Oleh :

Riandes Roberta
09310019
Pembimbing :
dr. Erman Sp.A (K)

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
No. Rekam Medik
Masuk RS tanggal
Keluar RS tanggal
Lama perawatan
Dokter Yang Merawat

: An. E
: 2 Tahun 3 Bulan
: Perempuan
: Puskopkar
: 057638
: 05 September 2014
: 09 September 2014
: 5 Hari
: dr. Erman, Sp.A

AYAH
Nama
Umur
Suku
Agama
Pekerjaan
Pendidikan

: Tn. R
: 31 th
: Jawa
: Islam
: Karyawan Swasta
: SMA

IBU
Nama
Umur
Suku
Agama
Pekerjaan
Pendidikan

: Ny. R
: 28 th
: Jawa
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: SMA

Keluhan tambahan
- Mencret >5x/hari 5hari Cair sedikit ampas, Berbau busuk, Tanpa lendir
darah.
- Batuk pilek 10 hari disertai demam
- os rewel, bibir kering, kehausan, nafsu makan menurun, badan lemas
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os didiagnosa Epilepsi sejak
umur 8 bulan, dan dalam
pengobatan bulan ke 19.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN
KELAHIRAN
Ibu OS hamil cukup bulan, lahir
secara spontan ditolong oleh
bidan dan berat badan saat lahir
2.650 gram.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat Epilepsi dan Diare
dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT ALERGI OBAT

Ibu OS menyangkal
adanya alergi obat.

RIWAYAT PENGOBATAN
OS sering berobat
kedokter untuk penyakit
Epilepsinya
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
OS tidak nafsu makan dan
minum semenjak 3 hari ini.

RIWAYAT IMUNISASI
Ibu OS mengaku riwayat imunisasi Hepatitis B, BCG, Polio,
DPT, dan Campak semua dilakukan. Kesan : Imunisasi dasar
lengkap.

STATUS GENERALISATA
Kepala
Mata

Hidung

Telinga
Mulut

Leher

: Normochepali
: Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterus (-/-)
Cekung (-/-)
: Pernapasan cuping hidung (-/-)
Kemerahan (-/-)
Sekret (-)
: Sekret (-), Darah (-)
: Bibir pucat (-),
Bibir kering (+)
Sianosis (-)
Lidah kotor (-)
: Pembesaran KGB (-)

ABDOMEN
I
: Perut tampak cembung
A : Bising Usus (+) Meningkat
Pa : Nyeri tekan (-), Turgor (<2dtk), Pembesaran Hepar/Lien (-)
Pe : Timpani (+)

PARU
I
: Pergerakan dada simetris,
Retraksi dinding dada (-)
Pa : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama
Pe : Sonor pada semua lapang paru
A :Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

JANTUNG
I : Ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus Cordis tidak teraba
Pe : Redup
A : BjI BjII (+) normal,
Gallop (-), Mur-mur (-)

EKSTREMITAS
Superior/Inferior
Oedem (-/-), Akral Hangat
(+/+), CRT (<2dtk)

Lab Darah
Parameter yang

Nilai

Satuan

Urinalisa
Nilai Normal

di periksa

Prmtr di periksa

Hasil

Nilai Normal

Warna

KUNING

KUNING

Hemoglobin

11.4

Gr/dl

11-17

Kejernihan

JERNIH

JERNIH

Lekosit

6600

/ul

4000-10.000

Berat Jenis

1.015

1.000-1.030

Hematokrit

33

37-48

Ph

Eritrosit

4.4

Juta/ul

4.0-5.5

Lekosit

POSITIF 2

NEGATIF

Trombosit

232

Ribu/ul

150-450

Nitrit

NEGATIF

NEGATIF

Protein

POSITIF 1

NEGATIF

6.5

Basofil

0-1

Glukosa

NEGATIF

NEGATIF

Eosinofil

1-3

Keton

POSITIF 3

NEGATIF

Netrofil Segment

34

50-70

Urobiliogen

NEGATIF

NEGATIF

Limfosit

55

20-40

Bilirubin

POSITIF 1

NEGATIF

Monosit

10

Eritrosit

NEGATIF

NEGATIF

Sedimen

Imunoserologi
Parameter yang di

Hasil

Nilai Normal

periksa

Lekosit

2-5

0-5/LPB

Eritrosit

1-2

0-2/LPB

Epitel

0-1

2-10/LPB

Widal O

1/80

1/80

Bakteri

NEGATIF

NEGATIF

Widal H

1/80

1/80

Kristal

NEGATIF

NEGATIF

Feses
Parameter yang di periksa

Hasil

Nilai Normal

Warna

KUNING

Konsistensi

LEMBEK

Darah

NEGATIF

NEGATIF

Lendir

POSITIF

NEGATIF

Karbohidrat

NEGATIF

NEGATIF

Lemak

NEGATIF

NEGATIF

Serat

NEGATIF

NEGATIF

Lekosit

2-4

Eritrosit

1-2

Amuba

NEGATIF

NEGATIF

Telur Cacing

NEGATIF

NEGATIF

DIAGNOSA BANDING KASUS

1. Gastroenteritis Akut Dehidrasi
Ringan-sedang
2. Kolera
3. Disentri

DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis akut
Dehidrasi ringan-sedang

1. IVFD RL 60 cc/jam
Dilanjutkan 40 cc/jam
2. Injeksi Cefotaxime 2x500 mg(iv)
3. Injeksi Paracetamol 4x100 mg(iv)
4. Zincur 1x5 ml
5. Rhinofed 3x1 ml
6. Lacto-B sachet 3x1

Follow Up

Lama di Rawat
Keluhan

Mencret

Hari 1

Hari 2

3x

3x

36.6

36.5

Demam
Batuk-Pilek
Merasa Haus
Rewel

Hari 3

Hari 4

2x

1x
36.9

36.7

Hari 5
-

36.7

Nafsu Makan
Lemas
Terapi

IVFD RL 60 cc/jam
Dilanjutkan 40 cc/jam
Injeksi Cefotaxime 2x500 mg
(iv)
Injeksi Paracetamol 4x100
mg (iv)
Zincur 1x5 ml
Rhinofed 3x1 ml
Lacto-B sachet 3x1

IVFD RL 40 cc/jam
Injeksi Cefotaxime
2x500 mg (iv)
Injeksi Paracetamol
4x100 mg (iv) kp
Zincur 1x5 ml
Rhinofed 3x1 ml
Lacto-B sachet 3x1

IVFD RL 40 cc/jam
Injeksi Cefotaxime
2x500 mg (iv)
Injeksi Paracetamol
4x100 mg (iv) kp
Zincur 1x5 ml
Rhinofed 3x1 ml
Lacto-B sachet 3x1

IVFD RL 40 cc/jam
Injeksi Cefotaxime
2x500 mg (iv)
Zincur 1x5 ml
Lacto-B sachet 3x1
Rhinofed 3x1 ml
ganti Alco plus3x3
ml

IVFD RL 40 cc/jam
Injeksi Cefotaxime
2x500 mg (iv)
Zincur 1x5 ml
Lacto-B sachet 3x1
Alco plus3x3 ml

TERAPI PULANG :
LACTO-B SACHET 3X1
ZINK 1X3 ML

DIAGNOSIS AKHIR
GASTROENTERITIS DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

PROGNOSIS
Quo ad vitam (hidup)
Quo ad functionam (fungsi)
Quo ad sanationam (sembuh)

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Pasien umur 2 tahun 3 bulan datang dari Poli Anak RSUD Embung
Fatimah diantar kedua orang tuanya dengan keluhan mencret lebih dari 5x
setiap hari dimulai dari 5 hari lalu, mencret cair sedikit ampas, dengan bau
busuk, lendir darah disangkal. Keluhan tambahan dari pasien : demam 5 hari
sebelum diare, disertai Batuk Pilek, Os menjadi rewel, bibir kering, pasien
merasa Lemas dan tidak nafsu makan, pasien juga mengeluhkan merasa
kehausan.
Pasien dirawat 5 hari di rumah sakit, dengan terapi IVFD RL 40
cc/jam, Injeksi Cefotaxime 2x500 mg (iv), Injeksi Paracetamol 4x100 mg (iv)
K/P, Zincur 1x5 ml, Lacto-B sachet 3x1, Alco Plus 3x3 ml. keadaan pasien
membaik dan gejala yang dialami sudah berkurang.
Pasien direncanakan rawat jalan dan control ke Poli Anak RSUD
Embung Fatimah pada tanggal 17 September 2014, dan pemberian obat pulang.
Lacto-B saches 3x1
Zink 1x3 ml

DISKUSI

1. Apakah penegakan diagnosa pada pasien ini

sudah benar?
2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah
benar?
3. Apakah Prognosis pada pengobatan pasien ini
berjalan dengan baik?
4. 4. Komplikasi apa yang mungkin terjadi pada
pasien ini?
5. Edukasi terhadap orang tua?

Apakah penegakan diagnosa pada pasien ini

sudah benar?
ANAMNESA
Mencret sejak 5 hari
lalu
Frekuensi mencret lebih
dari 5x sehari
Mencret cair dan
sedikit ampas
Berbau busuk,
Lendir dan darah ()
Nafsu makan menurun
Kehausan
Badan terasa lemas.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Fisik
Anak gelisah
Bibir kering
Pada auskultasi abdomen
BU (+) meningkat.
Turgor Test < 2dtk

Hematologi : DBN
Feses : Lendir (+)
Urinalisa :
- lekosit +2
- Protein +1
- Keton +3
- Bilirubin +1

Tabel Derajat Dehidrasi

Penilaian

Tanpa Dehidrasi

Dehidrasi

Ringan-

Dehidrasi Berat

Sedang
Keadaan Umum

Baik,sadar

Gelisah/rewel

Lesu/tidak sadar

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung

Air Mata

Ada

Tidak Ada

Kering

Mulut dan Lidah

Basah

Kering

Sangat Kering

Rasa Haus

Minum Biasa

Hasus

Malas/tidak bisa
minum

Turgor Kulit

Kembali cepat

Kembali Lambat

Kembali sangat
lambat

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini

sudah benar?

Terapi yang diberikan

1. IVFD RL 60 cc/jam
Dilanjutkan 40 cc/jam
2. Injeksi Cefotaxime 2x500 mg (iv)
3. Injeksi Paracetamol 4x100 mg (iv)
4. Zincur 1x5 ml
5. Rhinofed 3x1 ml
6. Lacto-B sachet 3x1

Panduan Rencana Terapi B

1. Berikan 70 ml/kg BB cairan
Ringer Laktat atau Ringer asetat
2. Beri oralit periode 3 jam 75ml/kg
berat badan.
3. Berikan tablet Zinc selama 10 hari.

Apakah prognosis selama pengobatan di ruangan

anak pada pasien ini berjalan dengan baik?

1. Prognosis umumnya baik, di tegaskan dari keadaan

umum pasien baik.
2. Menunjukan respon terhadap terapi pengobatan yang
diberikan
3. Tidak ditemukan adanya penyulit
4. Tidak terjadi syok
5. Prognosis Qou ad vitam pada pasien ini adalah : ad
bonam (baik)