IDENTITAS

Nama : Tn. S
Umur : 72 th
Alamat : Tambakan 05/02 Margorejo-Pati
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
No RM : 680 718
Dirawat di : Cempaka 2
MRS : 17-07-2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Sulit buang air kecil
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien datang dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 3 hari yang lalu.
Setiap kali BAK harus mengejan, air kencing keluar hanya sedikit-sedikit,
pancaran lemah dan terputus putus. Pasien berkata keinginannya untuk
kencing menjadi lebih sering, tetapi merasa belum puas, sensasi masih ada air
kencing yang tidak bisa dikeluarkan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini, pasien
mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat diabetes melitus, strok dan alergi obat
dan makanan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan keluarga kurang mampu.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda vital :
TD : 160/90 mmHg
N : 86 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup
RR : 24 x / mnt
Suhu : 36,6C
Gula darah sewaktu : 116 mg/dl
Status gizi kurang
Kepala : Normosefal
Mata : dbN
Telinga : dbN
Mulut : dbN
Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung
I : Pulsasi ictus cordis tak tampak
Pa : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
Pe : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra, Batas pinggang : ICS III linea
parasternal sinistra, Batas kiri bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra, Batas Kanan : ICS V linea
sternalis dextra.
Au : Bunyi jantung I II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
I : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot pernapasan (-)
Pa : Sonor kanan kiri
Pe : Stem fremitus sama kuat
Au : Vesikuler, ronki -/- , wheezing -/-
Status lokalis abdomen
I : Perut tampak mendatar
Au : Bising usus (+), 6x / menit
Pa : Nyeri tekan abdomen region supra pubik (+), nyeri lepas (-), defens muskular
(-)
Pe : Timpani di ke-4 kuadran abdomen, nyeri ketuk ginjal (-)
Rectal Toucher
I : Sikatriks (-), Fisura ani (-), skin tag (-), Prolaps rectum (-)
Tonus sfingter ani cukup, struktur dalam rectum normal, teraba prostat, konsistensi lunak,
permukaan licin, batas atas tidak dapat dicapai, sulcus medianus mendatar. Nyeri tekan (-). Feses (+),
darah (-).
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2

Pemeriksaan WHO prostate symptom score (PSS):

Pertanyaan Jawaban dan skor
Adakah Anda merasa buli-buli tidak kosong setelah b.a.k? 4
Berapa kali Anda hendak b.a.k lagi di dalam waktu 2 jam
setelah b.a.k?
4
Berapa kali terjadi bahwa arus kemih berhentu sewaktu b.a.k? 2
Berapa kali terjadi Anda tidak dapat menahan kemih? 2
Berapa kali terjadi arus lemah sekali sewaktu b.a.k?. 3
Berapa kali terjadi Anda mengalami kesulitan memulai b.a.k? 4
Berapa kali Anda bangun untuk b.a.k di waktu malam? 5
Andaikata b.a.k seperti Anda alami sekarang ini akan seumur
hidup tetap seperti ini, bagaimanakah perasaan Anda?
5
Total skor 29
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 12,5 g/dl
Ht : 40,4 vol%
Eritrosit : 4,66 10
6
/mm
Leukosit : 8,7 10
3
/mm
Trombosit : 256 10
3
/mm

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
Gula darah
sewaktu
116 Mg/dl 70-150
Ureum 21,5 Mg/dl 11,0-55,0
Creatinin 1,1 Mg/dl 0,6 1,36
Waktu Perdarahan 2'30 1-5
Waktu Pembekuan 4'0'' 2-6
Pemeriksaaan radiologi USG abdomen:
Hepar : Ukuran normal, tepi rata densitas gema homogen, nodul (-). Vena
porta, vena hepatica tak melebar, vena cafa inferior tak melebar.
Lien : Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak
melebar.
K.Empedu : Dinding tak menebal, batu (+) multipel kecil-kecil uk. 1,80cm, sludge
(-)
Pankreas : Ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces system
tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces system
tak melebar, batu (-)
Vesica Urinaria : Dinding tidak menebal, batu (-), massa (-)
Prostat : Membesar vol 52,59cm3
Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraarota

KESAN : Hipertrofi Prostat vol 52,59cm3
Kolelithiasis Multipel kecil-kecil uk. 1,80cm

DIAGNOSIS KERJA
Hiperplasia prostat Grade 2

PENATALAKSANAAN
Pemasangan kateter no. 18 untuk pengaliran urin
Prostatektomy
Cefotaksim 2x1 gr
Ketorolac 3x1
Diet nasi TKTP

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam