LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

DEPRESI SEDANG
DENGAN GEJALA SOMATIS
SUPERVISIOR :
dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :
PUSPITA INDAH PRATIWI
NPM. 09310077
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
TTL / Umur
Status Martial
Pendidikan Terakhir
Agama
Pekerjaan
Penghasilan

:
:
:
:
:
:
:
:

Alamat
Tanggal
Kebenaran Anamnesa
Penanggung

:
:
:
:

Tn. I
Laki Laki
Ciamis, 5 Januari 1994 / 20 Th
Belum Menikah
SMA
Islam
Mahasiswa
Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja)
Yang Menanggung (Keluarga) = Rp. 3.000.000;
Ds. Kaler Gn. Cupu Sindangkasih Ciamis
20 Januari 2014
Dapat Dipercaya
Ibu Kandung

ANAMNESA

Keluhan Utama
Jantung berdebar, cemas dan gelisah

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis dan alloanamnesa :

Keluarga os mengatakan bahwa os sering mengeluh jantung

berdebar sejak 2 bulan yang lalu. Menurut keluarga, os saat
melakukan aktivitas maupun istirahat tetap merasakan jantung
berdebar. Menurut keluarganya os seperti ini sejak orangtua os
meninggal, sebelumnya tidak ada kelainan pada os. Keluhan yang
dirasakan disertai cemas dan gelisah juga terjadi pada saat
menjelang tidur sehingga menyebabkan os tidak bisa tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Gangguan Psikiatri
-Tidak ada
- Penyakit Medik
-Tidak ada

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama
dengan os.

Riwayat Hidup Pasien

- Masa dalam kandungan dan Persalinaan
- Masa bayi
- Masa pra sekolah
- Masa Remaja
-Masa Dewasa
- Riwayat Perkawinan
- Riwayat Pelanggaran Hukum
- Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika

: Normal, pervaginam
: Tidak ada masalah
: Tidak ada masalah
: Tidak ada masalah
: Tidak ada masalah
: Belum menikah
: Tidak ada masalah
: Tidak ada kontak

Genogram

Ibu

Kakak 1

Kakak 2

Ayah

Kakak 3

Pasien

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
16x/m), (S = 36 oC)
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Status Neurologis

: Baik
: Composmentis
: (T = 120/70 mmHg), (N = 80x/m), (R =
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: DBN
: - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan
- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan

STATUS PSIKIATRIKUS
Penilaian Umum
[Roman Muka : normal , [Kontak/Rapport : (+/+)]

Gangguan Kognitif/Kognisi
Gangguan Persepsi
[Ilusi : (-)], [Halusinasi : (-) ]
Gangguan Perhatian [Distractibility : (-)], [hipovigility : (-) ], [hipervigility : (-) ]
Gangguan Ingatan
[Amnesia : (-)], [Paramnesia : (-)]
Gangguan Kesadaran (-)
Gangguan Orientasi [Waktu : (-)], [Tempat : (-)], [Personal : (-)]
Gangguan Pikiran
[Bentuk : Realistik], [Jalan: normal ],
[Isi : normal]
Gangguan Konasi
: Hipoaktivitas (-)
Kompulsi

 Penilaian
Norma Sosial
: Baik
Waham
: Tidak ada
Insight Of Ilness
: Baik
Tingkah Laku & Bicara: Aktivitas normal, bicara
koherensi
Decorum
:
- Sopan Santun
= Baik
- Kerapihan
= Baik
Baik
- Kebersihan
= Baik

 Usulan Lab

Darah Rutin
Hb
Hitung Jenis Leukosit
Trombosit

EKG
Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

Psikodinamika
Pasien dibawa ibunya dengan keluhan jantung
berdebar, cemas dan gelisah
Sulit tidur kadang bergadang
Pasien merasakan keluhan sudah 2 bulan,
keluhan dirasakan setelah ditinggal ayahanda
meninggal 3 bulan yang lalu.
Keluhan jantung berdebar menyebabkan pasien
merasa takut, cemas atau khawatir akan
kesehatannya. Takut terjadi apa-apa dengan
tubuhnya.

Diagnosis Multiaksial
Aksis I
DD

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F32.1 Gangguan depresi sedang dengan

gejala somatik
F41.2 Gangguan campuran anxietas dan
depresi
F45.1 Gangguan somatoform tak terinci
: Z 03.2 (tidak ada diagnosis aksis II)
: Tidak ada
: Masalah dengan primary support group
: GAF Scale 90-81
(gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa

 PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi :

Alprazolam 0,5 mg 1x1

Sertraline 50 mg 1x1
Risperidone 2 mg 2x1
THF 2x1

KONSUL
Usulan Konsul : Tidak ada

PROGNOSA
Que Ad Vitam
Que Ad Fungtional
Que Ad Sanationam

: bonam
: bonam
: bonam