FORMULIR

Tulis Nusantara 2014

(formulir dan surat pernyataan ini wajib diisi dengan benar dan disertakan bersama naskah)
ama Lengkap ! I Made Rumadi "utra
o #$" ! %&'&()&)(*+)(((*
,lamat domisili-surat.menyurat ! /alan /aya "angus o0 1 "eguyangan #aja 2enpasar
3ali
$elepon-4" ! (1%'*1*'*+'(
$empat-$anggal lahir ! 2enpasar5 &) Maret &++)
Usia ! 6( tahun
/enis #elamin ! Laki.Laki
7.mail ! rumadhyputra8yahoo09o0id
Fa9ebook ! Rumadi "utra
$witter ! 8rumadhy
/udul askah ! Mer9usuar :enerasi 3ali
#ategori askah yang dipilih ! "uisi
;UR,$ "7R<,$,,
$ulis usantara 6(&)

;aya yang bertanda tangan di bawah ini!
,M, L7:#," ! I Made Rumadi "utra
,L,M,$ ! /alan /aya "angus o0 1 "eguyangan
#aja 2enpasar 3ali
/U2UL ,;#,4 <,: 2I;7R$,#, 2,L,M LOM3, ! Mer9usuar :enerasi 3ali
#ategori askah ! "uisi
Menyatakan bahwa!
&0 askah yang disertakan dalam lomba menulis =$ulis usantara 6(&*> yang diselenggarakan oleh
#ementrian "ariwisata dan 7konomi #reatif Republik Indonesia (#emenparekraf)5 belum pernah
diterbitkan di media mana pun (9etak maupun online)0
60 askah ini merupakan hasil karya saya sendiri (original)5 bukan merupakan duplikasi maupun
saduran dari karya orang lain0
*0 ,pabila di kemudian hari terbukti bahwa naskah merupakan hasil duplikasi-saduran5 maka
persoalan hukum yang mun9ul sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai penulis0
)0 ,pabila naskah saya terpilih sebagai salah satu pemenang naskah terbaik5 saya bersedia jika
naskah tersebut diterbitkan oleh panitia penyelenggara0
2emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar.benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain0
2enpasar5 % /uli 6(&)
I Made Rumadi "utra