KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (USU)

FAKULTAS TEKNIK
IKATAN MAHASISWA SIPIL
Jalan Perpustakaan No.2, Kampus USU Medan 20155
Telp. (061) 8201826, fax (061)8213250
Laman www.usu.ac.id

Formulir Pendaftaran

Calon Pengurus IMS FT USU

Nama Lengkap

: ...panggilan : .........

Agama

: .

Prodi / Angkatan

: .

NIM

: .

No HP

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat, Tanggal lahir: .

Alamat Asal

: .

Keahlian Khusus

: .....

Motto Hidup

: .

Penyakit yang diderita

: .

Visi di IMS

: .

Misi di IMS

: .
.
.

Riwayat Pendidikan
SD

: ..Tamat Tahun :

SMP

: ..Tamat Tahun :

SMA/SMK

: ..Tamat Tahun :

Perguruan Tinggi

: ..Tamat Tahun :

Pengalaman Organisasi
No

Nama Organisasi

Jabatan

Periode

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (USU)
FAKULTAS TEKNIK
IKATAN MAHASISWA SIPIL
Jalan Perpustakaan No.2, Kampus USU Medan 20155
Telp. (061) 8201826, fax (061)8213250
Laman www.usu.ac.id

Isilah essay berikut ini

Apa yang Anda ketahui tentang Ikatan Mahasiswa Sipil ?

Bidang yang akan Anda pilih* :

o Bidang Kesekretariatan
o Bidang Kebendaharaan
o Bidang Pendidikan, Riset dan Teknologi
o Bidang Kemahasiswaan
o Bidang Bakat dan Minat
o Bidang Hubungan Masyarakat
o Bidang Sosial Masyarakat
Note :
(*) diisi ketika interview
- Registrasi dan pengembalian formulir serta berkas persyaratan pada hari Rabu, 24
September 2014 hingga pukul 16.00 di Basecamp IMS Gd.A Lt.2
- Berkas dimasukkan ke dalam map warna kuning
Medan,
September 2014
Tanda tangan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (USU)
FAKULTAS TEKNIK
IKATAN MAHASISWA SIPIL
Jalan Perpustakaan No.2, Kampus USU Medan 20155
Telp. (061) 8201826, fax (061)8213250
Laman www.usu.ac.id

SURAT PERNYATAAN
CALON PENGURUS IKATAN MAHASISWA SIPIL (IMS)
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERIODE KEPENGURUSAN 2014/2015
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

:.

NIM

:.

Tempat / Tanggal lahir

:........

Prodi / Angkatan

:....

Agama

:....

Alamat di Medan

:.
.........

Dengan ini saya menyatakan ( bersedia / tidak bersedia )** untuk menerima amanah
yang diberikan kepada saya sebagai pengurus IMS FT USU periode 2014/2015 hingga akhir
kepengurusan, dengan jabatan yang telah ditetapkan.
Medan,

Materai
3000
()
NIM.