STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 83 tahun
No. RM : 35-16-48
Alamat : Geudong
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
Status : Menikah, mempunyai 3 orang anak

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri uluhati
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSCM dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1minggu yang
lalu dan memberat dalam 2 hari SMRS, yang terasa perih apabila pasien telat makan.
Keluhan disertai mual namun tidak disertai muntah. Keluhan muntah darah
disangkal, Pasien juga mengeluh sejak 1bulan SMRS adanya keluhan buang air
besar warna hitam. Frekuensi BAB 1-2 hari sekali, konsistensi tinja dikatakan lunak
kental, tidak disertai darah berwarna merah segar. BAB warna hitam dikatakan
berlangsung hilang timbul namun tidak pernah berhenti sepenuhnya, BAK dbn.
Nafsu makan tetap baik, namun pasien merasa lemas. Keluhan pusing dan
pandangan berkunang-kunang disangkal. adanya iwayat konsumsi jamu-jamuan,
obat-obat golongan NSAID jangka panjang.

Riwayat Penyakit Dahulu
Reumatoid artritis


Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak keluhan yang sama seperti pasien

Riwayat pemakaian obat
Piroxicam, jamu-jamu dan obat bebas di depot dekat rumah

C. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 18 x/menit,
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 58 kg

Status Generalis
Kepala : Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut dan beruban.
Wajah : Nyeri tekan sinus (-).
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+),
diameter pupil 3mm/3mm.
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid (-/-), serumen (+/+).
Hidung : Sekret (-/-), deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-).
Mulut : Higiene buruk, karies dentis (+), mukosa hiperemis (-).
Leher :
KGB : Tidak teraba.
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.



Dada :
Paru : I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga (-), pectus
excavatum (-), pectus carinatum (-), spider nevi (-), sikatriks (-).
P : Krepitasi (-), massa (-), fremitus lapang paru kiri=kanan.
P : Sonor pada seluruh lapang paru.
A : Bunyi napas pokok vesikuler (+/+), bunyi napas tambahan (-).
Jantung : I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula kiri
P : Batas jantung atas ICS II linea parasternal sinistra, batas jantung
kanan ICS IV linea parastrernal dextra, dan batas kiri ICS IV 2
jari medial linea midklavicula sinistra.
A : M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1, P2>A2.
Abdomen : I : Abdomen datar, caput medusa (-), sikatriks (-), venektasi (-).
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri
tekan McBurney (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-/-),
nyeri ketok CVA (-/-).
P : Ascites (-).
A : Bising usus (+).
Ekstremitas : edema pretibia (-/-),
sianosis perifer (-/-).
D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (5 juli 2013)
Hemoglobin : 6,4 gr/dl
Eritrosit : 5,4 x 10
3
/mm
3

Leukosit : 6,7 x 10
3
/mm
3

Hematokri : 35,0%
Trombosit : 227 x 10
3
/mm
3

MCV : 65 fl
MCH : 21,3 pg
MCHC : 32,6%
RDW : 16,1%
Pemeriksaan EKG dan Ro Thorax dalam batas normal
E. Kesimpulan
Pasien datang ke RSCM dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1minggu yang
lalu dan memberat dalam 2 hari SMRS, yang terasa perih apabila pasien telat makan.
Keluhan disertai mual namun tidak disertai muntah. Keluhan muntah darah
disangkal, Pasien juga mengeluh sejak 1bulan SMRS adanya keluhan buang air
besar warna hitam. Frekuensi BAB 1-2 hari sekali, konsistensi tinja dikatakan lunak
kental, tidak disertai darah berwarna merah segar. BAB warna hitam dikatakan
berlangsung hilang timbul namun tidak pernah berhenti sepenuhnya, BAK dbn.
Nafsu makan tetap baik, namun pasien merasa lemas. Keluhan pusing dan
pandangan berkunang-kunang disangkal. adanya iwayat konsumsi jamu-jamuan,
obat-obat golongan NSAID jangka panjang.
Tanda-tanda vital, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmhg,
nadi 84 x/menit, suhu 36,8 c, pernapasan 18 x/menit, keadaan umum tampak sakit
sedang. Pemeriksaan lab menunjukkan anemia dengan Hb 6,4 gr/dl. Pemeriksaan
EKG dan Ro Thorax dalam batas normal.
F. Pemeriksaan yang direncanakan
Urin rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, endoskopi dan KGD.
G. Tatalaksana
Tirah baring
Oksigen 2-4 L/menit
IVFD RL 20 tetes/menit
Inj Cefotaxime/12 Jam
Inj Ranitidine/8 Jam
Inj Ondansetron/8 jam
Inj Kalnex k/p
Mucogard syr 3x1C
Rencana Transfusi PRC 4 bag
H. Prognosis
Dubia ad bonam