EPILEPSI

Takrif/pengertian
epilepsi :
- gangguan SSP yang
ditandai dg terjadinya
bangkitan (seizure, fit,
attack, spell) yang bersifat
spontan (unprovoked) dan
berkala
- kejadian kejang yang terjadi
berulang (kambuhan)
Kejang : manifestasi klinik
dari aktivitas neuron yang
berlebihan di dalam korteks
serebral
Manifestasi klinik kejang
sangat bervariasi tergantung
dari daerah otak fungsional
yang terlibat
Profil EEG pada penderita epilepsi
Epidemiologi
Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy
pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat
normal dan semua data lab juga normal, selain
itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy
malu/enggan mengakui
Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun
pertama, menurun sampai umur 50 th, dan
meningkat lagi setelahnya terkait dg
kemungkinan terjadinya penyakit
cerebrovaskular
Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum
umur 18 th
Dampak penyakit
Aspek psikososial (masalah medik, psikologis,
sosial, dan ekonomi
Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan,
perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitas
teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)
Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja,
meningkatnya pengangguran
Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan
kepercayaan diri
Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit
dan penderita
Prognosis
Prognosis umumnya baik, 70 80% pasien yang
mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih
separo pasien akan bisa lepas obat
20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi
epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 %
di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam
kehidupan sehari-hari
Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami
retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan
neurologik prognosis jelek
Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih
tinggi daripada populasi umum
Lanjutan prognosis
Penyebab kematian pada epilepsi :
Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya
berupa epilepsi misal : tumor otak, stroke
Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg
ada misal : pneumonia
Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,
kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi
dan sudden un-expected death
Epilepsi mungkin disebabkan oleh:
aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang
mempengaruhi otak
gangguan biokimia atau metabolik dan lesi
mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahir
atau cedera lain
pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi
atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu
lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital
pada otak, atau infeksi
pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah
epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun
disebabkan karena febril
pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi
idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor
otak (usia 30-50 th), penyakit serebro vaskuler (> 50
th)
Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan
eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi
karena :
Kurangnya transmisi inhibitori
Contoh: setelah pemberian
antagonis GABA, atau selama
penghentian pemberian agonis
GABA (alkohol, benzodiazepin)
Meningkatnya aksi eksitatori
meningkatnya aksi
glutamat atau aspartat
Central transmitter substances
Diagnosis
Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami
serangan kejang secara berulang
Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari
gejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :
EEG
CT-scan
MRI
Lain-lain
A CT or CAT scan (computed
tomography) is a much more
sensitive imaging technique than
X-ray, allowing high definition not
only of the bony structures, but of
the soft tissues.
Klasifikasi epilepsi
Berdasarkan tanda
klinik dan data EEG,
kejang dibagi menjadi :
kejang umum
(generalized seizure)
jika aktivasi terjadi pd
kedua hemisfere otak
secara bersama-sama
kejang parsial/focal
jika dimulai dari daerah
tertentu dari otak
Kejang umum terbagi atas:
Tonic-clonic convulsion = grand mal
merupakan bentuk paling banyak terjadi
pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,
keluar air liur
bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur
Abscense attacks = petit mal
jenis yang jarang
umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau
awal remaja
penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-
kedip, dengan kepala terkulai
kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering
tidak disadari
Myoclonic seizure
biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba
jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada
pasien normal
Atonic seizure
jarang terjadi
pasien tiba-tiba kehilangan
kekuatan otot jatuh, tapi bisa
segera recovered
Petit mal
Kejang parsial terbagi menjadi :
Simple partial seizures
pasien tidak kehilangan kesadaran
terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari
tubuh
Complex partial seizures
pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:
gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran
Kejang parsial
Sasaran Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi kejang
dan meminimalisasi adverse effect of
drug
mencegah atau menurunkan lepasnya muatan
listrik syaraf yang berlebihan melalui
perubahan pada kanal ion atau mengatur
ketersediaan neurotransmitter
Strategi Terapi
Prinsip umum terapi epilepsi:
monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse
effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti
bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan biasanya
kurang efektif karena interaksi antar obat justru akan
mengganggu efektivitasnya dan akumulasi efek samping
dg politerapi
hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif
toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan
motorik bisa menetap selama pengobatan
jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif,
jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi
berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya
Memperhatikan risk-benefit ratio terapi
Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat
mungkin dalam jangka waktu pendek
mulai dengan dosis terkecil dan dapat
ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien
penting : kepatuhan pasien
ada variasi individual terhadap respon obat
antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan
penyesuaian dosis
jika suatu obat gagal mencapai terapi yang
diharapkan pelan-pelan dihentikan dan
diganti dengan obat lain (jgn politerapi)
lakukan monitoring kadar obat dalam darah
jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn
melihat juga kondisi klinis pasien

Monitoring kadar obat dalam serum
(TDM = Therapeutic Drug
Monitoring )
Tujuan :
Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita
Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika
obat menelusuri kemungkinan apabila terjadi
kegagalan terapi
Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenali
perubahan2 yg mungkin dpt menimbulkan
kejang/bangkitan atau efek samping
Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan
efek toksik apabila digunakan lebih dari satu macam
obat
Kendala :
Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium
Pendekatan monoterapi
Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat
Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitan
tertentu dan penderita sendiri
Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat jenis
kedua harus diberikan
Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan
karena akan menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis
dianjurkan 20% dari dosis total harian setiap 5 kali waktu paroh obat
Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkan
secara konsisten mengingat perlu tenaga profesional, fasilitas
laboratorium yg mendukung serta kerja sama yg baik antara
penderita dan keluarga
Tatalaksana terapi
Non farmakologi:
Amati faktor pemicu
Menghindari faktor pemicu (jika ada),
misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau
alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat
makan, dll.
Farmakologi : menggunakan obat-obat
antiepilepsi
Obat-obat anti epilepsi
Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na
+:
Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk
menghantarkan muatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:
agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg
mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin,
barbiturat
menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat
contoh: Vigabatrin
menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA
contoh: Tiagabin
meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien
mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular
pool contoh: Gabapentin
Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang
parsial
Kejang Umum (generalized seizures)
Tonic-clonic Abscense Myoclonic,
atonic
Drug of
choice
Karbamazepi
n
Fenitoin
Valproat
Valproat
Karbamaze
pin
Fenitoin
Etosuksimi
d
Valproat
Valproat
Alternativ
es
Lamotrigin
Gabapentin
Topiramat
Tiagabin
Primidon
Fenobarbital
Lamotrigin
Topiramat
Primidon
Fenobarbita
l
Clonazepa
m
Lamotrigin
Klonazepa
m
Lamotrigin
Topiramat
Felbamat
Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AED
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping
Sembuh ? Ya
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tidak Ya
Turunkan dosis Kualitas hidup
optimal ?
Ya Tidak
Lanjutka
n
terapi
Tidak
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tingkatkan dosis
Turunkan dosis
Tambah AED 2
Tidak Ya
Sembuh?
Hentikan
AED1
Tetap gunakan
AED2
Pertimbangkan,
Atasi dg tepat
Ya
Tidak
lanjut
lanjut
ALGORITMA
TATALAKSANA
EPILEPSI
lanjutan
Lanjutkan
terapi
Tidak sembuh
Tidak kambuh
Selama > 2 th ?
ya tidak
Hentikan
pengobatan
Kembali ke
Assesment
awal
Efek samping dapat ditoleransi ?
Ya Tidak
Hentikan AED yang tdk efektif,
Tambahkan AED2 yang lain
Tingkatkan dosis
AED2, cek interaksi,
Cek kepatuhan
Sembuh ?
Tidak Ya
Lanjutkan terapi
Rekonfirmasi diagnosis,
Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
Status epileptikus
= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau
lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa
pemulihan kesadaran di antara dua kejadian
tersebut
Merupakan kondisi darurat yg memerlukan
pengobatan yang tepat untuk meminimalkan
kerusakan neurologik permanen maupun
kematian
Etiologi
Tipe 1
(tidak ada lesi
struktural)
Infeksi
Infeksi CNS
Gangguan
metabolik
Turunnya level AED
Alkohol
Idiopatik
Tipe 2
( Ada lesi struktural)
Anoksia/hipoksia
Tumor CNS
CVA
Overdose obat
Hemoragi
Trauma
Terapi ?
Non-farmakologi:
Tanda-tanda vital dipantau
Pelihara ventilasi
Berikan oksigen
Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory
atau metabolik
Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus
Profil obat
Karbamazepin (carbamazepin)
Dimetabolisme di liver carbamazepin 10, 11
epoxide (metabolit aktif)
Antikonvulsan
Neurotoksisitas ES : mual, bingung,
mengantuk, pandangan kabur, ataksia
ES jarang : agranulositosis
Kons serum meningkat linier dg dosis (beda dg
fenitoin)
Fenitoin
Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan
enzim,
kec metab bervariasi antar individu
Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar
level stabil sesudah perub dosis shg perlu
dicegah dosis secara gradual atau sampai tjd
tanda gangg serebral (nistagmus, ataksia,
pergerakan involuntar)
Perlu monitoring kons serum scr ketat
dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm
serum
ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak,
gambaran muka kasar dan hirsutism

Lamotrigin
Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt
fenitoin dg ES <
ES : pandangan kabur, bingung,
mengantuk
Reaksi kulit serius terutama pd anak
kecil
Fenobarbital
Kmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin
pd pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial,
ttp ES sedatif >
Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan
withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status
epileptikus.
ES : simptom serebral (sedasi, ataksia,
nistagmus), mengantuk (pd dws), dan
hiperkinesia pd anak2
Primidon dimetab mjd metabolit aktif
antikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital
Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat
Digunakan sbg : add-on drugs pd penderita
epilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obat
antiepilepsi lain
Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt
mengurangi daerah pandang (visual fields)
sampai 1/3 penderita
Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk
mengobati nyeri neuropatik (shooting &
stabbing) yg krg berespon thdp analgesik
konvensional
Ethosuximide
Hanya efektif pd pengobatan kejang
mioklonik (tanpa efek kehilangan
kesadaran)
Valproat
Keuntungan : risiko sedatif <, spektrum
aktivitas luas & ES mual, peningkatan
BB, perdarahan & rambut rontok relatif
kecil
Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik
menyebabkan toksisitas hepatik parah /
fatal
Benzodiazepin : Clonazepam
Antikonvulsan poten, efektif pd absences,
tonic-clonic seizures & myoclonic seizures
Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd
pada pemberian oral yg lama
Pemberian obat antiepilepsi
pada anak
Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan
epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia
dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi
Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :
Fenobarbital hiperaktif
Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif, retardasi
mental dan penurunan kemampuan membaca
Karbamazepin dan asam valproat gangguan kognitif
ringan
Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi motorik
Efek obat antiepilepsi pada anak
Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2
antiepilepsi (asam valproat,
carbamazepin, oxcarbazepin) dapat
menurunkan densitas tulang pada anak.
Perlu monitoring pemakaian jangka
panjang pada anak, di samping perlu
dipertimbangkan pemberian suplemen utk
tulang.
Penatalaksanaan epilepsi pada
lanjut usia
Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai,
polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat,
perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan
protein, metabolisme dan eliminasi obat)
Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali
sehari, tidak ada efek samping atau minimal,
tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan
protein rendah, farmakokinetik linier, tidak
berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan
ada ketersediaan dlm bentuk parenteral
Pertimb pemakaian pd wanita
Estrogen menghambat reseptor GABA,
mempotensiasi aktivitas glutaminergik
Progesteron efeknya berlawanan dg estrogen
dan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA &
mengurangi kec neuronal discharge
Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab
hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatan
metab hormon steroid & menginduksi produksi
hormon seks terikat globulin shg menyebabkan
penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat
(unbond) mengurangi efikasi hormon


Contoh aplikasi klinis
Obat2 antiepilepsi gol enzym inducer
misal topiramat menyebabkan kegagalan
oral kontrasepsi pd wanita shg perlu
dosis oral kontrasepsi yg tinggi ( 50 g)
Sedang valproat, BZ dan sebag besar
antiepilepsi baru yg non enzyme inducer
tidak punya efek tsb
Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan
kejang meningkat pd masa menstruasi
(catamenial seizures) dan saat ovulasi hal ini
berhub dg progesteron withdrawl & perub rasio
estrogen progesteron, pada kondisi ini lebih
baik dg obat antiepilepsi konvensional
Pada kehamilan
Akibat epilepsi pd kehamilan :
Kejang maternal 25 30% penderita
Komplikasi kehamilan
ES pd fetus meliputi penyakit dan obat
antiepilepsi
Kejang maternal akibat efek lgs pd
seizures threshold dan penurunan kons
obat antiepilepsi dlm serum terkait dg
peningkatan klirens obat, protein binding,
disposisi obat dll pd kehamilan

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan
malformasi kongenital
Barbiturat & fenitoin congenital heart
malformation, orofacial clefts & malformasi lain
Valproat & carbamazepin spina bifida (neural
tube defect) & hypospadias
ES pd kehamilan yg bukan akibat obat
antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor,
retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir
Rendah)


KIE pada wanita epilepsi yg hamil
Intake asam folat (~0,4 1 mg/hari) pd
prenatalmencegah efek teratogenik
Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis
serendah mgk mengurangi efek teratogenik
Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek
teratogenik <
Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg
dosis 10 mg oral setiap hari mencegah
koagulopati

KIE pada ibu menyusui
Meski distribusi obat antiepilepsi
dilaporkan rendah pada air susu, namun
perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi,
iritabilitas, poor feeding) terutama pada
pemakaian barbiturat & benzodiazepin
Bagaimana pada wanita
perimenopause
Berpengaruh pd keparahan epilepsi kmk
krn fluktuasi hormon seks (terutama yg
memiliki riwayat catamenial seizures)
Efek HRT juga belum jelas pd
pengontrolan kejang, namun perlu
monitoring timbulnya kejang pd pemberian
suplemen estrogen
Penghentian pengobatan
epilepsi
Tergantung jenis bangkitan / kejang dan
prognosis epilepsi
Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat
kekambuhan, misalnya :
Epilepsi absence atau petit mal tingkat
kekambuhan rendah
Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan :
klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial
sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya
kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis
Jika terapi farmakologi gagal,
bagaimana ?
Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama
utk epilepsi refrakter/kambuhan)
Yang paling aman & efektif : reseksi lobus
temporal bagian anterior, jenis yang lain :
reseksi korteks otak, hemisferektomi,
pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar
pada bayi
Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami
operasi terbebas dari bangkitan, walaupun
beberapa diantaranya harus tetap minum obat
selesai