"I"200I tentang
$aboratorium klinik,dengan ini kami la!orkan bahwa 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIII
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII
Telah sia! untuk melakukan kegiatan laboratorium IIIIIIIIIIII
Demikian agar dimaklumi%
II%%%IIIIIII%%, 20I%
(IIIIIIII%%+
Pemilik
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
51
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII
(/1m,%i1 G
Nomor 1 IIIIIIII
$am!iran 1
Perihal 1 Permohonan !enggantian i5in laboratorium
0th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIII%%%%
Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !enggantian i5in laboratorium untuk 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIIII
Dengan alasan 1
&% 8en6ana !enggantian nama laboratorium dari 1
Nama lama 1 IIIIIIIIII
Nama baru 1 IIIIIIIIII
2% Penggantian !emilik laboratorium dari 1
Pemilik lama 1 IIIIIIIIII
Pemilik baru 1 IIIIIIIIII
3. Penggantian !enanggung 2awab dari 1
Penanggung 2awab lama 1 IIIIIIIII%%
Penanggung 2awab baru 1 IIIIIIIII%%
4. erusakan" kehilangan =urat 45in
=ebagai bahan !ertimbangan, bersama ini kami sam!aikan 1
&% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%
2% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%
3% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%%
Demikianlah !ermohonan kami dengan hara!an da!at disetu2ui%
IIIIIIIIIIIIIII
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
52
(IIIIIIIII%+
Pemohon
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%
(/1m,%i1 H
Nomor 1 IIIIIIII
$am!iran 1 & (=atu+ berkas
Perihal 1 Permohonan Per!an2angan 45in $aboratorium
0th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIIII%%
Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !er!an2angan i5in laboratorium untuk 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIII
.lamat 1 7alan IIIIIIIIIIIII%%%%%%
elurahan IIIIIIIIIII%%%%%%
e6amatan IIIIIIIIIII%%%%%
ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%%
abu!aten" otamad/aIII%IIII%
Penanggung 2awab 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%
=ebagai bahan !ertimbangan bersama ini kami sam!aikan 1
&% >otoko!i =urat 45in laboratorium
2% =urat !ern/ataan tidak mengalami !erubahan
Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu2ui
IIIIIIIIIIIIIIIIII
#aterai
(IIIIIIIIII%+
Pemohon
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
53
(/1m,%i1 I
SURAT PERN+ATAAN
0ang bertanda tangan di bawah ini 1
Nama 1 IIIIIIIIIIIIIII%%
.lamat 1 IIIIIIIIIIIIIII%%
Tem!at dan tgl lahir 1 IIIIIIIIIIIIIII%%
Dengan ini men/atakan dengan sebenarn/a bahwa laboratorium IIIIIII%%%%%
tidak mengalami !erubahan 1
&% Nama laboratorium
2% Pemilikan
3% Penanggung 2awab
)% $okasi
*% lasi3ikasi laboratorium
Demikianlah !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a%
IIIIIIIIIIIIIIII%%
0ang membuat !ern/ataan,
#aterai
(IIIIIIIIII%+
Pemohon
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
54
(/1m,%i1 '
KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????##
7alanIIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII%
Nomor 1 IIIIIIII IIIIIII%%
$am!iran 1
Perihal 1 Teguran ke III ( III% +
0th% Penanggung 7awab Teknis $aboratorium IIIII%%% 7l% IIIIIIII%
Dengan ini kami beritahukan bahwa berhubung $aboratorium
IIIIIIIIII%% /ang =audara !im!in tern/ata telah melakukan !elanggaran
sebagai berikut 1
#aka dengan ini kami sam!aikan !eringatan ke IIIIIII ( IIII +
Terhada! !elanggaran /ang sama atau !elanggaran dalam bentuk lain da!at
dikenakan sanksi !en6abutan i5in%
e!ala Dinas esehatan abu!aten"
ota %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
N4P IIIII%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
55
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%
(/1m,%i1 K
KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA ??????????##
7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII%
Nomor 1 IIIIIIII
$am!iran 1 %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Perihal 1 Perintah !enghentian sementara kegiatan
!ela/anan laboratorium
0th% Penanggung 7awab Teknis $aboratorium IIII%% 7l% IIIIIIIII%%
#engingat bahwa ke!ada =audara telah kami sam!aikan !eringatan dengan surat
kami,
&% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII
2% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII
3% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII
dan tern/ata =audara belum melakukan !erbaikan atas !elanggaran /ang dilakukan,
maka dengan ini kami !erintahkan ke!ada =audara agar menghentikan kegiatan
!ela/anan !ada laboratorium =audara terhitung mulai tanggal surat ini%
e!ada laboratorium =audara, kami berikan kesem!atan untuk melaksanakan
!erbaikan'!erbaikan dalam kurun waktu selambat'lambatn/a 3 (tiga+ bulan%
.!abila dalam 2angka waktu tersebut =audara telah melaksanakan !erbaikan'
!erbaikan atas !elanggaran /ang dilakukan, maka =audara diwa2ibkan untuk
mela!orkan ke!ada kami guna mem!eroleh !ertimbangan lebih lan2ut%
Demikian agar dimaklumi%
e!ala Dinas esehatan
abu!aten"otaI%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
N4P IIIII%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
56
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%


(/1m,%i1 L
KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????##
7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII%
Nomor 1 IIIIIIII
$am!iran 1 IIIIIIII%
Perihal 1 Pen6abutan !erintah !enghentian sementara
egiatan !ela/anan laboratorium
0th% Penanggung 7awab Teknis $aboratorium IIII%%% 7l% IIIIIIIII%%
Dengan ini kami sam!aikan ke!ada =audara bahwa !erintah !enghentian
sementara kegiatan !ela/anan $aboratorium IIIIIIIIII tanggal
IIIIII kami n/atakan di6abut, atas !ertimbangan sebagai berikut 1
&% $a!oran !erbaikan /ang telah dilaksanakan oleh $aboratorium IIIIIII%%%%
/ang dilakukan dengan surat No% IIIIIII% Tanggal IIIIIIII%
2% $a!oran hasil !emeriksaan tim !emeriksa No% IIIIIII% tanggal III%%%
Demikianlah agar dimaklumi%
e!ala Dinas esehatan
abu!aten"ota%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
N4P IIIII%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
57
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%
(/1m,%i1 M
KOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????##
7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII%
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
??????????????
NOMOR ??????????????
TENTANG
PEN9ABUTAN I5IN LABORATORIUM
Menimbang : a% bahwa 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIIII%%
.lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIIIIII%
elurahan 1 IIIIIIIIIIIIIIIIII%%
e6amatan 1 IIIIIIIIIIIIIIIIIII
ota 1 IIIIIIIIIIIIIIIIII%%
abu!aten"otamad/a 1 IIIIIIIIIIIIII%%
Tern/ata telah melakukan !elanggaran IIIIIIIII
dan telah diberikan surat !eringatan seban/ak 3 (tiga+
kali dengan surat No% IIIIIIIIII% tanggal
III%%%No% IIIIIIIII% tanggal
IIIIIIII dan No% IIIIIIIIII% tanggal
IIIIIIII%%%
b% bahwa laboratorium IIIIIIIII%% tersebut tern/ata
tidak melaksanakan !erbaikan sam!ai batas 2angka
waktu /ang diteta!kan, maka ke!ada laboratorium
IIIIIIItersebut !erlu diberikan sanksi administrative%
Menginga : &% UU No% 23 tahun &992 tentang esehatan
2% Peraturan #enteri esehatan 84 Nomor %%%%"#@N@="
P@8"%%%%"200%%% tentang $aboratorium klinik
Menea!"an :
Pertama 1 #en6abut e!utusan e!ala Dinas esehatan abu!aten"ota %%%%
No% IIIIIIII tentang 45in $aboratorium IIIII%%
Tanggal IIIIIIII% /ang diberikan ka!ada 1
Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIIII
.lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIIIIII
edua 1 Untuk selan2utn/a $aboratorium IIIIIIIIIIII
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
58
tersebut dilarang melaksanakan kegiatan !ela/anan laboratorium%
etiga 1 e!utusan ini berlaku se2ak tanggal diteta!kan%
Diteta!kan di 1
Pada tanggal1
e!ala Dinas esehatan abu!aten"ota
IIIIIIIIIIIIIIII
N4P% IIIIII%
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09
59
Tembusan ke!ada 0th 1
&% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84
2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%