Status Kulit

LEMBAR ANAMNESA BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
Pekerjaan :
No. CM :

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesa dilakukan pada hari tanggal jam

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :


1. Lokasi :

2. Durasi :

3. Onset :

4. Kualitas :

5. Kuantitas :

6. Gejala Memperberat/
Memperingan :

7. Gejala Penyerta :





Status Kulit

Riwayat Penyakit Sekarang :














Riwayat Penyakit Dahulu :






C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. STATUS GENERALIS
TD :
Suhu :
Nadi :
RR :
Keadaan :


2. STATUS DERMATOLOGI
Distribusi : Regional Universal/ Generalisata
Lokasi :



Efloresensi :


Status Kulit











D. PEMERIKSAAN PENUNJANG







Status Kulit

E. DIAGNOSA SEMENTARA



F. RESUME









G. DIAGNOSA BANDING





H. PENATALAKSANAAN
a. Farmakologi








Status Kulit

b. Non Farmakologi









I. PROGNOSIS
a. Ad Vitam :
b. Ad Sanationam :
c. Ad Functionam :
d. Ad Kosmetikam :

J. EDUKASI










Dokter Pembimbing