BY : Cang Cool gitu loh

Bismillah hirrahmanirrahim
Ass. Wr. Wb
Mr X 60 tahun rujukan Dompu, dibawa ke RSU mataram dengan
keluhan lemah, lelah, malaise yg telah dirasakan sejak lama.
Riwayat sebelumnya pasien pernah di lakukan HD untuk kali
pertama. Dx pasien penyakit ginjal kronis.

Kriteria gagal ginjal kronis berikut yang tepat :
a) kerusakan ginjal > 3 bulan tanpa adanya manifestasi klinis
b) laju filtrasi glomerulus kurang dari 50 ml/menit/1,732 m
2
selama
3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal
c) laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,732 m
2
selama
< 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal
d) laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,732 m
2
selama
3 bulan tanpa kerusakan ginjal
e) Kerusakan ginjal 3 bulan dan adanya manifestasi lain berupa
abnormalitas patologi serta kerusakan marker ginjal


Suatu proses patofisiologi penurunan jumlah nefron dan
fungsi ginjal secara progresif (ireversibel), ditandai adanya
sindrom uremia dan pada umumnya berakhir sebagai
penyakit ginjal tahap akhir (ESRD) yang pada suatu tahap
tertentu memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap
berupa dialisa dan transplantasi ginjal.

KDOQI 2002
Braunwald 2008
Dari laboratorium perhitungan BUN, kreatinin Mr X terjadi
peningkatan yang tinggi. Dari hasil GFR didapatkan penurunan
sampai pada akhirnya pasien telah di Dx CKD stage 3.

Apa kriteri CKD stage 3 :
a) Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang ( 30-59)
b) kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan (15-29)
c) kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang (60-89)
d) kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan (60-89)
e) kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan (<15)
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar GFR
yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-
Gault

KDOQI 2002
Braunwald 2008
Dari anamnesis lebih lanjut ternyata Mr X memiliki riwayat infeksi
saluran kemih, pernah menjalani pengobatan lama dan sering
terpapar obat-obatan, dan hasil lab terjadi gangguan konsentrasi
urin, abnormal urinalisis.

Dari keterangan diatas kemungkinan penyebab utama gagal ginjal
pada pasien adalah :

a. amyloidosis
b. nephrolithiasis
c. collagen vascular disease
d. Tubulointerstisial nephritis
e. glomerulosklerosis
Primer ginjal
Sekunder
Lainnya
Smith, 2008
McPhee 2009
Braunwald 2008
Dari kasus Mr X diatas, patogenesis timbulnya GGK adalah
adanya hiperfiltrasi diikuti peningkatan tekanan aliran darah
glomerulus dan respon aktivasi RAA yang ikut berperan sampai
pada akhirnya muncul respon maladaptif yang menyebabkan
penurunan fungsi nefron secara progresif.

Akitvasi jangka panjang RAA pada kasus diperantarai oleh :

a. TGF-B
b. hormon vasoaktif
c. sitokin
d. vasopresin (ADH)
e. disfungsi nefron


Braunwald, 2008
IPD FKUI 2007
2 mekanisme
Diawali mekanisme spesifik
Tergantung pada etiologi yang mendasari
( mis : imun kompleks GN)
Mekanisme progresif
hipertrofi struktur & Fungsional nefron
(dimediasi hormon vasoaktif, sitokin,
dan growth faktor)

Pengurangan masa ginjal (upaya kompensasi)

Respon maladaptif akibat
tekanan dan aliran meningkat
sklerosis
Disatu sisi, peningkatan
Aktivitas RAA intrarenal
Hiperfiltrasi diikuti peningkatan
tekanan kapiler + aliran darah glomerulus
Penurunan fx nefron progresif
Aktivasi jangka panjang RAA
Diperantarai TGF-B
Peningkatan BUN dan Cr
Respon adaptif singkat
Dari pemeriksaan BUN & kreatinin pasien Mr X didapatkan kreatinin
4,75. GFR pasien di bawah 30 %.

Dari hasil pemeriksaan tersebut, pasien masuk dalam kriteria
kerusakan sedang. Kriteria sedang di bawah ini yang benar adalah

a. fungsi nefron 20 %, amiptomatik, ukuran ginjal sedang
b. fungsi nefron 60 %, simptomatik dekompensata, ginjal besar
c. fungsi nefron <20%, dekompensata, ginjal kecil
d. Fungsi nefron 20 %, simptomatik kompensata, ginjal sedang
e. fungsi nefron 60%, asimptomatik, ginjal normal
Dari keadaan pasien nampak anemia, tekanan darah meningkat,
mual, muntah,pruritus.

Dari data di atas pasien Mr X sudah menampakkan gejala uremia,
dimana gejala uremia biasanya akan mulai muncul dan terlihat
pada GFR :

a. GFR sebesar 60%
b. GFR dibawah 30%.
c. GFR sebesar 15%
d. GFR dibawah 10%
e. GFR dibawah 5%
LFG sebesar 60% asimptomatik tapi sudah ada peningkatan BUN dan Cr
LFG sebesar 30% nokturi, badan lemah, mual, nafsu makan menurun, BB turun
LFG di bawah 30% uremia symptom
LFG di bawah 15 % komplikasi lebih serius,, butuh RRT


dr Ommy
McPhee 2009
IPD FKUI 2007
Mr X tersebut telah mengalami keluhan-keluhan yang dikenal
dengan sindrom uremia.

Sindrom uremia adalah suatu keadaan dimana terjadinya
akumulasi bahan-bahan berbahaya bagi tubuh seperti kreatinin,
urea, dan produk hasil akhir protein di dalam darah. Zat-zat tersebu
bersifat toksin di dalam tubuh manusia.

Yang termasuk zat-zat toksin uremia dibawah ini yang benar adalah
1. Urea
2. Homosistein
3. Hormon paratiroid
4. zat-zat organik
***Tambahan : MK juga sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

Gejala komplikasi hipertensi, anemia, osteodistrofi ginjal, payah jantung, asidosis metabolik,
gangguan elektrolit
McPhee, 2009
IPD FKUI 2007
McPhee, 2009
Hundreds of toxins that accumulate in renal failure
have been implicated in the uremic syndrome.
These include water-soluble, hydrophobic, protein-
bound, charged, and uncharged compounds.
Additional categories of nitrogenous excretory
products include guanido compounds, urates and
hippurates, products of nucleic acid metabolism,
polyamines, myoinositol, phenols, benzoates, and
indoles. Paratiorid hormon, homosistein, urea.
PEMERIKSAAN FISIK
-hipertensi
-anemia (normokromik
normositik)
-fector uremic
-edema
-Penurunan kesadaran
-tanda kardiovaskuler

HASIL LABORATORIUM
-BUN & kreatinin meningkat
-asidosis metabolik
-hiperfosfatemia
-hipokalsemia
-hiperkalemia
-asam urat meningkat
-kadar Hb menurun
-hiponatremia

UL :
-isosthenuria
-Proteinuria
-hematuria

SEDIMEN :
broad waxy cast

RADIOLOGIS :
USG ukuran ginjal mengecil, korteks
menipis, adanya hidronefrosis/batu, kista,
massa, kalsifikasi
FPA bisa tampak batu radio opak
PIV jarang

X-RAY
-ukuran ginjal kecil
-retardasi pertumbuhan

BIOPSI GINJAL
Indikasi ginjal masih mendekati
normal

KI ginja;l sudah mengecil, polikistik,
hipertensi tak terkendali, obesitas,
gagal napas, gangguan pembekuan
darah

McPhee, 2009
Smith, 2008
IPD FKUI 2007
Setelah didiagnosis pasti dari Mr X yang masuk dalam
kategori GGK stage 3, maka rencana penatalaksanaan
yang sesuai dilakukan berdasar clinical action plan NKF
KDOQI 2002 yang benar adalah :

a. terapi penyakit dasarnya, evaluasi perburukan
b. Evaluasi dan terapi komplikasi
c. persiapan untuk terapi penggantian ginjal
d. menghambat perburukan fungsi ginjal
e. terapi pengganti ginjal
McPhee, 2009
KDOQI 2002
1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya Dilakukan sebelum terjadinya
penurunan GFR sebelum perburukan fungsi ginjal terjadi

2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
Mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan GFR pada pasien gagal
ginjal kronis. Factor-faktor komorbid ini diantaranya gangguan
keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, ISK, obstruksi saluran
kemih, obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas
penyakit dasarnya

3. Menghambat perburukan fungsi ginjal
pembatasan asupan protein dan terapi farmakologis

4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
Pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia,
pengendalian hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan cairan dan
gangguan keseimbangan elektrolit.

5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
(anemia EPO, osteodistrofi atasi hiperfosfatemia + pemberian hormon
kalsitriol), pembatasan cairan dan elektrolit, RRT CCT < 15ml/menit)


Derajat Penjelasan GFR Komplikasi
1 Kerusakan ginjal dengan
GFR normal
90 -
2 Kerusakan ginjal dengan
penurunan GFR ringan
60-89 Tekanan darah mulai
meningkat
3 Penurunan GFR sedang 30-59 Hiperfosfatemia,
hipokalemia, anemia,
hiperparatiroid,
hipertensi,
hiperhomosistenemia
4 Penurunan GFR berat 15-29 Malnutrisi, asidosis
metabolic,
cenderung
hiperkalemia,
dislipidemia
5 Gagal ginjal <15 Gagal jantung,
uremia
IPD FKUI 2007
Jgn nanya ya